醫(yī)院質(zhì)量治理的常用工具曹志輝2023年3月20日一、PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量治理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了出色奉獻〔戴明獎〕。PDCA是英語單詞Plan(打算)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是依據(jù)這樣的挨次進展質(zhì)量治理，并且循環(huán)不止地進展下去。PDCA是醫(yī)院質(zhì)量治理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的緣由找出主要緣由制定質(zhì)量改進打算實施改進打算檢查實施效果標準化穩(wěn)固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)示意圖作為醫(yī)院質(zhì)量治理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運用多種質(zhì)量治理工具和方法?！睮SO9000：基于事實的決策方法〕做什么？→怎么做？階段步驟質(zhì)量管理方法和工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*顧客反饋、員工反映、內(nèi)外部檢查、自行對照標準、標桿法、專家咨詢。*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因*頭腦風(fēng)暴法、5why法、統(tǒng)計學(xué)模型*因果分析圖、散點圖；找出主要原因*選題小組討論法、統(tǒng)計學(xué)模型*排列圖針對主要原因，制定質(zhì)量改進計劃*5w2h法*對策表D實施改進計劃

C檢查實施效果*統(tǒng)計推斷技術(shù)*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標準化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量治理方法和工具二、常用質(zhì)量治理工具調(diào)查表分層法直方圖掌握圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表

質(zhì)量管理七大工具〔一〕調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或工程一一列出，然后逐項進展調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿足度調(diào)查表、各種不良大事調(diào)查表。安全檢查〔點檢〕：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。3、應(yīng)用步驟明確調(diào)查目的。設(shè)計和制作調(diào)查表。〔什么信息？〕確定調(diào)查方案：調(diào)查對象、抽樣方法及樣本量、調(diào)查時間、資料收集方法和調(diào)查員等?！灿写硇缘?、真實的信息？〕現(xiàn)場調(diào)查。資料錄入、整理和分析?！捕撤謱臃?、定義是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進展合理分類，把性質(zhì)一樣、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。2、用途可增加資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確緣由和結(jié)果之間的關(guān)系。3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)〔因素〕：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的效勞對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進展分層。〔三〕流程圖1、定義流程圖是用一些簡潔、簡潔識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療效勞過程的各個步驟〔或環(huán)節(jié)〕的一種工具。流程圖是由特定的符號組成。符號含義定義活動某一工作或效勞在某地完成方向/傳遞提案動向延期處于等待期，無活動決策打算是否承受某一提案終止流程終止

是否當天做檢查?病人的自我預(yù)備狀況?病人需做增加掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間CT室登記處按商定時間到達注射造影劑掃描預(yù)備CT室掃描患者CT檢查效勞流程圖2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以覺察系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開頭和完畢；觀看從開頭到完畢的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟〔輸入、活動、推斷、打算、輸出〕；利用規(guī)定的符號畫出流程圖〔Visio軟件〕。測量和標出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間〔平均數(shù)和標準差〕、地點、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。4、流程圖分析整個流程是否由于過時而需要重新設(shè)計？某些環(huán)節(jié)或步驟能否省略、簡化、合并？是否存在工作或效勞延誤？操作人員、操作地點、設(shè)備儀器或其他資源是否需要變動？流程的“瓶頸”是什么？發(fā)生的時間和地點？(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布推斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。3、繪圖步驟〔SPSS等軟件〕收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標、縱坐標。畫直方圖。4、直方圖分析外形是否符合正態(tài)？〔依據(jù)正態(tài)分布原理〕位置是否符合標準？控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012141618202224天〔五〕掌握圖1、定義掌握圖是美國的質(zhì)量治理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特掌握圖。它是坐標圖，縱坐標說明質(zhì)量指標值，橫坐標是時間挨次，坐標中的三條橫線是掌握界限。2、用途通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)控，準時覺察質(zhì)量問題。12111098123456789平均住院天數(shù)3、繪圖步驟〔1〕選取肯定時期內(nèi)要掌握質(zhì)量指標的歷史資料，去除極值?！?〕計算歷史資料的三條掌握基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；掌握上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；掌握下限，一般為均數(shù)減2個標準差。〔顯著性水平一般取0.05〕偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；掌握上界限，一般為P2.5；掌握下限，一般為P97.5?！?〕統(tǒng)計待分析資料，并在掌握圖上打點。標準化掌握圖掌握線：中心線的值為零，掌握上限為2，掌握下限為-2。正態(tài)標準化法：Y=〔X-均數(shù)〕/標準差21.510.50-0.5-1-1.5-2123456789平均住院天數(shù)治愈率4、掌握圖分析〔1〕掌握狀態(tài)多數(shù)點集中在中心線四周。少數(shù)點落在掌握界限四周。點分布呈隨機狀態(tài),無任何規(guī)章可循。沒有點超出掌握界限之外。〔2〕非掌握狀態(tài)點在掌握界限的線外。點雖在掌握界限內(nèi),但呈特殊排列〔10種〕。

①點在中心線的單側(cè)連續(xù)消失7點以上時。②消失的點連續(xù)11點中有10點,14點中有12點,17點中14點,20點中16點消失在中心線的單側(cè)時。

