慢性化膿性中耳乳突炎的手術(shù)適應(yīng)證選擇

慢性中耳乳突炎，尤其是反復(fù)感染的慢性中耳乳突炎，反復(fù)、間歇性耳道流膿和聽力損失，給許多患者的工作和生活帶來不便。中耳炎頑固性耳鳴還可以導(dǎo)致嚴(yán)重精神癥狀和心理問題。對這類患者的診治選擇常使耳科醫(yī)生陷入兩難境地。現(xiàn)就手術(shù)適應(yīng)證、重建方法及療效進(jìn)行討論。1數(shù)據(jù)和方法1.1壁式開放技術(shù)鼓室成型術(shù)2000年11月至2002年10月間收治慢性化膿性中耳乳突炎63耳。視術(shù)前聽力及術(shù)中病灶范圍分別行鼓室完壁開放技術(shù)鼓室成型術(shù)(intactcanalwallopentechnicaltympanoplasty,IWT)和低壁式開放技術(shù)鼓室成型術(shù)(lowerwallopentechnicaltympanoplasty,LWT)。包括膽脂瘤型或肉芽型、慢性中耳炎每年流膿感染發(fā)作4次及以上者。其中男39耳,女24耳。年齡23～55歲,平均49歲。流膿史3～35年,平均11年。乳突冠狀位高分辨CT:63耳均顯示鼓竇、上鼓室低密度影,18耳鼓竇入口擴(kuò)大,11耳上嵴侵蝕。有17耳感染流膿患者接受圍手術(shù)期治療和處理。包括術(shù)前抗菌素應(yīng)用、局部沖洗吸引、抗菌素加糖皮質(zhì)激素紗條局部濕敷等;感染控制后,37耳行鼓室完壁開放技術(shù)鼓室成型術(shù),術(shù)中證實(shí)局限膽脂瘤7耳、局限性肉芽22耳、局限性膽脂瘤+肉芽6耳、局限性肉芽+硬化灶2耳;26耳行低壁式開放技術(shù)鼓室成型術(shù),膽脂瘤11耳、肉芽9耳、肉芽+膽脂瘤5耳、肉芽+硬化灶1耳。1.2聽骨鏈重建全麻氣管插管?；级瞎潭?消毒鋪巾、雙層粘紙巾封閉術(shù)野周圍。耳后切口,作乳突肌骨膜瓣。用3把自持牽開器充分暴露術(shù)野。作乳突輪廓化切除,并磨低磨薄外耳道后壁。IWT組“橋”部保留。并預(yù)先截取耳道后壁薄骨片及乳突皮質(zhì)骨粉以備重建之用。從乳突及耳道方向分別清理乳突、鼓竇、上鼓室聽骨鏈周圍及中下鼓室病灶。必要時(shí)借助耳窺鏡檢查和處理,探查咽鼓管,或留置擴(kuò)張。探查聽骨鏈,確認(rèn)聽骨鏈完整、無中斷或侵蝕后予以保留。采用“三明治”法重建上鼓室外側(cè)壁。為預(yù)防術(shù)后鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷,從耳道方向植入薄片耳甲軟骨,位于耳道頂壁;其內(nèi)側(cè)端修剪成適當(dāng)?shù)膬?nèi)凹弧形,防止與聽骨鏈接觸及阻塞鼓峽。重建骨片或筋膜不得接觸聽骨鏈,以免妨礙其振動。取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔,生物膠及膠原蛋白搓成條形和球形固定。作耳甲腔成型。耳道口小段金霉素油紗條填塞。褥式縫合切口,術(shù)畢。LWT組均斷橋、摘除砧骨殘?bào)w及錘骨頭,并行鐙骨頭戴帽,余同上。1.3統(tǒng)計(jì)方法Chi-squaretest。2手術(shù)及術(shù)后感染情況IWT組37耳中31耳1～3月干耳,平均1.5月。6耳術(shù)后未按時(shí)隨訪,術(shù)后再感染、鼓膜小引流口形成,經(jīng)加強(qiáng)局部換藥后感染控制,4耳鼓膜小穿孔愈合;2耳遺留小穿孔。聽力以術(shù)后1年0.5、1.0、2.0kHz(聽力級)平均值來評定。隨訪1～4年,聽力提高>10dB為78.38%(29/37),氣骨導(dǎo)差<20dB為67.57%(25/37)。其中氣骨導(dǎo)差縮短25dB以上占59.46%(22/37)。LWT組26耳中23耳1～3月干耳,平均1.5月,其中2耳術(shù)后感染經(jīng)及時(shí)處理控制,1耳隨訪至今仍有反復(fù)感染。聽力提高>10dB為46.15%(12/26),氣骨導(dǎo)差<20dB為30.77%(8/26)。其中氣骨導(dǎo)差縮短25dB以上占23.08%(6/26)。兩組聽力提高比較的x2分別為6.977(聽力提高>10dB)、8.289(氣骨導(dǎo)差<20dB)、8.186(氣骨導(dǎo)差縮短25dB以上),P值均<0.01,差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中探察咽鼓管鼓口顯示,63耳咽鼓管全部通暢,其中4耳略有阻力。63耳手術(shù)無1耳發(fā)生醫(yī)源性面癱。63耳全部獲得短而大耳道,術(shù)后耳道形態(tài)良好,上鼓室外側(cè)壁重建形態(tài)良好。