藥師的批判性思維

與用藥平安提要醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任；處方的作用與法律意義；藥師的批判性思維是平安用藥的思想保障；建立全方位用藥平安保障網(wǎng)；藥師個人作用是平安保障網(wǎng)的核心因素；小結(jié)；三個令人警醒的“相當(dāng)多〞！相當(dāng)多的藥師根本不考慮處方和醫(yī)囑的合理性和合法性；相當(dāng)多的藥師認(rèn)為只要不發(fā)錯藥就是保證用藥平安；相當(dāng)多的藥師認(rèn)為如果沒發(fā)錯藥而出現(xiàn)藥療事故醫(yī)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任；這就是目前審方和調(diào)劑工作的現(xiàn)狀！復(fù)習(xí)處方管理方法第35條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；〔診斷正確與否直接關(guān)系到藥師審核處方〕劑量、用法的正確性；〔給藥次數(shù)過多：如長效、緩釋、半衰期長、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物常使用的頻率為tid,易引起藥物蓄積,輕那么浪費,重那么引起中毒。給藥次數(shù)過少：如局部時間依賴型的抗生素，給藥頻率為qd而達不到治療目的〕。復(fù)習(xí)處方管理方法選用劑型與給藥途徑的合理性〔康婦消炎栓是肛塞用的栓劑，不適用于陰塞〕是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(多科看病，使用含有相同成份的藥品，使用作用機制相同藥品?！呈欠裼袧撛谂R床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。復(fù)習(xí)處方管理方法第36條藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。

一個權(quán)利就是一份責(zé)任例1：一患者尿路感染，醫(yī)師指示：左旋氧氟沙星0.1×35片，5片，qd〔濃度依賴〕結(jié)果其研究生抄成左旋氧氟沙星0.5×35片，5片，qd；藥師照方將藥發(fā)出；患者服用后造成腹痛等嚴(yán)重不良反響；藥師審方的問題在哪里？醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任例2：一位農(nóng)民患者，因患結(jié)膜炎，眼科大夫開了黃氧化汞眼藥膏點眼，同時這位患者又患支氣管炎，內(nèi)科大夫開碘化鉀合劑內(nèi)服，結(jié)果淚液中的碘離子與黃氧化汞結(jié)合成具有強烈刺激性和腐蝕性的碘化汞，致使這位患者雙目失明。藥師審方的問題在哪里？〔2張?zhí)幏酵瑫r交給藥房〕醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任例3：專家會診，北京的教授開具處方，****10mg，IVQD。而該藥常規(guī)用法應(yīng)是1mg，IVQD，疑問？問本院副主任醫(yī)生，答復(fù)模糊。藥師將藥發(fā)出，結(jié)果患者用藥數(shù)天后死亡。責(zé)任判定：醫(yī)師？藥師？醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任例4：患者賈××，73y，患高血壓、心梗、肺部感染入院。病情遷延反復(fù)，醫(yī)師先后開據(jù)1,6-二磷酸果糖注射液，頭孢哌酮、磷酸克林霉素注射液、左旋氧氟沙星等20余種藥物，最終患者死亡。醫(yī)療鑒定結(jié)果：腎功能衰竭、肺部感染、高磷酸鹽血癥〔血磷11mmol，應(yīng)＜1〕?；颊邔︶t(yī)院工作不滿，將醫(yī)院告上法庭。其中一項告：藥房藥師未盡到審查醫(yī)囑的責(zé)任，至使用多種危害患者健康、導(dǎo)致病情惡化的藥物。醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任例5.一12歲免疫系統(tǒng)疾病患兒，醫(yī)生處方開了美洛昔康和沙利度胺兩種藥。藥品說明書載明15歲以下兒童禁用，藥師應(yīng)如何處理？藥師的最后防線在哪里？醫(yī)療效勞中藥師的責(zé)任例6.男，60歲左右，血尿酸高，骨科高年資主任醫(yī)師接診，痛風(fēng)病。處方：別嘌醇200mg〔2片〕3/日；藥師照方發(fā)藥?；颊咭淮畏?片后5min，即感頭暈，惡心，胸悶，大汗淋漓，急送院急診，及時治療，轉(zhuǎn)危為安。是藥物導(dǎo)致的過敏反響。什么是處方？?處方管理方法?對醫(yī)療機構(gòu)處方的定義處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔以下簡稱醫(yī)師〕在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員〔以下簡稱藥師〕審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方的作用和意義

