氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推載章見(2023版)解

讀1氣管切開患者管理和康復(fù)治療的重要性2

上氣道解剖生理及氣管切開后的病理生3

氣管切開術(shù)適應(yīng)證4

氣管切開術(shù)并發(fā)癥及禁忌證5

氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項6

)

氣管切開患者術(shù)后管理7

氣管切開套管拔管8

氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容9

氣管切開患者的呼吸支持治療10

氣管切開患者康復(fù)和拔管評估流程非奈利酮在糖尿病各筍根形青毒的愈署印慮角的牢催薦豪具2解讀目錄CONTENTS>氣管切開術(shù)，也稱經(jīng)皮氣管切開術(shù)，是一種經(jīng)皮切開頸段氣管，放入氣管切開套管以建立人工氣道的創(chuàng)傷性

操作，其目的主要是維持氣道通暢、連接呼吸機(jī)和進(jìn)

行氣道內(nèi)操作等。與氣管插管相比，氣管切開常應(yīng)用

于各種病因?qū)е滦枰^長時間機(jī)械通氣、上氣道梗阻

或下呼吸道分泌物引流不暢等危重癥患者的救治。>相比氣管插管而言，氣管切開具備減少鼻竇炎及咽喉損傷，降低鎮(zhèn)靜藥物需求，易于口咽衛(wèi)生護(hù)理，增加患

者舒適性及便于交流，便于護(hù)理操作，保留吞咽功能，

聲帶可關(guān)閉，以及易于更換等優(yōu)點。然而，氣管切開患

者常常同時存在氣道分泌物多、吞咽功能障礙、呼吸

肌肉無力等情況，需要特殊的管理和治療。氯管氯切管放置在氯管內(nèi)的縱切示意圖氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀常見氯切管的構(gòu)造氯切管將充氯囊充氟的地方

↓接呼吸器的地方鼻

腔充氯囊舌頭氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸病學(xué)裝備專業(yè)委員會

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)專業(yè)委員

會中青年肺康復(fù)專業(yè)學(xué)組中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會危重癥康復(fù)學(xué)組摘要】

氣管切開是危重患者救治過程中常用的措施，以便實施機(jī)械通氣、改善氣道通暢性或進(jìn)行氣道內(nèi)操作等。氣管切開患者如得不到規(guī)范管理，易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。合理的氣管切開術(shù)前術(shù)后

管理措施與康復(fù)治療將有利于降低氣管切開的并發(fā)癥、早期拔除氣管切開套管、降低總的死亡風(fēng)險或

提高長期留置氣管切開套管患者的生活質(zhì)量?；跉夤芮虚_患者的病理生理及臨床特征.形成氣管

切開管理及其康復(fù)治療的規(guī)范流程，指導(dǎo)臨床工作，具有重要的臨床意義。由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會呼吸

病學(xué)裝備專業(yè)委員會、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)專業(yè)委員會中青年肺康復(fù)專業(yè)學(xué)組、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)

會危重癥康復(fù)學(xué)組的有關(guān)專家組成的撰寫專家組，通過文獻(xiàn)檢索和專家組的反復(fù)討論，形成本專家推

薦意見，為臨床實踐提供參考。氣管切開后合理的管理和康復(fù)治療有助于顯著減少并發(fā)癥、縮短

拔管時間、降低病死率，對于需要

長期留置氣管切開套管的患者，合理的管理和康復(fù)治療可以提高患者的生活質(zhì)量。目前臨床上氣

管切開后管理和康復(fù)治療沒有得

到足夠重視，而且康復(fù)方法和拔管指征存在差異。氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者管理和康復(fù)治療的重要性氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推載章見(2023版)解

讀>氣管切開術(shù)作為重癥患者救治的常用技術(shù)，臨床上得以廣泛應(yīng)用，然而氣管切開的并發(fā)癥，以及長時間放置氣管切開套管所需要的特殊護(hù)理和治療措施給患者、家屬、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。氣管切開的目的是挽救

患者和促進(jìn)康復(fù)，所以需要定期評估并考慮盡早拔除氣管切開套管(簡稱“拔管”)的問題。決定患者能否

成功拔管的要素包括患者意識清醒程度、肺通氣/彌散功能水平、全身/呼吸肌肉力量、咳嗽有效性、吞咽功能及誤吸風(fēng)險等，因此，高齡患者、有腦血管疾病、頭部損傷、頸脊髓損傷、心臟驟停等基礎(chǔ)疾病患者、意

識狀態(tài)不佳及分泌物潴留嚴(yán)重者常出現(xiàn)拔管困難。>如在患者術(shù)前術(shù)后的治療過程中有多學(xué)科團(tuán)隊包括?？漆t(yī)生、物理治療師、言語治療師、護(hù)理人員等參與管理，氣管切開后實施全身/呼吸肌肉鍛煉、言語功能鍛煉、吞咽功能鍛煉、咳嗽能力鍛煉等全方位康復(fù)治

