論萬全以脾胃為本的辨治思想

萬泉（公元1495-1585）、紫齋，湖北羅田人。萬氏三世業(yè)醫(yī),秉承家傳,尤專于兒科,其學(xué)宗錢乙,而有所創(chuàng)新,認(rèn)為小兒“以脾胃為本”,調(diào)理脾胃要做到“陰陽互濟和為貴,偏寒偏熱不可憑”,提出調(diào)理脾胃“和為貴”。相關(guān)治法、方藥散見于其經(jīng)典著作《育嬰家秘》及《幼科發(fā)揮》的脾臟證治及調(diào)理脾胃諸篇中,給學(xué)習(xí)帶來一定的不便,故不揣仿先賢“以法類方”,將萬全調(diào)理脾胃諸方歸納在補、消、溫、清、下、祛濕諸法之中,對其理論做嘗試性的整理與探討。1正確處理以養(yǎng)胃《內(nèi)經(jīng)》曰:“脾胃者,倉廩之官,謂為水谷之所聚也。”萬氏云:“兒之初生,脾薄而弱,乳食易傷,故曰脾常不足也?！睂r醫(yī)幼科調(diào)補脾胃大量使用辛燥藥提出質(zhì)疑,認(rèn)為“多用丁香、豆蔻、益智仁、砂仁之例,一切辛燥者,集群成劑,溫養(yǎng)脾胃,耗散陽氣,熬煎陰血,甚非所宜也。”萬氏云:“益調(diào)理脾胃,必資于藥。五氣屬天,五味屬地,味氣之中,惟甘平者?！币愿势街帉偻?有中和之性。具體運用上,萬氏并非甘平之藥一味壅補脾胃,而是強調(diào)“變通之法”,茲論于下。1.1強瀉熱,以養(yǎng)胃萬氏雖未提出運脾之說,但未嘗不用運脾之法,其中以異功散為代表方,出自錢乙《小兒藥證直訣》。方中四君子加陳皮,具有益氣補中、健脾養(yǎng)胃、行氣化滯之功。小兒“脾薄而弱,乳食易傷”,多虛實夾雜之證,故針對各種兼證,萬氏在原方的基礎(chǔ)上多有加減:脾胃虛弱兼?zhèn)巢幌呒尤上硨?dǎo)滯;脾胃虛弱兼?zhèn)硣I吐,加半夏、藿香、干姜溫中止嘔;如吞酸水,加黃連(與吳茱萸同炒,去萸);脾胃虛弱兼?zhèn)?、胸膈痞?去白術(shù)之壅滯,加半夏、枳實、黃連(姜汁炒)辛開苦降以利氣;脾胃虛弱兼?zhèn)掣雇?加木香、砂仁消食行氣;常覺氣逆,去人參、白術(shù)之壅補,加枳殼、桔梗、香附等辛香行氣藥;脾胃虛弱兼?zhèn)承篂a酸臭者,加行氣之木香,祛濕之黃連、澤瀉。1.2治胃不和以養(yǎng)脾而強胃萬氏補脾用參苓白術(shù)散、人參白術(shù)膏、異功散合小建中湯、調(diào)元散等方,諸方雖同為補脾之方,但各具特色。參苓白術(shù)散“治脾胃虛弱,飲食不進(jìn),或嘔吐瀉利。大病后補助脾胃,此方極妙。”該方在四君子的基礎(chǔ)上加山藥、白扁豆(姜汁浸炒)、桔梗、薏苡仁、蓮肉。全方甘淡為主,益氣健脾,兼有滲濕止瀉之功。人參白術(shù)膏“治脾胃虛弱,肌膚瘦怯,欲成疳癥者”。較參苓白術(shù)散去除了白扁豆、薏苡仁,加山楂、麥芽、當(dāng)歸、澤瀉,增強消食之功效,劑型改為蜜丸,“丸者緩也”,以適應(yīng)慢性疾病的調(diào)理。萬氏認(rèn)為脾胃虛弱則少食易飽?！捌⒅魑?脾虛則不喜食”,故食少;胃主受納、腐熟水谷,若胃不能受納、腐熟水谷則易飽,非傷食所致者,故宜“補胃之陽,養(yǎng)脾之陰,異功散與小建中湯合方主之”。調(diào)元散“平肝木,益脾土,泄陰火,補元氣”?！队卓瓢l(fā)揮·脾經(jīng)兼證》中載一案:一女嗜臥,發(fā)熱項軟,頭傾倒不能抬起。諸醫(yī)欲作風(fēng)治,而遲疑不決。萬氏指出頭為諸陽之首,胃者諸陽之會。