處方是醫(yī)師、藥師與患者之間信息溝通的媒介；處方的法律意義；〔有藥師簽字〕處方的經(jīng)濟意義；什么是審方？審方是藥師綜合運用頭腦中的相關(guān)知識對醫(yī)師處方、醫(yī)囑的有效性和合理性進行審核、判斷和干預(yù)的過程。相關(guān)的知識藥學(xué)：藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物學(xué)、藥政法規(guī)……常識和經(jīng)驗什么是審方？法律層面對醫(yī)師處方的有效性進行審核；技術(shù)層面對醫(yī)師處方用藥的平安性進行審核；對醫(yī)師處方用藥的有效性進行審核；適當(dāng)干預(yù)藥師應(yīng)重點關(guān)注患者用藥的平安性防止用藥錯誤〔失誤〕保護患者合理用藥技術(shù)知識診斷與所用藥品適應(yīng)證相符性藥品名稱、劑型、劑量規(guī)格、給藥途徑與用量正確性是否有重復(fù)給藥藥品相互作用或配伍禁忌開具特殊管理的藥品是否符合規(guī)定有過敏性藥品是否做過皮試確認(rèn)為陰性審方的意義對審方內(nèi)容也應(yīng)關(guān)注重點校對調(diào)配、藥袋書寫是否正確特別強調(diào)用藥交待和指導(dǎo)平安用藥我國考核指標(biāo)取藥等候時間國外考核指標(biāo)重點是藥師對患者用藥交待時間某些藥品的ADR問題用藥本卷須知防止兒童誤服某些藥品對保存的特殊要求咨詢效勞發(fā)藥時要特別重視用藥指導(dǎo)藥師審方的現(xiàn)狀重醫(yī)輕藥的現(xiàn)狀醫(yī)院姓“醫(yī)〞不姓“藥〞；醫(yī)師隊伍和藥師隊伍的不對等；藥師的習(xí)慣性思維傳統(tǒng)調(diào)劑效勞模式的影響；“醫(yī)師權(quán)威地位〞的影響；思維的惰性，被動的接受和執(zhí)行；為什么要提倡批判性思維？藥師的批判性思維是藥師的職業(yè)特點決定的；藥師的批判性思維是用藥平安的思想保障；人類思維的形式概念、判斷、推理、證明是不同的思維形式；抽象思維、形象思維、靈感思維是三種普遍的思維形式；具體人的思維，不可能限于哪一種。解決一個問題，做一項工作或某個思維過程，至少是兩種思維并用；