3討論3.1不同術(shù)前合并充填期根因的確定IWT是一種既能徹底清除中耳乳突病灶,又能保持聽骨鏈完整的手術(shù),適合病灶范圍局限的患者。包括:(1)膽脂瘤、肉芽范圍累及鼓竇、上鼓室,能通過從保留橋的鼓竇方向和耳道方向,或通過調(diào)整體位或顯微鏡角度,或借助耳窺鏡窺清病灶,并能保證徹底清除者。(2)反復(fù)感染流膿、每年發(fā)作4次及以上,術(shù)前估計(jì)合并彌漫性乳突骨炎的慢性中耳乳突炎。這些彌漫性乳突骨炎可能是炎癥生生不息的根源。(3)患耳氣導(dǎo)聽力不超過60dB者。然而,如果耳蝸功能儲備較差,任何保留和重建都可能是徒勞無益。因此,LWT更適合于病灶范圍較廣的患者。3.2耳的手術(shù)條件慢性流膿不是手術(shù)的禁忌癥。如膿液較多,可先用抗菌素局部和全身給藥。局部病灶不去,耳是難干的。不能苛求干耳作為手術(shù)條件。本組有17耳流膿患者經(jīng)圍手術(shù)處理及手術(shù)也獲得成功。3.3前吹張不符咽鼓管功能正常是手術(shù)成功的保證。但術(shù)前吹張不通不一定是手術(shù)禁忌。因?yàn)檠使墓芄目诓≡羁赏ㄟ^手術(shù)處理,事實(shí)上慢性中耳炎咽鼓管吹張不通,多數(shù)由鼓口病灶造成。3.4低壁式開放技術(shù)慢性化膿性中耳炎累及中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì),常與慢性乳突炎合并存在,又稱慢性化膿性中耳乳突炎。顳骨高分辨CT掃描可見上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織陰影,但聽骨鏈可保持完整,鼓竇及入口無擴(kuò)大,耳道上嵴或稱上鼓室外側(cè)壁盾板無侵蝕。對這類慢性化膿性中耳炎伴乳突彌漫性乳突骨炎患者如何徹底清除病灶、盡量求得一干耳而又保持聽骨鏈完整、獲得較好聽力重建是手術(shù)醫(yī)生必須考慮的問題。尤其是聽骨鏈完整的慢性化膿性中耳乳突炎,單純鼓膜成型術(shù)或上鼓室-鼓竇切除術(shù)可能造成乳突病灶遺留,再感染再穿孔;傳統(tǒng)乳突根治可使聽力遭到嚴(yán)重?fù)p害,而低壁式開放技術(shù)鼓室成型術(shù)因改變了完整聽骨鏈的生理傳導(dǎo),聽力提高受到限制。因此,既能徹底清除病灶,又保持聽骨鏈完整并重建上鼓室外側(cè)壁的鼓室完壁開放技術(shù)鼓室成型術(shù)較好地解決了這一問題。3.5外耳道口常規(guī)結(jié)構(gòu)類型的改變,有利于聽力效果的改善,縮短干耳時(shí)間,提高有益健康現(xiàn)代耳顯微外科要求,術(shù)中盡量保留健康的組織,特別是與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu),如聽骨鏈、殘余鼓膜、咽鼓管粘膜,乃至完整的外耳道及鼓溝等。并在此基礎(chǔ)上重建聽力及中耳解剖腔隙結(jié)構(gòu)。包括鼓峽通暢、上鼓室外側(cè)壁重建、聽骨鏈完整及乳突再氣化。鼓室完壁開放技術(shù)鼓室成型術(shù)基本符合這些要求。上鼓室外側(cè)壁重建還有利于預(yù)防術(shù)后上鼓室或鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷和繼發(fā)性膽脂瘤;有利于預(yù)防移植筋膜內(nèi)陷緊貼整個(gè)聽骨鏈后影響聽骨鏈振動傳導(dǎo),從而有利于聽力進(jìn)一步改善。乳突輪廓化保證了病變組織包括乳突彌漫性骨炎的徹底清除,減少了復(fù)發(fā)可能性。咽鼓管探查或擴(kuò)張、鼓峽疏通、上鼓室重建及軟骨內(nèi)端的內(nèi)凹弧形恢復(fù)了引流通暢。耳甲腔成型、乳突肌骨膜瓣填塞及蝶型術(shù)腔的軟組織內(nèi)陷,擴(kuò)大了外耳道口、縮小了術(shù)腔,縮小了乳突腔前后徑與外耳道口之比,有利于術(shù)腔通氣、引流、術(shù)后換藥,有利于縮短干耳時(shí)間。同時(shí)對外耳道的諧振性、聲波的傳導(dǎo)無明顯影響。保持聽骨鏈完整,可維持較好的傳音結(jié)構(gòu),符合當(dāng)今鼓室成型術(shù)保留和重建中耳乳突解剖腔隙結(jié)構(gòu)的要求,也能較好維持術(shù)后聽力水平。當(dāng)然,鼓室完壁開放技術(shù)鼓室成型術(shù)并不適合所有慢性化膿中耳炎患者;慢性感染反復(fù)發(fā)作,每年4次以上,影像檢查鼓竇、上鼓室低密度影,聽骨鏈完整、耳蝸儲備良好者是該術(shù)較好的適應(yīng)證。范圍局限的膽脂瘤、肉芽,輕微的鼓室硬化癥,如果聽骨鏈完整也是IWT較好的適應(yīng)證。然而,膽脂瘤、肉芽范圍廣泛,聽骨鏈已中斷,嚴(yán)重的鼓室硬化,甚至聽骨鏈僵硬固定,耳蝸儲備差,這些患者可行LWY或其他鼓室成型術(shù)。中耳炎的診斷和手術(shù)具體情況因人而