療，根據(jù)規(guī)范的流程評估及實施拔管并重視拔管后的患者管理，將有助于縮短拔管的時間和提高拔管成功

率，促進(jìn)患者的康復(fù)。成功拔管是患者康復(fù)的重要標(biāo)志，對減少醫(yī)療資源的消耗，提高患者日后的生活質(zhì)量等，都具有重要意義。氣管切開患者管理和康復(fù)治療的重要性氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀上氣道解剖生理及氣管切開后的病理生氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦穩(wěn)見(2023版)解

讀>呼吸道是傳導(dǎo)氣體的通道，其中鼻、咽、喉、聲帶及以上為上呼吸道，聲帶以下氣管和各級支氣管等為下呼吸道。上氣道是氣體進(jìn)入肺的門戶，兼具加溫加濕、吞咽、發(fā)音等多種功能。鼻咽部具有溫化、濕化、凈化空氣等功能。氣管切開后吸入的氣體繞過了上氣道，常需人工加溫及濕化。咽喉部是呼吸與吞咽交匯的地方。吞咽動作發(fā)生時，咽縮肌收縮，會厭覆蓋上氣道，食糜進(jìn)入食道。氣管切開后套管物理性刺激影響咽縮肌功能，長期不經(jīng)口進(jìn)食等因素導(dǎo)致吞咽肌肉萎縮，前期氣管插管引起會厭關(guān)閉不全等氣道損傷，上述因素可導(dǎo)致口鼻腔分泌物、食糜等容易進(jìn)入氣道，成為下呼吸道感染的來源。上氣道解剖生理及氣管切開后的病理生理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀>另外，聲帶具有發(fā)音和輔助咳嗽等功能，氣管切開患者常因前期的氣管插管導(dǎo)致聲帶損傷，或因長期無發(fā)音等因素導(dǎo)致聲帶功能失調(diào)，影響拔管后的康復(fù)。除上述特點外，鼻、咽喉可以產(chǎn)生一定呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，雖然氣管切開套管也存在阻力，但拔管后患者經(jīng)上氣道呼吸，氣道阻力發(fā)生變化，解剖死腔增加，可能會增加呼吸做功。>綜上所述，氣管切開患者存在加溫加濕功能丟失、吞咽及發(fā)音功能受損等特殊的病理生理改變，在管理過程中需充分認(rèn)識到這些特點。上氣道解剖生理及氣管切開后的病理生氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開術(shù)適應(yīng)證>關(guān)于切開時機(jī)與預(yù)后的關(guān)系尚無定論。例如近年關(guān)于新型冠狀病毒

感染重癥患者氣管切開時機(jī)的研

究中，Navaratnam等發(fā)現(xiàn)早期切

開(進(jìn)入ICU≤14d)相比晚期切開

縮短住院時間，但Battaglini

等則

發(fā)現(xiàn)氣管切開時機(jī)與機(jī)械通氣時

長、拔管時間、住院時長等均無關(guān)

聯(lián)。氣管切開術(shù)適應(yīng)證氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開術(shù)并發(fā)癥及禁忌證氣管切開術(shù)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括出血、低氧、低血壓及顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化等，術(shù)后早期并發(fā)癥包括出血、空氣等栓子栓塞、氣胸、縱隔氣腫等，術(shù)后晚期并發(fā)癥包括氣管肉芽腫形成、套管急性堵塞、氣管無名動脈瘺、氣管食管瘺、聲門下狹窄等，上述并發(fā)癥嚴(yán)重時均可致死亡。因此，氣管切開術(shù)的禁忌證與該手術(shù)的獲益及風(fēng)險評估密切相關(guān)。2018年法國ICU

氣管切開指南建議下述情況應(yīng)謹(jǐn)慎評估氣管切開風(fēng)險并組織多學(xué)科討論手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)方法：(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(2)顱內(nèi)高壓[顱內(nèi)壓>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)];(3)嚴(yán)重缺氧：PaO2/FiO2<100mmHg,呼氣末正壓PEP)>10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);(4)未糾正的出血性疾?。貉“?lt;50000/mm3,

國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR)>1.5,

和(或)部分凝血酶原時間PTT)>2倍正常值等；(5)患者和(或)家屬拒絕；(6)患者處于瀕死狀態(tài)或已放棄繼續(xù)積極治療。氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦穩(wěn)見(2023版)解讀氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項(一)氣管切開的類型及其優(yōu)缺點氣管切開術(shù)包括傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)和經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。前者是氣管切開的經(jīng)典方法，已有百余年歷史，用手術(shù)刀切開皮膚后，鈍性分離氣管前肌群等組織，暴露氣管，直視下切開氣管前壁；后者通過類似Seldinger

