概述有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。品種多、毒性強、殺蟲范圍廣。對人畜均有毒性。中毒發(fā)病率高，每年約5－7萬人，占整個農(nóng)藥中毒的首位，病死率達10%以上。農(nóng)村高于城市，生活性中毒高于職業(yè)性中毒，中、重度高于輕度。理化特性有機磷農(nóng)藥呈棕色油狀物或結(jié)晶狀，有強烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效?；净瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相似：根據(jù)毒性大小分四類劇毒類：LD50<10mg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類：LD5010-100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化樂果、DDV等。中毒類：LD50100-1000mg/kg，如甲基內(nèi)吸磷、樂果、乙硫磷、敵百蟲等。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。復(fù)方制劑：高氯馬（高效氯氰菊酯、馬拉硫磷）毒辛（毒死蜱、辛硫磷）中毒機理：抑制AchE的活性

有機磷┼AchE→磷?；憠A酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神經(jīng)突觸處大量積蓄，持續(xù)作用于chR，致膽堿能神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)危象的三大癥狀。有機磷中毒機理及解毒圖解1.膽堿能神經(jīng)和膽堿能受體的分布交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（N1-AchR）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維。（M-AchR）部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺分泌和肌肉的血管舒張神經(jīng)）。（M-AchR）全部運動（骨骼?。┥窠?jīng)。（N2-AchR）中樞神經(jīng)。（M-AchR、N-AchR）2.

膽堿能受體的分布和生理效應(yīng)眼心皮膚肌肉腺體神經(jīng)注：M-毒蕈堿樣受體N-煙堿樣受4．磷酰化膽堿酯酶（中毒酶）的轉(zhuǎn)歸自動活化：磷?；詣用撀洌謴?fù)活性。老化：磷?；糠置撀洌l(fā)生結(jié)構(gòu)改變，不能再復(fù)活。重活化：藥物促使磷?；撀渲匦禄謴?fù)活性。5.

其它機理直接作用于ChR，損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細胞死亡。抑制神經(jīng)毒酯酶（NTE），導(dǎo)致有機磷中毒遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDP）。破壞溶酶體，導(dǎo)致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，機體代謝功能紊亂。臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（Muscarine）：過多的Ach持續(xù)作用于副交感神經(jīng)和部分交感神經(jīng)末梢的M-chR，而產(chǎn)生的異常興奮癥狀。出現(xiàn)最早。表現(xiàn)：腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制、血管擴張。眼睛：瞳孔縮小，視力障礙、流淚。腺體分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支氣管痙攣收縮，呼吸困難、肺水腫、缺氧。呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。胃腸道平滑肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。逼尿肌收縮：尿頻。肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。心臟抑制、血管擴張：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓下降。心力衰竭、心臟停搏。2.煙堿樣癥狀（Nicotne）

過多的Ach在運動神經(jīng)肌肉接頭處和交感神經(jīng)節(jié)過度蓄積，持續(xù)作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神經(jīng)過度興奮所出現(xiàn)的癥狀。骨骼肌過度興奮：肌顫、肌無力、肌麻痹。呼吸肌麻痹－周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)過度興奮：皮膚蒼白、心跳加快、心律失常和血壓上升。但往往被副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢所掩蓋。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

過多Ach作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體（M-chR和N-chR）而產(chǎn)生的作用。早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟失調(diào)、煩躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。腦水腫、呼吸循環(huán)中樞麻痹、衰竭－死亡。[實驗室檢查]全血chE活性測定全血chE活性減低(正常>80％)是診斷有機磷中毒的特異性指標。判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和預(yù)后估計的重要參考指標。測定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。有機磷農(nóng)藥鑒定：剩余毒物、嘔吐物。尿中代謝產(chǎn)物測定。診斷接觸史典型癥狀+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。

70%阿托品試驗鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。[中毒程度]輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變。ChE活性30-50%。重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性

30%。急救原則：切斷毒源，治本為主；標本兼治，以表保本。急救措施：

迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑），標本兼治。維持呼吸循環(huán)功能。綜合對癥。治療一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復(fù)多次。3.胃內(nèi)注入吸附劑：活性炭10-20g4.導(dǎo)瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。二）立即注射抗毒劑：