認(rèn)為患兒因乳食傷胃,胃氣不足,故清陽不升,而項軟不能任元。予服調(diào)元湯,一劑而安。2調(diào)治中瀉化用以養(yǎng)脾“兒之初生,脾薄而弱,乳食易傷”,正如萬氏詩中所言:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴”,故調(diào)理脾胃常用消食之法,實證多用消食導(dǎo)滯法,虛實夾雜多選運脾消食法。選方:保和丸、肥兒丸、養(yǎng)脾丸、養(yǎng)脾消積丸、養(yǎng)脾肥兒丸。2.1食積喃塊,服消所傷丹溪保和丸為消食導(dǎo)滯之要方,為二陳湯加消導(dǎo)藥。萬氏認(rèn)為此方“治一切飲食所傷,胸腹飽悶不安,或腹中有食積痞塊,多服日漸消散”。此方多削伐之藥,氣實者用之,若并無傷食,乃因脾虛不運而不思食者,不宜服用,否則使脾胃受損,有傷中和之性。2.2養(yǎng)脾肥兒丸—運脾消食法萬氏云:“如脾胃素弱食少,但過食則傷者,補脾進(jìn)食,肥兒丸要藥也?！逼⑽杆厝?則胃不能納,脾不能運,故一旦進(jìn)食稍多,脾運不及,則飲食化為積滯,積滯內(nèi)停則更傷脾胃,此證務(wù)在平時調(diào)養(yǎng)。所選方肥兒丸由異功散加山藥、蓮肉、當(dāng)歸、川芎、青皮、使君子、神曲糊丸。方中四君子健運脾胃,合當(dāng)歸、川芎補氣血;山藥、蓮肉補脾陰;陳皮、青皮行氣運脾,防前藥之壅滯,促脾胃之健運;神曲消食,使君子殺蟲消食。方中藥物補益者八,行氣者二,消食者二,補而不壅滯,補中兼運之意;消而不傷正,消中寓培補之能,為消補兼施而偏于補者。養(yǎng)脾丸為萬氏家傳方,自言“乃枳術(shù)丸之變化法”,有“健脾消食”之功。方藥組成:炙甘草、炒麥芽、炒枳實、白術(shù)、陳皮、半夏曲、青皮、姜汁炒厚樸、炒神曲,為細(xì)末,薄荷葉浸水,煮粳米粉,作糊為丸。方中白術(shù)重用為君藥,合炙甘草補脾益氣;陳皮、青皮、枳實、厚樸合半夏曲、炒麥芽、炒神曲開胃健脾、消食導(dǎo)滯。方中諸藥合用,能“和中進(jìn)飲食之傷”。萬氏云:“益調(diào)理脾胃之法固難,而變通之法尤難,熱則消于肌肉,寒則減于飲食。”而養(yǎng)脾丸能和中進(jìn)飲食之傷,肥兒丸能補脾胃之弱,在調(diào)養(yǎng)脾胃虛弱病案中,有養(yǎng)脾丸與肥兒丸同用的記載。養(yǎng)脾消積丸見于萬氏治胡鳳崖子病案中,患兒“病疳,但多食則腹痛”,萬氏認(rèn)為是舊谷為積,未能消去,與新谷相持,故多食則腹痛,予養(yǎng)脾消積丸獲愈。本方由異功散加青皮、使君子、木香、砂仁、枳實、黃連、神曲糊丸而成。較肥兒丸增加木香、砂仁、枳實行氣導(dǎo)滯,黃連清熱燥濕,而去掉了滋補藥山藥、蓮肉、當(dāng)歸等。以方測證,當(dāng)有脾虛夾食、氣機不暢、食積化熱。方中諸藥性補者四,削伐者八,當(dāng)虛實夾雜中偏于實者。養(yǎng)脾肥兒丸見于萬氏治朱云閣公子病案中,患兒常有脾胃病,平時服養(yǎng)脾丸,傷食服保和丸,療效不佳。萬氏認(rèn)為平時專補脾胃則飲食難化,傷食之時專于消導(dǎo)則中氣易耗,當(dāng)攻補兼施,予養(yǎng)脾肥兒丸調(diào)治而愈。本方由異功散加山藥、蓮肉、青皮、木香、砂仁、枳實、三仙、煮粳米飯丸而成。方中諸藥補益者七,削伐者八,比肥兒丸消食導(dǎo)滯之功更增,較養(yǎng)脾消積丸補益之力尤勝,為攻補兼施之平劑。