穿刺置管法，利用穿刺針、導(dǎo)絲將擴(kuò)張器、套管引導(dǎo)進(jìn)入氣管，從20世紀(jì)中葉發(fā)展至今，穿刺及擴(kuò)張技術(shù)越來越成熟。兩種術(shù)式在呼吸窘迫、失血性

休克、氣管狹窄等主要并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面沒有差異，但經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)操作時間更短，切口感染發(fā)生率更低。現(xiàn)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)逐漸普及，因其操作簡便更易掌握、無需專職麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生、床旁可操作、患者無需搬運等特點，成為許多重癥醫(yī)生的優(yōu)選。(二)氣管切開術(shù)前管理1.術(shù)前告知：(1)氣管切開的目的、大致流程、可能的并發(fā)癥以及不可預(yù)測的意外情況；(2)術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的照護(hù)及康復(fù)方法；(3)氣管切開套管的拔管指征；(4)長期帶管者居家管理和隨訪方法。

氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀2.選擇合適的氣管切開點及合適型號的氣管切開套管，其目的是讓氣管切開套管固有彎曲能良好地與氣管走行吻合，以使套管氣管內(nèi)段與氣管大致平行，氣囊可以良好地封堵氣道但加諸于氣道壁的壓力又不會太高(圖1)。氣管切開套管的選擇與套管及氣囊形狀、氣管直徑、皮下組織厚度、頸前結(jié)構(gòu)與氣管的相關(guān)位置等因素有關(guān)。氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項圖1

氣管切開套管與氣管相對位置良好示意圖氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀>上文所述氣管切開術(shù)后晚期并發(fā)癥主要源于氣管黏膜損傷、瘢痕增生等，氣管切開套管氣囊充氣后壓迫氣管壁，或氣管切開套管末端不停刺激氣管壁均可導(dǎo)致。氣管切開套管的垂直段長度與皮膚到氣管的距離不匹配，或氣管切開點不居中等情況下，氣管切開套管的氣管內(nèi)段與氣管不平行，末端與氣管前

后壁(圖2)、或左右壁成角，反復(fù)刺激氣道壁，其結(jié)果

是：氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項圖2

氣管切開套管與氣管相對位置不佳示意圖氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(1)氣管切開套管氣囊不能完好地封閉套管氣管間隙，口咽腔分泌物滲漏難以避免；(2)吸痰管不能順暢進(jìn)入氣管，氣道分泌物引流不暢，難以徹底排出；(3)吸痰管末段、氣管切開套管反復(fù)刺激氣道，導(dǎo)致黏膜損傷。以上因素可導(dǎo)致肺部感染難以控制，也可造成氣道局部肉芽增生、氣管瘢痕狹窄等，是影響氣管切開患者生存的重要因素。氣管切開術(shù)的方式選擇和注意事項氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦穩(wěn)見(2023版)解

讀(一)一般護(hù)理1.生命體征監(jiān)測和常規(guī)的護(hù)理：包括血壓、呼吸頻率、心電監(jiān)測等。注意頭部、氣管切開套管與軀干的相對位置不要劇烈改變，尤其在改變體位、搬動患者時。每日生理鹽水清理傷口、更換氣管切圖1氣管切開套管與氣管相對位置良好示意圖圖2氣管切開套管與氣管相對位置不佳示意圖開敷料至少1次，觀察有無出血、感染等。2.氣管切開套管位置和固定的評估：恰當(dāng)?shù)奈恢煤凸潭ㄊ蔷S持氣道通暢和避免意外滑脫的重要措施。常規(guī)的評估可以通過觀察氣管切開套管與皮膚的關(guān)系和位置來判斷，固定套管的松緊度以固定帶與皮膚之間剛好可容納1個手指空間為宜。特殊情況下可以通過支氣管鏡、X

線胸片等檢查確認(rèn)氣管切開套管位置。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀3.評估通過氣切套管是否可以正常通氣：(1)患者呼吸情況和肺部聽診；(2)呼吸機(jī)通氣波型、氣道峰壓；(3)負(fù)壓吸引管是否可以順利進(jìn)出氣道及可進(jìn)入的最大深度；(4)支氣管鏡檢查。(二)分泌物清除和微反流誤吸的預(yù)防1.口鼻腔分泌物管理：氣管切開患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP)

