中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足筋疽的經(jīng)驗

糖尿病是糖尿病的并發(fā)癥之一。它對高發(fā)病率、高發(fā)病率、高死亡率產(chǎn)生了影響。世界組織和國際糖尿病協(xié)會的目標是將糖尿病的比例降至50%。奚九一教授于1987年首先提出“高血糖致足部肌腱變性壞死是糖尿病足的又一主要發(fā)病因素”,“糖尿病足筋疽是糖尿病足的一個最常見的病理類型”,采用中西醫(yī)結(jié)合的“清法”治療,取得良好療效。我科2004年1月—2005年12月對187例患者采用清法治療,現(xiàn)作一報道。1糖尿病足的臨床質(zhì)量控制標準187例中男性103例,女性84例。年齡35~91歲,平均72歲。糖尿病史1~23年,平均11年。足壞疽7~41d,平均15d。伴有心功能不全65例,腎功能不全37例,低蛋白血癥28例,貧血34例。空腹血糖7.9~24.1mmol/L,平均13.2mmol/L。外周血白細胞數(shù)(6.4~25.3)×109/L,平均15.3×109/L。多普勒血流儀檢測:患側(cè)足背動脈和脛后動脈均正常75例,1支狹窄或閉塞89例,2支均狹窄或閉塞23例。糖尿病足筋疽診斷標準、分級標準,參照上海市衛(wèi)生局《中醫(yī)單病種質(zhì)量控制標準》(1999年);療效標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的《糖尿病肢體血管病診療標準(草案)》(2002年)。2治療方法2.1氣陰兩虛,臨床表現(xiàn)為不同的用藥方法(1)急性期。足趾或足背、足掌出現(xiàn)腫脹潰破,瘡口多腐壞組織,肌腱腫脹失去彈性,灰白無光澤,呈敗絮樣,分泌物呈膿血性,惡臭,患足紅腫明顯,皮溫增高。伴有發(fā)熱、煩渴,大便秘結(jié),舌紅苔膩,脈滑數(shù)。證屬濕熱蘊結(jié),筋腐成疽。治療以清熱解毒化濕法為主,方選陳蘭花沖劑等。藥物組成:茵陳、澤蘭、苦參、紫丁、菊花等。偏于熱重者,加用黃芩、黃連、黃柏、山梔;偏于濕者,加用胡黃連、萆解、車前子等。(2)緩解期。瘡面有肉芽組織和上皮生長,肌腱等腐壞組織已凈或殘存少量,分泌物清稀,略帶腥味,患足略腫,皮溫基本正常。伴有口渴,心悸氣短,舌紅苔剝,脈細。證屬氣陰兩虛。治療以益氣補陰,除消養(yǎng)筋法為主。方選除消通脈沖劑等,藥物組成:黃芪、黨參、麥冬、生地、玉米須、菝葜等。血虛者,加用當歸、熟地、雞血藤等;陽虛者,加用金匱腎氣丸等。同時配合以下治療:(1)急性期有感染者,宜選用胰島素有效控制血糖至10mmol/L以下,隨著病情的好轉(zhuǎn),應(yīng)及時減小劑量,或酌情改為口服降糖藥物,使血糖降至7mmol/L左右。(2)嚴重感染伴高熱者,選用有效抗生素治療。抗生素的應(yīng)用時間不宜過長,患足紅腫減退,熱退,血白細胞趨于正常者即止,以防真菌或混合感染。(3)根據(jù)患者全身狀況及時糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以及嚴重的低蛋白血癥或貧血等。2.2空腔竇道的清除在患足腫脹波動、潰破口,順肌腱走向予縱行切口,充分暴露瘡面,切除腐壞組織,包括壞死的肌肉、筋膜、骨質(zhì)等。對于腫脹的肌腱,不必強求一次性清除。如果肌腱組織已變性壞死,呈敗絮樣,則必須予以一次性清除,并切開部分腱鞘,保持引流通暢,發(fā)現(xiàn)潛行的空腔竇道應(yīng)一并予以切開引流。外用撈底膏、祛腐膏等祛腐生肌,每日換藥1~2次,沖洗空腔竇道,并蠶食清創(chuàng),清除殘留的腐壞組織。瘡面出現(xiàn)肉芽、上皮生長者,選用玉紅膏、生肌散等。瘡面較大者,可選擇點狀植皮術(shù),利于瘡面盡早愈合。3血糖指標:根據(jù)療效標準顯效本組187例,共治療16~121d,平均57d。治愈121例,瘡面愈合,血糖穩(wěn)定。顯效34例,瘡面縮小2/3以上,血糖基本穩(wěn)定。好轉(zhuǎn)19例,瘡面縮小1/3,血糖趨于穩(wěn)定?？傆行?3%。無效13例,其中截肢10例,死亡3例,死亡原因:2例死于心肌梗塞、心力衰竭,1例死于急性腎功能衰竭。4糖尿病足筋疽的治療奚九一教授發(fā)現(xiàn),高血糖導(dǎo)致足部肌腱變性壞死是糖尿病足的主要致病因素之一。我們經(jīng)過對糖尿病足肌腱病理組織學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病足肌腱組織結(jié)構(gòu)紊亂疏松,失去正常排列,PAS染色強陽性;肌腱組織膠原纖維腫脹、斷裂、溶解,腱細胞數(shù)量減少,存在變性、壞死,微血管尚通暢,具有特異性的病理改變。近年來,有許多學(xué)者認為“筋疽”似乎更符合糖尿病足的真實含義。筋疽的臨床癥狀、體征、治療方法以及疾病預(yù)后均明顯不同于糖尿病肢體動脈閉塞癥,因此提出“糖尿病足筋疽”這一病名,對臨床制定該病的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。急性期“清法”、緩解期“養(yǎng)法”是有效治療糖尿病足筋疽的關(guān)鍵。糖尿病足筋疽屬本虛標實之證,既有糖尿病氣陰兩虛之本,又有患足紅腫灼熱,濕熱實證之標。急則治標,宜“清法”為主,“清法”包括了清熱解毒化濕的內(nèi)治法和清創(chuàng)祛腐的局部外治法?！夺t(yī)學(xué)源流》曰:“外科之法,最重外治?！奔皶r地施行手術(shù)清創(chuàng)是有效治療糖尿病足筋疽的關(guān)鍵。我們主張,糖尿病足筋疽應(yīng)盡早清創(chuàng),一般沿肌腱走向取縱行切口,清除變性壞死的肌腱筋膜組織,切開潛行的空腔或竇道保持引流通暢為要。清創(chuàng)不僅能起到祛腐生新的作用,同時有利于血糖和感染的有效控制。我們臨床觀察187例,總有效率93%,“清法”治療糖尿病足筋疽的療效是明顯的。其中重度療效較輕、中度差,具有明顯差異,原因可能與以下因素相關(guān):(1)重度糖尿病足壞疽,壞疽超過跖跗關(guān)節(jié),在足背、足底、足踝等處形成多處潰瘍,常呈貫通性,足壞疽部位深,范圍廣,清創(chuàng)后易形成難治性竇道以及較大創(chuàng)面可能難以完全愈合。(2)嚴重感染和難以控制的高血糖,加劇足壞疽發(fā)展,影響愈后。(3)全身狀況差,常見并發(fā)的急慢性心功能