病

例男性，61歲，吸煙史40年，無(wú)臨床癥狀實(shí)性肺部結(jié)節(jié)陰影的臨床處理策略定

義1996年，

Fleischner

Society專(zhuān)業(yè)名詞命名委員會(huì)定義肺結(jié)節(jié)（nodule）“Roundopacity,atleastmoderatelywellmarginatedandnogreaterthan3cminmaximum

diameter”“邊界較清楚的直徑≤3cm的圓形不透明的病灶”Radiology.1996,200(2):327-331分

型實(shí)性結(jié)節(jié)solid亞實(shí)性或混合性結(jié)節(jié)subsolidor

mixed部分實(shí)性結(jié)節(jié)part

solid無(wú)實(shí)性或磨玻璃結(jié)節(jié)non-solidor

ground-glass分

型孤立性肺結(jié)節(jié)solitarypulmonarynoduleSPN多發(fā)型肺結(jié)節(jié)multiplepulmonarynodulesMPN目前國(guó)際公認(rèn)的SPN定義指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類(lèi)圓形、直徑≤3cm，不伴有肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)其他異常的病變NEnglJMed.2003,

348:2535–2542.sSPN的惡性可能9個(gè)LDCT篩查研究報(bào)道的SPN肺癌診斷率（%）綜合分析，sSPN的惡性率為10.7%CHEST2007;

132:94S–107S內(nèi)

容影像特點(diǎn)患者高危因素良惡性鑒別的多因素預(yù)測(cè)模型臨床處理策略觀察與應(yīng)用抗生素其他診斷方法手術(shù)肺腺癌肺鱗癌74歲男性，吸煙史40余年，左上葉sSPN,術(shù)后病理肺鱗癌轉(zhuǎn)移癌肺部轉(zhuǎn)移性惡性結(jié)節(jié)常為多發(fā)，但也可見(jiàn)到單個(gè)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)病灶類(lèi)

癌類(lèi)癌多發(fā)生于大氣道，約20%發(fā)生于肺外周，表現(xiàn)為sSPN，瘤內(nèi)鈣化發(fā)生率<10%錯(cuò)構(gòu)瘤多位于肺周邊和低垂部分，邊界清，可有淺分葉，無(wú)毛刺，約50%可顯示脂肪成分，25%有鈣化，呈典型的爆米花樣或斑點(diǎn)狀結(jié)

核多位于上葉尖后段和下頁(yè)背段，邊界清楚密度較高的球形影，內(nèi)額有小溶解區(qū)和鈣化，周?chē)捎行l(wèi)星灶和局限性胸膜增厚肺曲霉菌病結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病僅2.4-4%的患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)?。╪odular

sarcoidosis），更多見(jiàn)于青年（20-40歲）、非裔美國(guó)人、女性CT多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)邊界不清的1-4cm結(jié)節(jié)，更常見(jiàn)于肺門(mén)周?chē)头瓮庵?，可有星云征（galaxy

sign）Lung2009,

187(1):9–15.動(dòng)靜脈畸形脂質(zhì)性肺炎良惡性鑒別--影像特點(diǎn)大小密度形態(tài)外形特征：邊緣清晰粗糙、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征直

徑CHEST.2013;

143(3):825–839密

度亞實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性更高CHEST2007;

132:94S–107S密

度--鈣

化CHEST2013;

143(3):825–839彌漫性鈣化多見(jiàn)于良性病變中央型鈣化多見(jiàn)于良性病變，在SPN中的發(fā)生率低“爆米花樣”鈣化多見(jiàn)于良性病變，如錯(cuò)構(gòu)瘤層狀鈣化多見(jiàn)于良性病變脂質(zhì)密度CT值在-40至-120間表明為脂質(zhì)密度，60%的錯(cuò)構(gòu)瘤中可見(jiàn)形態(tài)--多形性多形性病變多為良性，如纖維化，局限性肺不張邊緣光滑邊緣光滑多為良性病變，但仍有小部分邊緣光滑的SPN為惡性病變CHEST.2013;