發(fā)生的主要原因，雖有氣囊阻隔，以

及部分氣管切開套管有氣囊上引流管，但不能完全杜絕分泌物向下呼吸道滲漏，做好口鼻腔呼吸道護(hù)理可以預(yù)防VAP

的發(fā)生。(1)體位管理：間斷采取側(cè)臥位，減少口鼻腔分泌物因重力作用誤吸入氣道。(2)定期人工負(fù)壓吸引清除口鼻腔分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引的時間間隔。使用質(zhì)地柔軟順應(yīng)性高的吸引管，減少口鼻腔黏膜損傷。如氣囊上方引流管處吸引的分泌物量較多，提示口鼻腔分泌物吸引不夠及時。(3)主動吞咽功能訓(xùn)練可以減少口鼻腔分泌物滯留。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀2.氣管切開套管氣囊上方聲門下分泌物的引流SSD):(1)抽吸氣囊上引流管：持續(xù)吸引或間斷吸引，前者較后者可以更好清除氣囊上方的分泌物，但易導(dǎo)致氣道黏膜損傷、干燥、出血。間斷吸引應(yīng)按需實施，盡量減少分泌物滯留。(2)松氣囊氣道吸引：針對不帶氣囊上引流管的氣管切開套管。兩位護(hù)理人員配合操作，一位操作者抽出氣囊氣體的同時，由另一位操作者迅速通過事先放置在氣道內(nèi)的吸引

管吸除分泌物。此種方法仍有引起分泌物流入氣道的風(fēng)險，建議常規(guī)使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(3)氣流沖擊法：在患者吸氣開始瞬間提高呼吸機(jī)吸氣壓力或送氣容積，或借助球囊送氣，通過氣流沖擊將氣囊上滯留物送入口腔后，再經(jīng)口吸引清除。氣流沖擊法來源于針對氣管插管

患者的臨床研究，也可應(yīng)用于不帶氣囊上引流管的氣管切開患者，但此種方法同樣有引起分泌物流入氣道的風(fēng)險，建議常規(guī)使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。3.下氣道分泌物管理：(1)及時清除氣道分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引間隔；咳嗽反射差或纖毛功能障礙者，可使用支氣管鏡吸引；對管路漏氣耐受性差的患者(如急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重低氧血癥等),可

以使用密閉式吸引管。(2)增加氣道分泌物流動性：使用呼氣末正壓使小氣道保持通暢、增加吸入氣體溫度和濕度、使用祛痰藥物、通過振蕩氣流/胸壁物理振蕩/體位引流等物理治療促進(jìn)分泌物流動等。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀4.氣道濕化管理：機(jī)械通氣或氣道分泌物較多的患者，吸入氣體溫度過低或濕化不充分，將導(dǎo)致纖毛功能障礙及分泌物難以清除。因此，所有氣管切開患者均應(yīng)進(jìn)行氣道加溫加濕管理，充分濕潤氣道黏膜及分泌物，促進(jìn)黏膜纖毛系統(tǒng)正常運動，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)，避免低通氣和繼發(fā)感染。可根據(jù)分泌物量及黏稠度、負(fù)壓吸引頻率等選擇濕化裝置，包括人工鼻、加溫濕化器或加熱超聲霧化器等。5.氣管切開套管的氣囊管理：氣囊的作用是密封氣道、固定套管等，既是機(jī)械通氣實施所必須的條件，同時也可以減少聲門下分泌物微誤吸，減少VAP。氣囊充分的注氣及維持一定的壓力對于良好地封閉氣道非常重要，因此需常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力及評估有無漏氣。但是，氣囊壓力過高引起氣管黏膜壞死性損傷是氣管狹窄最主要的原因。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O

時，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少，持續(xù)血流減少將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至造成氣管壁壞死，因此大部分研究采取的注氣后氣囊內(nèi)合適的壓力為25~30cmH20。

如氣囊壓力需超過30cmH2O

才能

有效封閉氣道，注意鑒別是否氣囊壁有皺褶形成或套管/氣囊直徑過小等，必要時需更換套管。當(dāng)患者進(jìn)行吞咽進(jìn)食

訓(xùn)練、體位引流等容易發(fā)生分泌物微誤吸時，可適當(dāng)臨時增加氣囊壓力減少微誤吸。(三)氣管切開套管的更換1.氣管切開套管更換指征：(1)常規(guī)更換：有學(xué)者認(rèn)為套管定期更換可減少肉芽腫形成，減少VAP風(fēng)險，但更換頻率與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，頻繁更換套管也有牽拉切開口、出血、增加意外事故的風(fēng)險。2013年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會建議外科手術(shù)氣管切開患者術(shù)后至少3～7d時、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后至少10~14d時才進(jìn)行首次更換，長期留置氣管

切開套管但無需機(jī)械通氣的患者，如使用金屬或塑料套管，可長期使用但需每日清洗內(nèi)套管。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀2018年法國ICU

