細菌學(xué)檢驗報告解讀及有關(guān)臨床問題探討弄清概念1-正常菌群正常菌群：在人的體表及與外界相通的口腔、鼻咽部、腸道、泌尿生殖道等腔道中寄居著多種微生物，在正常情況下對宿主無害而有益，稱為正常微生物群，其中以細菌為主，統(tǒng)稱正常菌群。菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。弄清概念2-病原菌病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細菌、真菌、病毒等。包括致病菌和條件致病菌。致病菌指少數(shù)能入侵宿主體內(nèi)組織并繁殖，引起感染的微生物。臨床上常將病原菌和致病菌混用。條件致病菌：原屬正常菌群中的微生物，在某些條件改變的特殊情況下可以致病。這種特定的條件有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。條件致病菌的幾種身份病原菌：會于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細菌報告提示的敏感抗生素治療，療效明顯。定植菌：在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機械沖擊而完全離開原來寄居部位，會于體內(nèi)繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報告的細菌為定植菌：①用細菌報告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標本過程中，污染了非感染部位的細菌。按其治療無效，多次送檢可排除。弄清概念3—藥敏試驗概念:測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法判斷標準:目前我國藥敏試驗判斷標準參照CLSI標準文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。CLSI簡介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，臨床實驗室標準研究所）：是一個國際性的、學(xué)科間的、非營利性的、制定標準的教育組織，它促使人們對標準和指南達成共識并促進其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。CLSI根據(jù)細菌學(xué)、藥動學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（）I）、耐藥（）R）弄清概念4-敏感、中介、耐藥敏感(S):“敏感”類表示當對感染部位使用推薦劑量時，該菌株通常被抗微生物藥物濃度可達到的水平所抑制。中介(I):“中介”類包括這些菌株，其抗微生物藥物MIC接近于血液和組織中通?？蛇_到的水平，而抗微生物藥治療的反應(yīng)率可能低于敏感株。此分類還包括一個緩沖區(qū)，它可以避免微小的、未能控制的技術(shù)因素造成重大的結(jié)果解釋錯誤，特別是對那些藥物毒性范圍窄的藥物。耐藥(R):耐藥類是指按常規(guī)劑量表，在抗微生物藥通?？蛇_到的濃度時，菌株不能被抑制；或/和表明抑菌圈直徑縮小到菌株可能產(chǎn)生了特殊的微生物耐藥機制（如β-內(nèi)酰胺酶）的范圍內(nèi)，并且治療研究顯示藥物對菌株臨床療效并不可靠CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;Twentiet敏感:最高血藥濃度＞4倍MICMIC，使用，常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MICMIC，加大劑量，或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MICMIC，無效。弄清概念5-抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細菌生長的范圍。最小抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration，MIC）：是指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。弄清概念6-抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗結(jié)果預(yù)測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：是指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達到有效濃度時抑制的種類。這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥弄清概念7-細菌的耐藥性細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特點稱細菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測某一細菌或可能存在的細菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幏Q細菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測，需要做藥敏試驗有關(guān)臨床問題探討問題1—如何正確應(yīng)用藥敏結(jié)果？藥敏試驗的局限性？首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實驗不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗用藥的一個重要的參考；考慮到藥敏試驗的局限性：體外報告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.藥敏標準的局限性，CLSI制定的藥敏折點不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標準有時和療效標準不一致。3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。解決方法：1.實驗室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。2.根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。問題2—藥敏試驗報告中MIC越小的藥物效果越好嗎？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好MIC表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱，MIC越小說明該藥物對相應(yīng)的病原菌的作用越強。不同種抗菌藥物之間MIC無可比性不同藥物對同種細菌，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應(yīng)報耐藥。只能比較同一種藥對同一株菌，不能單純比較MIC值而認為MIC越小的藥物就一定越好。問題3—培養(yǎng)陽性都需要用抗菌藥物治療嗎？不一定。任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行分析，臨床療效才是金標準！培養(yǎng)陽性≠感染，所報告細菌可能為污染菌或定植菌?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。治療原發(fā)病，感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況，提高免疫力。問題4—為什么我們想用的藥物沒有做藥敏？為什么有些臨床使用的藥物沒做藥敏？可能是天然耐藥；可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報；可能沒有折點是否能將所用的藥都做藥敏試驗？沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不