143(3):825–839邊緣粗糙邊緣粗糙表明腫瘤沿肺泡壁侵襲，多見(jiàn)于肺腺癌分葉征腫瘤在肺小葉內(nèi)擴(kuò)散，瘤體各部生長(zhǎng)速度的不同，或生長(zhǎng)的同時(shí)遇有血管或支氣管的阻礙形成分葉分葉征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%，25%的良性病變?nèi)珏e(cuò)構(gòu)瘤可有分葉征毛刺征短毛刺和棘突為腫瘤細(xì)胞向鄰近肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，支氣管血管鞘或局部淋巴管受累，或腫瘤的促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88-94%良性病變邊緣亦可見(jiàn)毛刺，多較長(zhǎng)、柔軟，常由增生的纖維結(jié)締組織所形成，如炎性假瘤和結(jié)核球的毛刺為纖維包膜外增厚的小葉間隔空泡征空泡征由未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織，乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙，小氣道阻塞，殘存的肺泡腔隙，肺泡腔破壞、擴(kuò)大、融合所致支氣管充氣征支氣管被腫瘤組織包繞，未完全塌陷，或瘤組織在細(xì)支氣管表面呈伏壁式生長(zhǎng)而不充盈管腔，也可為擴(kuò)張的細(xì)支氣管血管集束征腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔浸潤(rùn)生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成牽拉鄰近血管向瘤體集中所致胸膜牽拉征胸膜牽拉征是由于小葉間隔增厚．外圍血管受阻引起的纖維化以及腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴道和胸膜所致暈

征暈征多見(jiàn)于良性病變，如肺曲霉菌病、卡波西肉瘤、肉芽腫病、血管炎（韋格納）和轉(zhuǎn)移性肉瘤肺腺癌因伏壁式生長(zhǎng)也可出現(xiàn)暈癥衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶多見(jiàn)于肉芽腫性炎，如結(jié)核空

洞空化可在壞死性惡性結(jié)節(jié)如鱗狀細(xì)胞癌中看到也可見(jiàn)于良性的SPN如膿腫，感染性肉芽腫，血管炎，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，早期的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，肺梗死內(nèi)

容影像特點(diǎn)患者高危因素良惡性鑒別的多因素預(yù)測(cè)模型臨床處理策略觀察與應(yīng)用抗生素其他診斷方法手術(shù)患者高危因素來(lái)自于肺癌篩查研究氡氣職業(yè)暴露：包括硅、鎘、石棉、砷、鈹、鉻、柴油煙霧、鎳、煤煙、煙粒腫瘤病史肺癌家族史COPD或肺間質(zhì)纖維化病史二手煙：二手煙的致癌風(fēng)險(xiǎn)存在極大的可變性，因此不列為單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)因素患者高危因素AmJRespirCritCareMed.2012Feb

15;185(4):363-72.內(nèi)

容影像特點(diǎn)患者高危因素良惡性鑒別的多因素預(yù)測(cè)模型臨床處理策略觀察與應(yīng)用抗生素其他診斷方法手術(shù)肺結(jié)節(jié)良惡性預(yù)測(cè)模型MayoClini

modelArchInternMed

1997;157:849–855.Probabilityofmalignancy=100×e(X)/(1+e(X)

)X=(0.0391×ageinyears)+(0.7917×smokinghistory)

+(1.3388×cancerhistory)+(0.1274×nodulediameter)+(1.0407×spiculation)+(0.7838×upperlobe)-

6.8272AUC=0.767其他三個(gè)得到較廣泛驗(yàn)證的肺結(jié)節(jié)良惡性預(yù)測(cè)模型Author,

yearInclusion/ExclusioncriteriaSubjects,NAgeMen,%Nodule

size,mmPrevalenceofmalignancy,%Herder,20055Inclusion:IndeterminateSPNreferredforPETinacademiccenterinNetherlands,1997-2001Exclusion:Priormalignancywithin5years,unknownhistoryofmalignancyorunknownfinal

diagnosis10664(mean)range32to

8558≤10(n=33)11-20

(n=42)21-30

(n=31)58Schultz,20086Inclusion:Veteranswith7-30mmnodulereferredforPETExclusion:Lungmass,atelectasis,pneumonia,pleuraleffusion,thoraciclymphadenopathyorbonyabnormalityonCXRorchestCT;nochestCT;unknownfinaldiagnosisordiagnosismadepriortoPETscan15167±10(mean±SD)96median