氣管切開指南建議，如無局部感染、出血、需更換管徑不同套管等特殊情況時，ICU

內(nèi)氣管切開套管無需常規(guī)定期更換。但長期留置氣管切開套

管患者套管材質(zhì)隨著時間延長可能會變性或降解，大部分生產(chǎn)商建議氣管切開

套管在置管后約30d

左右需進(jìn)行更換。(2)非常規(guī)更換：套管存在分泌物堵塞、漏氣、破損或因病情需要須變更套管類型等情況下應(yīng)隨時更換。2.更換套管注意事項：(1)更換套管需在皮膚氣管瘺道成熟后進(jìn)行，

一般來說至少術(shù)后7d

以上；第一次更換套管的風(fēng)險較后續(xù)常規(guī)更換要高，特別是對于頸部肥胖、氣道解剖異常者。(2)氣管切開套管更換操作需流暢迅速，以減少竇道塌陷和患者缺氧。

氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者術(shù)后管理(3)謹(jǐn)慎操作，以免氣管切開套管誤入前縱隔內(nèi)，產(chǎn)生假性通道，導(dǎo)致皮下氣腫、縱隔氣腫、呼吸困難等?；颊叩捏w位至關(guān)重要，換管時患者應(yīng)取仰臥位，肩部墊高使頭后仰，頸前組織盡量拉直，使氣管更貼近體表，置管時氣管切開套管首先在冠狀面與氣管成90角位置置入氣管，而后向尾端旋轉(zhuǎn)90回復(fù)至正常置管方向，再將氣管切開套管彎曲順著氣道方向置入氣道。如遇阻力應(yīng)及時退出重新評估氣道。使用支氣管鏡監(jiān)測氣道內(nèi)情況，或使用導(dǎo)引導(dǎo)管，有助于正確置管。(4)做好準(zhǔn)備應(yīng)對更換套管不順利事件，預(yù)先配備面罩通氣球囊、可視喉鏡、經(jīng)喉氣管插管套件、小號或Mini

型氣管切開套管等物品，可輔助快速建立臨時人工氣道，保證患者通氣，必要時需外科介入重新切開置管。氣管切開患者術(shù)后管理氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開套管拔管(一)氣管切開拔管前評估方法拔管前常采用意識水平判斷、呼吸肌肉力量測定、停機(jī)或堵管試驗、視頻吞咽鏡檢查、氣道分泌物評估、支氣管鏡檢查等手段評估能否拔管。1.自主呼吸試驗(SBT):SBT

時氣管切開套管連接T型管或壓力支持通氣PSV)讓患者自主呼吸。SBT是撤除機(jī)械通氣前常用于評估患者自主呼吸能力及預(yù)測拔管成功率的方法。有研究發(fā)現(xiàn)相比人工氣道連接T型管，人工氣道連接PSV有助于縮短拔管時間，但不能提高拔管成功率，但也有研究認(rèn)為SBT

不能準(zhǔn)確預(yù)測拔管成功性。2.氣道分泌物評估：氣管切開患者拔管前需評估氣道分泌物顏色、性質(zhì)、量、及人工吸引需求。多數(shù)研究采取的標(biāo)準(zhǔn)為人工吸引次數(shù)≤2次/8h。3.氣道通暢性檢查：封堵氣管切開口并抽出氣囊內(nèi)氣體，觀察患者能否經(jīng)口呼吸、經(jīng)口發(fā)音；行支氣管鏡等檢查了解上氣道及氣管是否水腫狹窄；氣管影像學(xué)三維重建評估氣管是否存在狹窄、軟化。氣管切開套管拔管氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀4.吞咽評估：評估患者自主吞咽能力、進(jìn)食吞咽食物能力?？稍趦?nèi)鏡直視下觀察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除誤吸物能力。5.呼吸肌肉力量及咳嗽能力評估：評估最大吸氣壓力、最大呼氣壓力和咳嗽呼氣峰流速等。

一些研究采用最大吸氣壓力>30cmH2O,最大呼氣壓力>30cmH2O,

咳嗽峰流速>80L/min

(或35、60、160L/min)

等閾值，拔管成功率增高。6.堵管試驗：封堵氣管切開套管開口并抽出氣囊內(nèi)氣體，觀察患者通過口鼻呼吸的耐受時間，常觀察24~48h,用于判斷患者是否具備足夠的自主呼吸能力，與患者的基礎(chǔ)肺功能水平有關(guān)。但氣囊抽氣不充分、氣管切開套管本身材質(zhì)特點、以及解剖或臨床情況等不同因素可能會導(dǎo)致氣道阻力上升，導(dǎo)致堵管試驗失敗，影響其預(yù)測能力。7.全身運動耐力：評估患者全身運動耐力，全身運動耐力提高有利于成功拔管。8.意識水平：格拉斯高昏迷評分GCS)