③七點連續(xù)上升或下降的傾向時

④消失的點,連續(xù)3點中有2點,7點中有3點,10點中有4點消失在掌握界限近旁時⑤消失的點,有周期性變動時⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者

⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者⑧有8點在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點子者⑨連續(xù)14點交互一升一降者⑩有1點在A區(qū)以外者〔六〕因果圖1、定義它是由日本質(zhì)量治理大師石川馨所制造出來的，故又名石川圖。用來表達結(jié)果〔質(zhì)量問題〕與眾多緣由之間關(guān)系的一種工具。因外形像魚骨，也稱為魚骨圖。2、用途查找質(zhì)量問題產(chǎn)生的緣由，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。環(huán)境事項設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素養(yǎng)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全打算安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通手衛(wèi)生治理人員質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟4、如何查找緣由？頭腦風(fēng)暴法：吸取全員學(xué)問和閱歷，集思廣益。頭腦風(fēng)暴法的4原則：制止批判和評論；提倡自由發(fā)言，暢所欲言；發(fā)言越多越好，提出盡可能多的緣由；鼓舞奇妙地利用和改善他人的設(shè)想〔搭便車〕。5why法：不斷提問為什么前一個大事會發(fā)生，直到答復(fù)“沒有好的理由”或直到能實行具體措施時才停頓提問。4M1E法：質(zhì)量問題的一次緣由：即人員〔Man〕、儀器設(shè)備〔Machine〕、材料〔Material〕、方法〔Method〕和環(huán)境〔Environment〕。5Why的分布層次現(xiàn)在看得到的,可感覺,可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策(臨時)n次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象改善行動5、案例〔七〕排列圖1、定義它是由意大利經(jīng)濟學(xué)家Pareto提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖，美國質(zhì)量治理專家Juran應(yīng)用到質(zhì)量治理領(lǐng)域。排列圖由一個橫坐標，兩個縱坐標、幾個按凹凸挨次排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵緣由。100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比?

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發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他3、繪圖步驟〔1〕收集肯定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；〔2〕把收集的數(shù)據(jù)進展分類；〔3〕整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；〔4〕繪制排列圖。類型頻率累計次數(shù) 百分比（%）累計百分比（%）發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計算表100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比?

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發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他4、排列圖分析〔1〕在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素?！?〕在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。〔3〕在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。(八)散點圖1、定義在坐標圖上，用一系列點來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個點表示一個個體，橫坐標和縱坐標分別表示該個體的兩個變量。〔如醫(yī)護人員工齡與患者滿足度關(guān)系〕。2、用途驗證質(zhì)量問題與緣由之間關(guān)系。3、繪圖步驟〔SPSS軟件〕確定要爭論的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)〔X，Y〕。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標明X軸與Y軸。描點作圖。分析變量的相關(guān)程度。4、散點圖分析工齡患者滿足度得分年分030100正相關(guān)關(guān)系〔治理好X，就可以治理Y〕負相關(guān)關(guān)系〔治理好X，就可以治理Y〕有正相關(guān)關(guān)系傾向〔找出并治理影響Y的除X外的緣由〕有負相關(guān)關(guān)系傾向〔找出并治理影響Y的除X外的緣由〕無相關(guān)關(guān)系〔找出并治理影響Y的真正緣由〕〔九〕對策表1、定義對策表，是針對質(zhì)量問題的主要緣由而制定的質(zhì)量改進打算表。2、用途制定質(zhì)量改進打算。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進打算：Why：為什么改進〔影響質(zhì)量問題的主要緣由〕？What：改進什么〔目標〕？Who：誰負責(zé)實施？誰負責(zé)監(jiān)視和評價？When：什么時間開頭，什么時間完畢？Where：改進地點？How：具體改進措施和方法？如何評價效果？Howmuch:需要多少錢？主要原因?qū)Σ哓撠?zé)部門開始時間完成時間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2008.7.232008.8.1藥物不良反應(yīng)報告制度不落實造影劑過敏反應(yīng)報告專人負責(zé)放射科2008.7.232008.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標準化管理2.固定平車位置護理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險告知書2.強化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28掌握藥物不良大事的對策表質(zhì)量治理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。散點圖驗證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對策表制定質(zhì)量改進計劃。三、PDCA及質(zhì)量治理工具的應(yīng)用案例掌握醫(yī)療廢棄物的增長率〔資料來源：南京市婦幼保健院〕選定主要質(zhì)量問題因果分析圖調(diào)查表排列圖對策表對策擬定一覽表原因?qū)Σ叻桨冈u價

總分采用對策編號可行性經(jīng)濟性效果(1-9)對病人家屬的宣教不足造成分類錯誤制作宣傳單34192376◎2醫(yī)護人員介紹34312186◎2(2-2)醫(yī)療垃圾的垃圾桶的擺放位置受房間的限制更換擺放位置31271775◎2制定標識33252179◎2(2-1)醫(yī)療垃圾捅放置于公共廁所內(nèi)，造成所有人員皆可將一般廢棄物投入其中制作標識和說明33231975◎2(3-2)醫(yī)療垃圾處理費用沒有和科室成本掛鉤納入科室成本31343499◎1(3-4)醫(yī)院沒有派專門人員負責(zé)監(jiān)督