15(range

7-30)44Isbell,

20117Inclusion:FocalpulmonarylesiontreatedbysurgicalresectionExclusion:Known

metastaticcancer,unknownnodule

size18963

(median)range

54-7250median

24(range

15-40)73ACCPGuidelines.Chest.2013May;143(5

Suppl):e93S-120S主流預(yù)測(cè)模型的參考變量JThoracOncol.2014,

9(10):1477-1484預(yù)測(cè)模型模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性與臨床專(zhuān)家水平相似，但模型預(yù)測(cè)與專(zhuān)家預(yù)測(cè)的相關(guān)性很差，可能表明模型能提供其他獨(dú)特的信息模型的選擇最好能基于目標(biāo)人群特征、模型使用的方便性、模型驗(yàn)證的程度等因素當(dāng)前模型的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有限，無(wú)法滿足臨床需求內(nèi)

容影像特點(diǎn)患者高危因素良惡性鑒別的多因素預(yù)測(cè)模型臨床處理策略CT隨訪與應(yīng)用抗生素其他診斷方法手術(shù)肺癌篩查研究中大部分肺結(jié)節(jié)通過(guò)CT隨訪被證實(shí)為良性NLST研究CT篩查組初篩1年后2年后篩查人數(shù)263092471524102CT陽(yáng)性人數(shù)719169014054肺癌人數(shù)270168211NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409CT隨訪--病灶自行縮小或消失62歲，男性，無(wú)臨床癥狀3個(gè)月后隨訪，病灶自行消失，考慮炎癥CT隨訪--病灶穩(wěn)定74歲男性，食管癌，發(fā)現(xiàn)左下肺7mm實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪2年半后結(jié)節(jié)穩(wěn)定，考慮良性。CT隨訪--病灶增大隨訪6個(gè)月增大，病理證實(shí)為腺癌直徑≤4mm

SPN隨訪觀察回顧性分析（n=440）直徑≤4mm、沒(méi)有腫瘤病史、沒(méi)有免疫相關(guān)疾史的結(jié)節(jié)增大的幾率非常小，研究者認(rèn)為小于12月的CT隨訪觀察沒(méi)有必要。JThoracImaging

2005;20:5–9多個(gè)學(xué)會(huì)的指南推薦<5mm或≤5mm的結(jié)節(jié)不需要隨訪CT隨訪--倍增時(shí)間倍增時(shí)間惡性風(fēng)險(xiǎn)>600

days低400-600

days中<400

days高NELSON研究<30天，良性可能性大30-400天，惡性可能性大>400天，良性可能性大良惡性鑒別--抗生素應(yīng)用抗生素治療后隨訪，2個(gè)月病灶縮小，6個(gè)月病灶消失，考慮良性抗生素應(yīng)用：I-ELCAP經(jīng)驗(yàn)回顧80%

（8/10）的呈斑片狀實(shí)變影患者在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)病灶縮小或消失，僅29%（4/31）的呈結(jié)節(jié)影患者病灶縮小或消失。95%（18/19）的呈斑片狀實(shí)變影患者在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)病灶病灶縮小或消失，僅55%（11/20）的結(jié)節(jié)影患者病灶縮小或消失。80例接受抗生素治療的患者未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，51%（41/80）的患者因診斷性治療病灶縮小或消失而停止了后續(xù)檢查，未見(jiàn)再次變大，未發(fā)現(xiàn)惡性病變Chest2006;129;1039-1042基線篩查后2月 第1年篩查后2月基于I-ELCAP經(jīng)驗(yàn)回顧和之前的ELCAP數(shù)據(jù)，研究者推薦對(duì)CT篩查發(fā)現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影和非結(jié)節(jié)型陰影給予抗生素治療，并在2個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT抗生素應(yīng)用研究--回顧性研究應(yīng)用 未應(yīng)用 OR P抗生素 抗生素所有患者24/7260/2211.330.46（n=293）33%27%有效率有癥狀患者12/2928/1001.780.44（n=129）41%28%可惜的是研究并未就結(jié)節(jié)特征（直徑和密度）進(jìn)行分層分析這些數(shù)據(jù)暫不支持在SPN患者應(yīng)用抗生素，但是結(jié)果有待前瞻性研究的驗(yàn)證CHEST2010;

137(2):369-375內(nèi)

容影像特點(diǎn)患者高危因素良惡性鑒別的多因素預(yù)測(cè)模型臨床處理策略CT隨訪與應(yīng)用抗生素其他診斷方法手術(shù)其它診斷方法影像MRIPET和PET/CT導(dǎo)航技術(shù)+微創(chuàng)活檢CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢EBUS和EBUS-GS電磁導(dǎo)航支氣管鏡仿真支氣管鏡良惡性鑒別--MRIMeta分析--敏感性83%AcadRadiol2014;