常用于評估意識水平。GCS≤8

分患者常存在拔管困難。氣管切開套管拔管氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(二)氣管切開拔管指征及流程氣管切開拔管指征尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。使用規(guī)范化的拔管流程指導(dǎo)拔管，可以縮短拔管時間，減少拔管失敗比率和并發(fā)癥的發(fā)生。2013年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會推薦的拔管指征為：(1)導(dǎo)致氣管切開的原發(fā)病已得到解決或明顯改善；(2)患者能耐受無氣囊氣管切開套管；(3)已行喉鏡等檢查確定氣道通暢(包括聲門及聲門下區(qū)域);(4)患者意識清楚，咽喉反射正常，沒有誤吸風(fēng)險；(5)堵管狀態(tài)下，能主動咳嗽有效廓清氣道分泌物；(6)隨后治療不需要再進(jìn)行氣管插管或全身麻醉。2018年法國ICU

氣管切開指南推薦患者在可停機(jī)24h后進(jìn)入拔管

評估流程，當(dāng)患者通過分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、經(jīng)口攝食功能等評估后，可實施拔管。部分研究者將松氣囊堵管

試驗、更換小號氣管套管等常規(guī)納入拔管流程。Zhou

等對臨床穩(wěn)定的患者先進(jìn)行說話瓣膜評估，如能連續(xù)耐受說話

瓣膜4h以上，評估咳嗽能力較好，則實施拔管；不能耐受說話瓣膜的患者行支氣管鏡評估氣道情況，處理氣道水腫及

氣道肉芽腫等情況后再繼續(xù)評估能否耐受說話瓣膜，不能耐受者不能拔管。氣管切開套管拔管氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦穩(wěn)見(2023版)解讀氣管切開患者可通過許多康復(fù)治療促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。在積極康復(fù)治療過程中，即使短期內(nèi)難以拔除套管，患者仍可能自主經(jīng)口進(jìn)食、發(fā)音，參加社交活動，過有尊嚴(yán)的生活。通過積極的康復(fù)治療仍難以達(dá)到拔管指征的患者可能需長期留置氣管切開套管生存。氣管切開患者常應(yīng)用的康復(fù)治療手段如下。(一)呼吸肌肉功能訓(xùn)練及咳嗽能力訓(xùn)練包括呼吸肌肉訓(xùn)練、咳嗽能力訓(xùn)練等在內(nèi)的胸部物理治療或康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)拔管，減少拔管失敗率。氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀1.呼氣阻力訓(xùn)練：氣管切開套管連接呼氣阻力器(圖3),或堵管后抽出氣囊內(nèi)氣體，口含呼氣阻力器，進(jìn)行克服呼氣阻力訓(xùn)練

。逐漸提高呼氣阻力，運動量根據(jù)患者情況而定。處方舉例：呼

氣阻力25~30cmH20,5~10min/

次，3~4次/d。2.吸氣阻力訓(xùn)練：氣管切開套管連接吸氣阻力器，或堵管后抽出氣囊內(nèi)氣體，口含吸氣阻力器，進(jìn)行克服吸氣阻力訓(xùn)練，并逐

漸提高吸氣阻力，或在患者腹部放置一定重量重物，讓患者吸

氣時克服腹部阻力，運動量根據(jù)患者情況而定。處方舉例：吸氣阻力25~30cmH2O

(或腹部放置2.5~5.0kg

重物),5～10min/次，3~4次/d。3.咳嗽訓(xùn)練：堵管后抽出氣囊內(nèi)氣體，讓患者深吸氣后做咳嗽

動作。處方舉例：5~10min/

次，3~4次/d。注：A:單向通路.吸氣時關(guān)閉.呼氣時超過閾值阻力(25~30cmH?O)才可通氣；B:單向通路，吸

氣時開放.呼氣時關(guān)閉；C:含嘴圖

3

可設(shè)置不同呼氣阻力閾值的呼吸訓(xùn)練器實物圖氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(二)吞咽功能訓(xùn)練氣管切開患者常合并吞咽功能障礙。BordejéLaguna

等針對ICU

內(nèi)232例重癥患者的研究發(fā)現(xiàn)氣管切開是吞咽功能障礙發(fā)生的獨立性危險因素之一。而吞咽功能訓(xùn)練可以促進(jìn)拔管，減少拔管失敗率。Escudero

等的研

究中納入64例氣管切開患者，結(jié)果顯示拔管組進(jìn)行吞咽評估及開始吞咽康復(fù)的時間較早(提前9d),

可以去除替代喂養(yǎng)及重新引入經(jīng)口進(jìn)食的患者比例均明顯升高，吞咽水平改善也更明顯，病死率較低?？傊?，吞咽功能的訓(xùn)