人類思維的形式抽象思維抽象思維是運用概念、判斷、推理等來反映現(xiàn)實的思維過程，亦稱邏輯思維；形象思維形象思維是借助于具體形象來展開的思維過程，亦稱直感思維。由于藝術(shù)家、文學(xué)家在進行創(chuàng)造活動時較多地運用，所以也有人稱之為藝術(shù)思維；靈感思維靈感思維是在不知不覺之中突然迅速發(fā)生的特殊思維形式，亦稱頓悟思維或直覺思維；什么是批判性思維？“十萬個為什么？〞答復(fù)為什么要運用分析和推理；接受或拒絕某種信念要依據(jù)好的理由；選擇方案或者作出決定要進行審驗和評估；?批判性思維教程?什么是批判性思維？理性的聲音—批判性思維批判性思維就是提出恰當(dāng)?shù)膯栴}并作出合理論證的能力；“批判性〞雖然包括發(fā)現(xiàn)錯誤、查找弱點等否認(rèn)性含義，但同樣也有關(guān)注優(yōu)點和長處等肯定性含義；?批判性思維教程?什么是批判性思維？我們要以科學(xué)的態(tài)度對待一切事物，對任何事情都要敢問個為什么，深入地剖析、求證，反復(fù)琢磨，直到弄明白為止。這樣的“疑心一切〞并不是否認(rèn)一切，恰恰相反，我們只是通過“疑心〞這一手段去“建構(gòu)〞和夯實自己的理性大廈。這樣的“疑心〞，并不必然導(dǎo)致否認(rèn)，往往經(jīng)過否認(rèn)之否認(rèn)，我們會對原有的結(jié)論有新的認(rèn)識和新的提高。兩個問題我們是否缺乏批判性思維？我們?yōu)槭裁慈狈ε行运季S？傳統(tǒng)文化的影響；教育的影響；對傳統(tǒng)思維方式的反思從封建專制文化脫胎而來的傳統(tǒng)文化缺乏邏輯與批判性思維的品質(zhì)；在人們的思維素質(zhì)中，邏輯觀念淡薄，缺乏批判性思維意識；教育總體上強調(diào)聽話教育；好的思考者應(yīng)具備的品格特征試圖更好地了解世界的好奇心；能提出創(chuàng)造性問題；習(xí)慣問“為什么〞，努力探尋維護一種見解的理由；盡量使用有可靠信息來源提供的信息資料；思考問題圍繞整體狀況，顧及周圍環(huán)境；思考問題集中，不脫離主題；思路開闊，認(rèn)真考慮他人的意見；在理由和證據(jù)不充分的情況下，不輕易下判斷；……良好思維品質(zhì)應(yīng)具備的特點清晰性：思維要有層次和條理，要準(zhǔn)確；相關(guān)性：緊緊圍繞主題，排除情感干擾；一致性：證據(jù)和結(jié)論須具有一致性，防止自相矛盾；正當(dāng)性：有堅實可信的理由保證的信念才是可靠的；預(yù)見性：拒絕盲目行動；過失為什么會發(fā)生？？？個人因素：技術(shù)、責(zé)任〔疏忽〕、醫(yī)德系統(tǒng)因素：醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不平安的隱患。醫(yī)務(wù)人員是所有行業(yè)中受教育程度最高、事業(yè)心最強的高級專業(yè)人員，問題主要不是出在醫(yī)務(wù)人員本身。一方面醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜而又特殊，一方面系統(tǒng)本身確實需要加強平安。我們怎么辦？？？為什么醫(yī)療系統(tǒng)存在如此大量而又嚴(yán)重的醫(yī)療平安問題？不平安的用藥問題能夠防止嗎？有哪些有效的方法？醫(yī)療平安直接關(guān)系到患者的健康和生命，對于一個患者或其親屬來講，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，任何撫慰都沒有作用。建立全方位用藥平安保障網(wǎng)文化：重視醫(yī)療平安文化的建設(shè)；管理：建立可靠的制度、標(biāo)準(zhǔn)、sop；技術(shù)：充分發(fā)揮信息技術(shù)在防范醫(yī)療差錯中的重要作用；措施：把有效的措施“嵌入〞工作環(huán)節(jié)中；個人：藥師素質(zhì)；重視醫(yī)療平安文化的建設(shè)對過失一味的懲罰性的方法，將阻礙過失的預(yù)防；因為害怕被懲罰，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的過失，患者平安的問題變得秘不可宣，形成了一個“你好我好大家好〞，對不良事件和過失隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會導(dǎo)致同樣或是近似的錯誤反復(fù)發(fā)生。重視醫(yī)療平安文化的建設(shè)患者至上；分享過失；鼓勵對過失和缺陷進行主動自愿的報告；在平安沒有把握的情況下，不輕易說“是〞；把預(yù)防用藥過失定為藥師最重要的工作目標(biāo)之一；信息技術(shù)在防范醫(yī)療過失

中可發(fā)揮重要作用美國醫(yī)療保健質(zhì)量委員會在如何設(shè)計21世紀(jì)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的報告中指出：未來美國的醫(yī)療質(zhì)量要想取得實質(zhì)性的進步，信息技術(shù)必須扮演核心的角色，發(fā)揮關(guān)鍵性作用。在醫(yī)療平安領(lǐng)域，有越來越多的證據(jù)證明自動監(jiān)測系統(tǒng)可以減少醫(yī)生在開處方和確定給藥劑量方面的錯誤，同時有相當(dāng)多的證據(jù)證明自動提示系統(tǒng)有助于改善臨床操作指南的執(zhí)行情況。職業(yè)分工與信息技術(shù)許多醫(yī)療過失都?xì)w因于一個簡單的事實，就是那些提供有效而平安的醫(yī)療效勞所需要的知識已經(jīng)超出了人腦所能儲存知識的容量。使用限制的強制功能；〔防火墻〕提供標(biāo)準(zhǔn)化工作程序；防止對記憶的依賴；把有效的措施“嵌入〞關(guān)鍵

工作環(huán)節(jié)中醫(yī)師處方雙簽字措施；口服裸劑識別系統(tǒng)；〔比方照片樣本〕高關(guān)注藥品藥師提示系統(tǒng)；藥師與醫(yī)生聯(lián)系單；調(diào)配檢查與確認(rèn)系統(tǒng)；小結(jié)減少用藥錯誤、保障用藥平安是藥師工作的重要目標(biāo)；藥師的批判性