1、抗膽堿藥的應(yīng)用

生理拮抗劑，能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach與ChR的結(jié)合，對抗和緩解中毒癥狀。治“標”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長效托寧阿托品能阻斷Ach與M-chR的結(jié)合，迅速消除和緩解M－樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對N－樣癥狀和ChE復(fù)活無作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達到阿托品化或使M-樣癥狀消失。用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。阿托品化前每10－20分重復(fù)一次半量。半衰期1－2h。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，1－2mg小劑量維持，2－6h一次。維持用藥時間：輕度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率加快。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別阿托品中毒阿托品用量不足體溫明顯上升正常脈搏明顯加快稍快或減慢瞳孔散大正常或縮小神智譫妄狂躁淡漠、昏迷皮膚紅而無汗?jié)窭涠嗪购粑婪置谖餃p少增多膀胱尿潴留尿頻四肢肌肉抽搐抓空肌顫停阿托品病情好轉(zhuǎn)病情加重2、復(fù)能劑(重活化劑)的應(yīng)用：復(fù)能劑：能使被有機磷抑制的ChE重新恢復(fù)活性。是治“本”藥。重活化原理：非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復(fù)能劑對“老化”的中毒酶無復(fù)活作用，對M-癥狀作用好，對N-癥狀作用差。常用復(fù)能劑：單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定。雙肟類：雙復(fù)磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。各復(fù)能劑對中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強度隨不同農(nóng)藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復(fù)能劑首次劑量（g）

解磷定氯磷定雙復(fù)磷雙解磷輕度0.6-0.80.5-0.750.125-0.250.125-0.25中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.50.25-0.5重度1.6-2.51.5-2.50.5-1.00.5-0.75IM/IV起效快。半衰期約1－2h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復(fù)用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。4.抗毒劑應(yīng)用原則早期足量重復(fù)：毒物在體內(nèi)存留時間長（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點和局限性給藥途徑合理：肌注或靜注。根據(jù)酶活力停藥：癥狀消失、ChE>60%，停藥觀察。

5.聯(lián)合用藥方法注：·必要時重復(fù)使用4-6mlIM2-4ml·2-4mlIM1-2ml·1－2mlIM解磷注射液首劑0.5-1.0gIM每2－4h一次0.5-1.0gIM每2－6h一次0.5gIM每2－8h一次氯磷定維持量1.0-1.5gIM/IV0.5-1.0gIM0.5gIM氯磷定首劑IM/IV1－2mg每1－6h一次IM/IV1－2mg每2－6h一次IM0.5mg每2－6h一次阿托品化后維持量IV5－15mg5－15min一次IV3－5mg15min一次IM/IV1－3mg15－30min一次阿托品首劑重度中毒中度中毒輕度中毒三）血液置換及血液凈化血液置換：輸新鮮血（補充ChE）吸附療法血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結(jié)合的毒物。對磷?；疌hE不能清除。四)綜合對癥、防治并發(fā)癥維持呼吸循環(huán)功能。防治腦水腫。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。保護肝、腎功能。預(yù)防肺部感染。急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題反跳、猝死現(xiàn)象AOPP反跳現(xiàn)象是AOPP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第2～7天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。

反跳與猝死概念：急性有機磷中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至一周在恢復(fù)過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或猝死。主要原因1.毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300～600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)，于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。2.緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導(dǎo)致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。其他原因毒物清除不徹底重吸收。農(nóng)藥品種有關(guān)。有機磷對心臟的毒性。毒物雜質(zhì)溶劑及有毒代謝產(chǎn)物反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至室顫，呼吸衰竭。反跳的治療主要針對其癥狀進行防治：

1.早期應(yīng)反復(fù)洗胃必要時可留置胃管2～3小時后再次洗胃，并應(yīng)徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物，以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。

2.早期足量應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑治療快速“阿托品化”，減量時應(yīng)嚴密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細心，既要足量又不可過量。

避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復(fù)安，維生素B1等。

3.積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

4.反跳治療一旦發(fā)生反跳，應(yīng)立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。

阿托品中毒近年來阿托品中毒事件并不罕見，這是一個醫(yī)源性的并發(fā)癥。直接原因1.不少臨床醫(yī)生應(yīng)用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導(dǎo)思想。2.對病情判斷不準確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。3.“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間。4.片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對病情缺乏全面分析。5.阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。6.對一些并發(fā)癥缺乏認識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導(dǎo)致阿托品中毒。

阿托品中毒表現(xiàn)阿托品應(yīng)用后出現(xiàn)躁動、譫妄、雙手抓空摸空、高熱、尿潴留、腸脹氣、瞳孔極度散大、顏面緋紅、心動過速、甚至喉內(nèi)痰鳴，肺部再度出現(xiàn)口羅音，晚期阿托品中毒患者面色反而變得蒼白。臨床上AOPP反跳與阿托品中毒鑒別常常有一定困難，但出現(xiàn)下列情況常提示阿托品過量或中毒：