21:21–29良惡性鑒別--MRIMeta分析--特異性80%AcadRadiol2014;

21:21–29MRI的問(wèn)題在鑒別診斷方面表現(xiàn)出了一定的價(jià)值需要通過(guò)大樣本研究來(lái)建立標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法、分析方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)（閾值）良惡性鑒別--PET/CT敏感性高，特異性不足Radiology.2008

Mar;246(3):772-82良惡性鑒別--雙時(shí)相PET/CTAcadRadiol2012;

19:153–158雙時(shí)相PET/CT與單時(shí)相PET/CT的敏感性和特異性相似，主要問(wèn)題在于目前缺乏統(tǒng)一的定量閾值標(biāo)準(zhǔn)，因此入選的各研究之間異質(zhì)性較大。PET/CT的問(wèn)題PET診斷直徑8-10mm結(jié)節(jié)的敏感性不足原位腺癌、類(lèi)癌和黏液腺癌，PET可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果炎癥反應(yīng)（結(jié)節(jié)病、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)）或感染（真菌、分枝桿菌感染），

PET可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢EuropeanJournalofRadiology.2011,79(2011)

e85–e89n=67診斷敏感性97%，特異性100%，準(zhǔn)確率97%，敏感性和準(zhǔn)確率隨SPN直徑增大而升高CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性93.0%

，氣胸發(fā)生率47.3%，咯血發(fā)生率20%，均為輕度。JThoracOncol.2012,7:

143–150超聲支氣管鏡EndobronchialUltrasound,EBUSEBUS是將超聲探頭通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，通過(guò)實(shí)時(shí)超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周?chē)噜徟K器、血管的超聲圖像，可用于判斷粘膜下、管壁內(nèi)、氣道外周病灶的異常變化以及定位周?chē)筒≡?。凸面探頭（convex

probe，CP）

徑向探頭（radial

probe，RP）CP-EBUS RP-EBUSCP-EBUSCP-EBUS的超聲探頭和鏡體遠(yuǎn)端融合，頂端外徑6.9

mm，有多普勒模式，可觀察病灶的血供及其周?chē)难芮闆r，可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控下的病灶活檢，明顯提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，主要用于縱膈和肺門(mén)淋巴結(jié)、大氣道周?chē)≡畹幕顧z。RP-EBUSRP-EBUS-TBLB診斷SNPSystematicReviewandMeta-Analysis敏感性73%，特異性100%，陽(yáng)性似然比26.84，陰性似然比0.28敏感性與病灶大小有一定相關(guān)性EurRespirJ2011;37:

902–910帶導(dǎo)向鞘的超聲支氣管鏡EndobronchialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-

GS帶導(dǎo)向鞘的超聲支氣管鏡EndobronchialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-

GSEBUS-GS用于SNP的診斷發(fā)表時(shí)間和作者探頭外徑病灶數(shù)陽(yáng)性數(shù)診斷率2004,Kurimoto,et

al1.7mm15011677.3%2004,Kikuchi,et

al1.4mm241458.3%2005,Asahina,et

al1.4mm301963.3%2007,Yoshikawa,et

al1.4mm1237661.8%2007,Yamada,et

al1.4mm15810667.1%2008,Asano,et

al1.4mm322784.4%2008,Fielding,et

al2.0mm1409366.4%2010,Mizugaki,et

al1.4mm1077469.2%2012,Ishida,et

al1.4mm654264.6%2012,Fielding,et

al1.7mm和2.0mm332266.7%總計(jì)86258968.3%電磁導(dǎo)航氣管鏡ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBEurRespirMon,2010,48,

256–271.EurRespirMon,2010,48,

256–271.電磁導(dǎo)航氣管鏡ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENB電磁導(dǎo)航氣管鏡ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBDICOMCD計(jì)劃制定:

程序準(zhǔn)備及病人解剖結(jié)構(gòu)分析導(dǎo)航

:TxScope(2.8mm)

Bx/TxCT掃描

:

電磁導(dǎo)航氣管鏡ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBENB--診斷率64.9%Respiration.

2014;87(2):165-76.ENB--準(zhǔn)確性73.9%Respiration.

2014;87(2):165-76.Set

pointsDisplay

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System仿真支氣管鏡VirtualBronchoscopicNavigation,