3氣渾合,風(fēng)味來吸萬氏認(rèn)為調(diào)理小兒脾胃,要“節(jié)其飲食,適其寒溫”,若傷飲食,則損其谷,若損之不減則調(diào)之,調(diào)之不減則消導(dǎo)之,導(dǎo)之不去,則攻下之,傷熱食者用枳樸大黃丸。該方又主“宿食成積”,方中以枳實(炒)、厚樸(炒)、大黃(酒炒)等份,檳榔減半,神曲糊丸如黍米大,姜湯下。方中以小承氣湯改為丸劑,小其制,大黃改酒炒,緩和瀉下之力以防傷正,姜湯送服,制其寒涼之性;加檳榔,消食利氣。雖為下法,卻時時注意“四氣渾合,五味相濟”的立法原則,體現(xiàn)和為貴的學(xué)術(shù)思想。又有三化丸,為前方減檳榔,主“去胸中宿食、菀莝之熱”。傷冷食者,宜三棱消積丸、丁香脾積丸主之。4理中丸主“脾胃虛寒,及冷乳所傷,瀉青色,理中丸主之?！庇帧拔甘芄?脾消谷”,如泄瀉之水谷注下不分,皆完谷者,乃因于脾胃之寒不能化物,理中丸主之。5清代法律萬氏認(rèn)為“脾喜溫而惡寒,胃喜清涼而惡熱,喜惡不同,故難拘于一法也”。臨床調(diào)理脾胃之清法主要分為清脾法、清胃法、清脾胃法之不同。5.1焦之火,僅以石膏、山類氣來瀉脾,瀉黃散治之。方藥組成:藿香葉、山梔仁、石膏、甘草、防風(fēng)。方中以石膏、山梔仁瀉肺脾三焦之火;藿香辟惡調(diào)中,以護胃氣;甘草補脾瀉熱;防風(fēng)得山梔仁、石膏之助,不僅能發(fā)脾中伏火,還能于土中瀉木。諸藥合用,共奏瀉脾伏火、調(diào)理脾胃之功。5.2應(yīng)見石膏、知母清胃火胃火甚,大熱大渴者,宜人參白虎湯(《育嬰家密》中人參白虎湯方未見人參,此處存疑)。方中石膏、知母清胃火,甘草、粳米和中。服法中“水煎,待米熟,去渣溫服”饒有深意,采用涼藥溫服法,順應(yīng)疾病之性,也從另一角度體現(xiàn)著萬氏“陰陽互濟和為貴,偏寒偏熱不可憑”的學(xué)術(shù)思想。5.3瀉胃三黃枳術(shù)丸主萬氏指出“兒有多食易饑者,此脾胃之邪熱甚也。”“脾主味,脾虛則不喜食”,反多食者,知脾氣有余也,氣有余便是火;胃熱盛則消谷易饑,故知易饑為胃熱?！盀a脾胃之火,三黃枳術(shù)丸主之?！贝朔皆鲎岳顤|垣之《內(nèi)外傷辨惑論》,于原方中萬氏去橘皮一味,方中以黃連、黃芩、煨大黃清熱,白術(shù)、枳實健脾行氣,神曲糊丸消食導(dǎo)滯?！队卓瓢l(fā)揮》中又有同名方中有陳皮,以荷葉浸粳米糊丸,“治傷肉食面餅,并辛辣肥厚一切熱物”。又如“傷熱乳,瀉黃色,黃芩芍藥湯加黃連主之”。方中黃芩、黃連苦寒,清熱止利,厚腸胃;芍藥味酸,斂陰和營止痛;甘草和中緩急。諸藥合用,共奏清熱止利、和中止痛之功。6胃茯苓散—祛濕法萬氏云:“脾胃屬土……土主濕”,如脾胃虛弱,水谷不能正常輸化,則水反為濕,谷反為滯,水濕困脾,從而變生諸證,“……則為腫,為脹,為黃,為吐瀉不止……”故調(diào)理脾胃不可不言祛濕之法。萬氏以胃苓散為祛濕之主方,以其“補脾胃,消積,退熱,解渴,祛瘧疾,止吐瀉,去腫脹”,贊為幼科之要藥。本方由四苓散合平胃散組成,方中茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水;蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、陳皮燥濕健脾,行氣和胃。全方合用共奏健脾除濕、理氣和中之功。7和和為貴,不忘“真