練是氣管切開患者康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容。吞咽功能訓(xùn)練包括對口、咽部、舌、喉等肌群的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和主動、被動控制訓(xùn)練。常見的吞咽訓(xùn)練方法如下。氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀1.主動鍛煉法：意識清楚的患者通過引導(dǎo)患者做唇部、舌部、腮部運動等，促進(jìn)患者咀嚼或吞咽肌肉群康復(fù)及協(xié)調(diào)，包括口唇運動、頰肌運動、舌或軟腭訓(xùn)練、下頜運動及咀嚼訓(xùn)練、舌體運動訓(xùn)練、咽喉部冷刺激、口腔感

知覺訓(xùn)練、主動吞咽動作等。咽部冷刺激可通過增加吞咽前的感覺沖動，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽的敏感性，

增加本體感覺輸入，有效強(qiáng)化吞咽反射，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。當(dāng)患者意識欠清或病情危重?zé)o法配合主動吞咽時可直接刺激K點(Kojimapoint),

或用棉簽點冰、醋等給予患者吸吮，直接對舌體、軟硬腭、口腔黏

膜和肌肉進(jìn)行刺激，引發(fā)口腔黏膜和肌肉的主動運動。2.被動訓(xùn)練法：通過電刺激、磁波刺激等誘發(fā)吞咽運動。3.攝食訓(xùn)練：是循序漸進(jìn)地直接訓(xùn)練患者進(jìn)食的方法。訓(xùn)練內(nèi)容包括進(jìn)食時體位，食物入口位置，食物性質(zhì)(大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等)和進(jìn)食環(huán)境等。4.輔助性訓(xùn)練：是進(jìn)行吞咽時采用的姿勢與方法。

一般是通過改變食物經(jīng)過的路徑和采用特定的吞咽方法使吞咽變得安全，如側(cè)方吞咽、空吞咽與交替吞咽及門德爾松手法等。氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(三)言語功能訓(xùn)練近20年有許多研究致力于證實氣管切開患者言語溝通治療的可行性。

一項納入140例氣管切開患者的隊列研究顯示，59%氣管切開患者在切開后平均12d時恢復(fù)了發(fā)聲，但41%患者一直未恢復(fù)聲帶的使用。神志清醒但又不能與醫(yī)務(wù)人員或家屬等進(jìn)行語言

溝通，可引起氣管切開患者焦慮、抑郁、沮喪等負(fù)面情緒，醫(yī)務(wù)人員了解患者內(nèi)心所想及感受也可以增加治療的安全性和提高治療質(zhì)量。除此之外，許多研究顯示使用單向說話瓣膜促進(jìn)患者發(fā)聲還可改善吞咽功能、改善嗅覺、減少氣道分泌物及促進(jìn)拔管等。越

來越多證據(jù)表明氣管切開患者進(jìn)行言語溝通介入是安全、實用且易行的。聲帶發(fā)聲需要氣流，讓氣管切開患者聲帶有氣流通過有

許多種方法。

一種方法是抽出氣囊內(nèi)氣體，讓氣流可以經(jīng)由套管氣管間隙到達(dá)聲帶：患者未撤除呼吸機(jī)時，可在回路中加入例如PassyMuir

說話瓣膜，在吸氣末瓣膜關(guān)閉，患者呼氣時氣流向上通過聲帶，可以發(fā)聲；患者可以撤除呼吸機(jī)時，則直接在氣管切開口連接單向說話瓣膜，呼氣時瓣膜關(guān)閉，患者可發(fā)聲。另一種方法是不抽出氣囊內(nèi)氣體，通過氣囊上引流管注入1~5L/min

的氧氣或空氣，患者通過此氣流發(fā)聲。言語功能訓(xùn)練期間氣管切開處呼氣時是封閉的，因此訓(xùn)練時應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，避免出現(xiàn)上氣道也不通暢導(dǎo)致窒息等，可以使用呼氣壓力超過一定閾值(如20cmH2O)

即可通氣的單向閥避免窒息。處方舉例：訓(xùn)練30~60min/次，2~3次/d。氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容(四)全身肌肉及運動耐力訓(xùn)練全身運動訓(xùn)練期間，胸壁或肺部反復(fù)擴(kuò)張及體位改變均有利于氣道分泌物的引

流，運動耐力增加也可減少拔管失敗率，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)。氣管切開患者并無運動鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)方法，可根據(jù)病情或患者實際情況選擇坐起、站立、床上踩車、原地踏步，甚至跑步機(jī)等。根據(jù)患者運動耐力，可以在吸氧或輔助通氣下進(jìn)行。運動過程注意監(jiān)測心率、呼吸