1.應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長時間癥狀反而加重。

2.應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動，且能排除腦缺氧、休克等所致，繼續(xù)應(yīng)用而躁動停止，昏迷加深。

3.入院時不發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，且能排除其它感染者。淺昏迷患者出現(xiàn)雙手抓空者。

4.神志清楚，服毒量不大，洗胃較徹底，應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)神志不清，且阿托品用量過大者。總之，臨床上應(yīng)抓住其病史特點，全面分析，大膽做出判斷，否則會導(dǎo)致嚴重后果。阿托品中毒的治療1.輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應(yīng)停用阿托品。2.可給予毛果蕓香堿5～10毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應(yīng)用新斯的明。3.利尿以加速阿托品排泄。4.昏迷者常規(guī)用20%甘露醇250毫升＋地塞米松10～20毫克，快速靜脈滴注以減輕腦水腫，并加強利尿作用，可8小時再應(yīng)用一次。5.高熱者以物理降溫為主。6.狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。中間綜合征中間綜合征常發(fā)生于中毒后第2～5天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解，而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變尚未產(chǎn)生，介于緩解與康復(fù)之間而得名。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30%以下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應(yīng)；Semanayake等認為：有機磷中毒導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上Na+、Ca++離子流量低于K+離子流量是有機磷化合物對神經(jīng)肌肉接頭損害的作用因素。中間綜合征的臨床表現(xiàn)1.先兆癥狀發(fā)生前2～3小時常出現(xiàn)“類阿托品化”反應(yīng)的先兆癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，面色微紅（非潮紅），阿托品減量后可轉(zhuǎn)平靜。2.前驅(qū)癥狀患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難，活動無力，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，易被誤認為阿托品過量煩躁后的疲勞。3.發(fā)作時癥狀發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，易誤認為反跳，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5～10分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復(fù)，約1～2小時便恢復(fù)到中間綜合征發(fā)作前的水平。中間綜合征的治療1.迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。2.最近發(fā)現(xiàn)氯磷定可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征。突擊量氯磷定治療：氯磷定1gimq1h，連用3次，而后1gq2h，連用3次，然后1gq4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量<12g3.如仍然存在有機磷中毒，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用阿托品。4.其他治療。復(fù)能劑中毒復(fù)能劑中毒也是一個醫(yī)源性合并癥，但較阿托品中毒少見，多見于短時間內(nèi)大量靜脈注射復(fù)能劑。復(fù)能劑過量或中毒可抑制膽堿酯酶活性，同時可抑制呼吸中樞，易被誤診為反跳而導(dǎo)致病情復(fù)雜化，嚴重者也可引起呼吸衰竭而死亡。

復(fù)能劑中毒臨床表現(xiàn)注射復(fù)能劑后患者出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、血壓升高并隨用藥變動，升降迅速，呼吸抑制比較突然，其前有嚴重胸悶不暢感，肌顫多在血壓升高和呼吸抑制之后，少見昏迷。復(fù)能劑中毒的治療發(fā)生復(fù)能劑中毒應(yīng)立即停藥，給予補液利尿以利藥物排泄，輸新鮮血和應(yīng)用維生素C，必要時采用人工呼吸，并積極防治心搏驟停。低滲性腦病急性有機磷中毒患者在治療期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血漿滲透壓偏低所致的低滲性腦病。其常見原因是低鈉血癥。常見原因1.患者因進食困難或昏迷，攝入鈉鹽減少。2.醫(yī)源性原因大量清水（低滲）洗胃；大量靜注低滲液；稀釋阿托品及葡萄糖液；利尿劑和脫水劑使用不多；應(yīng)用對腎臟有損害的抗生素致Na+、K+等電解質(zhì)大量丟失；長期不正確使用糖皮質(zhì)激素致腎上腺素皮質(zhì)功能不全使腎小管對Na+的重吸收減少。3.抗利尿激素分泌異常綜合癥（SLADH）、肺部感染、心衰、情緒緊張和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加，形成SLADH，腎臟加強對“自由水”的重吸收，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，當血漿滲透壓＜260mmol/L時，便可造成腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)細胞應(yīng)激性改變而出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。臨床表現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷、抽搐、譫妄、肌張力增高，這些癥狀與阿托品中毒有相似之處，極易造成誤診。誤診的主要原因是對該病的警惕性不高。有作者認為急性有機磷農(nóng)藥中毒治療期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，伴有下列