病 例 報 告Basic

informationF，43歲。職業(yè)：農(nóng)民。既往史：無特殊病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史隨社會。家屬訴平素易感冒。否認疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。否認放射性物質(zhì)及毒物接觸史。Medical

History入院時間：2014-03-17。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱10余天

。2014年3月初無明顯誘因出現(xiàn)高熱，體溫最高40.1℃，伴咳嗽、咳痰，并少量淡黃色痰液

。社區(qū)診所抗感染治療1周（具體不詳），無好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)入河北省滄州市某醫(yī)院，化驗示血白細胞升高，行胸部CT示左下肺大片實變影

，縱隔淋巴結(jié)腫大。Medical

History依據(jù)CT表現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)院考慮左肺占位引起阻塞性肺炎可能。繼續(xù)給予2代頭孢抗感染治療1周無效。同時行肺穿刺活檢及肺組織細菌培養(yǎng)

。2014-03-06

肺CTMedical

History2014年3月17日轉(zhuǎn)入我院胸外科住院治療。入院后給予頭孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染治療。仍反復(fù)高熱，咳嗽，咳大量鐵銹色膿痰，并伴有呼吸困難，血氣示Ⅰ型呼吸衰竭，給予激素、舒張支氣管及化痰藥物無明顯好轉(zhuǎn)

。Medical

History2014年3月21日轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護病房治療。查體：左肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及哮鳴音及痰鳴音，左下肺、中肺聞及濕羅音及管狀呼吸音ABG：血液酸堿度7.468、氧分壓56.8mmHg、有效氧飽和度89.2%

。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.18×10^9/L、中性粒細胞百分比95.0%。復(fù)查胸部CT示左肺實變較前明顯進展，右肺有新發(fā)病灶，縱隔淋巴結(jié)腫大。2014-03-21

肺CTMedical

HistoryPPD陰性、結(jié)核抗體陰性。腫瘤標志物

CA125

115.5U/L。C反應(yīng)蛋白120.1mg/L，降鈣素原1.14ng/mL。G、GM試驗陰性。痰涂片（3月18）：革蘭陽性桿菌。1、肺炎？病原菌？2、肺惡性腫瘤？DiagnosisTherapy轉(zhuǎn)入后給予美平+穩(wěn)可信。3月23日，呼吸加重，氣管插管+呼吸機輔助通氣。3月23日外院病理回報：化膿性炎。3月24日組織細菌培養(yǎng)：星型奴卡菌。3月24日加用復(fù)方新諾明

2片

Q6h。3月25日停用美平+穩(wěn)可信，調(diào)整為復(fù)方新諾明+泰能+斯沃。但體溫仍高，氣管插管內(nèi)可吸出鐵銹色膿痰。Therapyand

outcome4月4日在復(fù)方新諾明+泰能+斯沃基礎(chǔ)上加用阿米卡星。體溫逐漸好轉(zhuǎn)，氣道分泌物減少，呼吸機參數(shù)下調(diào)。4月7日撤離呼吸機、拔除氣管插管。4月7日復(fù)查肺CT，病灶較3月21日明顯吸收。4月12日停用阿米卡星。4月21復(fù)查肺CT，病灶進一步吸收，停用斯沃。4月28日復(fù)查肺CT，病灶進一步吸收，停用泰能。4月30日病情好轉(zhuǎn)出院，囑維持繼續(xù)服用復(fù)方新諾明總療程3個月。2014-04-07

肺CT2014-04-21

肺CT2014-04-28

肺CT2014-06-26

肺CTDiscussion奴卡菌是自然界普遍存在的微生物，為需氧性、革蘭陽性菌,

常具抗酸性，屬原核細菌界、厚壁細菌門、真細菌綱、放線菌科。Nocard1890年自牛支氣管肺炎病例中分離，1891年Eppinger自人肺炎病例中第一次分離出該病菌，故為人畜共患菌，廣泛存在于土壤、水、昆蟲、植物體、動物腐敗尸體中，空氣塵埃中亦可飛散。Discussion人主要傳染途徑為吸入菌絲片段，亦有經(jīng)破損皮膚或消化道進入人體引起感染。目前已知的奴卡菌共約30多種，星型奴卡菌,

巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌較為常見。其中主要致病菌為星型奴卡菌。星型奴卡菌好發(fā)于具有免疫功能低下基礎(chǔ)患者，故有學(xué)者認為星形奴卡菌是一種條件致病菌。星形奴卡菌病也可發(fā)生在健康人，為原發(fā)性感染，本病例患者亦為無基礎(chǔ)病、免疫正常者?；颊甙l(fā)病可能與患者長期務(wù)農(nóng)，接觸泥土，吸入致病菌有關(guān)。Discussion病理改變：化膿性肉芽腫伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)菌絲。臨床表現(xiàn)：無特異性。主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急，部分可以通過血液播散，常引起轉(zhuǎn)移性病灶，轉(zhuǎn)移到腦部引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，轉(zhuǎn)移到皮下引起單發(fā)或多發(fā)膿腫等。Discussion常見影像表現(xiàn)為:局限或彌漫肺部浸潤影:

磨玻璃影、斑片影,

大部分實變?yōu)橹?。單個或多個結(jié)節(jié)、團塊影:

結(jié)節(jié)大小不等,

早期可見粟粒樣結(jié)節(jié),大部分為較大結(jié)節(jié)影,

甚至團塊影?？斩?因病變是化膿性感染,

病灶壞死排出,

空

洞較常見。病灶分布以肺野外帶為主,

中下肺野較明顯。胸腔積液:

胸膜常受累，少數(shù)可伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。Discussion診斷與鑒別診斷:奴卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變均無特征性，容易被誤診為普通細菌性肺炎和肺膿腫、侵襲性肺真菌病、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染等。對于肺部的亞急性或慢性感染經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無效時應(yīng)考慮本病。奴卡菌感染診斷的金標準為從痰液、肺泡灌洗液、膿液、胸水等樣本中培養(yǎng)分離奴卡菌。Discussion奴卡菌培養(yǎng):奴卡菌培養(yǎng)分離率低---它在培養(yǎng)基上生長緩慢，在室溫或普通培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h才能看見針尖大小的菌落，很容易被遺漏。常規(guī)涂片時，若鏡下見到G+桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時需懷疑。有些菌種呈弱酸性，易誤為結(jié)核菌，用弱抗酸染色法可與分枝桿菌區(qū)別開。Discussion肺奴卡菌病治療:使用最多的方案：聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶（

TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。其他藥物

米諾環(huán)素、碳青霉烯類、利奈唑胺、喹諾酮類、阿米卡星等。