頻率、脈搏血氧飽和度等指標(biāo)。處方舉例：臥位康復(fù)操包括拉伸起坐(圖4A)、拱橋運動(圖4B)和空中踩車(圖4C)3個動作，可訓(xùn)練四肢肌肉、背部肌肉和腹部肌肉，每個動作訓(xùn)練5~10min/次，2～3次/d。注：A:拉伸起坐；B:拱橋運動；C:空中踩車圖

4

臥位康復(fù)操示意圖氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容

(五)氣管切開患者的中醫(yī)康復(fù)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在康復(fù)醫(yī)療方面的應(yīng)用卓有成效，特別是對于許多合并神經(jīng)肌肉疾病的氣管切開患者。氣管切開患者配合中醫(yī)康復(fù)治療，能夠減少肺部感染的發(fā)生，加快患者康復(fù)的速度，提升生活質(zhì)量，恢復(fù)相關(guān)功能，因此中醫(yī)應(yīng)用前景廣泛。1.針刺：隨著針刺技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)的結(jié)合更為密切，越來越多研究提示針刺可促進(jìn)肺康復(fù)治療效果，并且可通過多個靶點發(fā)揮作用。針刺在氣管切開康復(fù)的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)針刺重塑咳嗽反射以暢通氣道。裴思穎等使用交叉電項針治療腦出血后氣管切開患者，通過“交叉電項針”即電針正負(fù)電極在雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)穴交叉連接，從而使電場最大限度作用于延髓咳嗽反射中樞，或通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)咳嗽反射的重塑。研究顯示交叉電項針有助于腦出血后氣管切開患者咳嗽反射重塑，增加咳嗽有效性，輔助肺部感染控制，同時可減少口腔分泌物微誤吸，降低吸入性肺炎發(fā)生率。(2)針刺配合呼吸訓(xùn)練治療，改善呼吸肌群運動能力。鄒玉蟬等研究發(fā)現(xiàn)針刺配合呼吸訓(xùn)練相較于單純呼吸訓(xùn)練顯著改善氣管切開患者呼吸能力、氧合指數(shù)以及膈肌運動能力。氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀(3)針刺調(diào)節(jié)氣管切開患者意識障礙狀態(tài)。針刺療法可通過神經(jīng)傳導(dǎo)興奮腦干及大腦皮層，從而起到促醒作用。此外，針刺療法還可加快全身血液循環(huán)，從而改善腦部血液供應(yīng)，促進(jìn)腦內(nèi)有效側(cè)支循環(huán)的建立，消除水腫，改善病灶周圍局部腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，激發(fā)腦細(xì)胞的功能。(4)針刺調(diào)節(jié)卒中患者吞咽功能。氣管切開患者并吞咽困難的情況下，針刺可調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對于吞咽反射的控制，協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運動。此外針刺還直接促進(jìn)損傷部位的周圍神經(jīng)恢復(fù)，從而促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)，達(dá)到治療效應(yīng)。氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容氣管切開患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(2023版)解讀氣管切開患者的康復(fù)治療內(nèi)容

2.除針刺外，中醫(yī)還有許多其他方法可以促進(jìn)氣管切開患者康復(fù)，包括：(1)方藥輔助肺部感染控制。中藥治療可輔助化痰平喘、促進(jìn)肺部感染的控制，如參苓白術(shù)散(蓮子、薏苡仁、甘草、桔梗、砂仁、白術(shù)、茯苓、人參、山藥)、平喘化痰湯(半夏、厚樸、紫蘇、陳皮、白前、肉桂、射干、生姜)等方藥對氣管切開患者的康復(fù)具有一定的療效。(2)推拿和按摩幫助患者恢復(fù)相關(guān)功能。按摩及推拿治療對于緩解關(guān)節(jié)或肌肉緊張、促進(jìn)肌力恢復(fù)有一定效果。鐘毅發(fā)現(xiàn)氣管切開患者給予按摩、推拿等中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可降低肺部感染發(fā)生率，提高拔管成功率。處方舉例：按摩開始時力度輕柔，根據(jù)

患者的耐受程度逐漸增加力度，每一個穴位按摩時間約為1min,使肌肉放松。(3)艾灸益氣補血，促使經(jīng)絡(luò)順暢、血液流通。薛煒蔚發(fā)現(xiàn)氣管切開患者給予艾灸等中醫(yī)護(hù)理能夠增加拔管成功率、減少并發(fā)癥。處方舉例：選擇足三里、神闕以及大椎等穴位，點燃艾條之后在距離穴位3cm的位置上進(jìn)行熏烤，并詢問患者是否溫度過高等，每個穴

位艾灸的時間約為3min,

每隔3d進(jìn)行1次。(4)中藥穴位貼敷聯(lián)合人工叩背排痰法，可以促進(jìn)咳嗽、排痰，有利于提高患者呼吸功能，促進(jìn)肺康復(fù)，縮短機(jī)械通氣時