門診病歷書寫門診病歷書寫門診病例書寫方法

病例書寫，必須嚴(yán)肅認(rèn)真,實(shí)事求是,記錄要全面準(zhǔn)確,及時(shí);字跡工整,清楚;問診方法;態(tài)度要親切,簡(jiǎn)明扼要;用普同話問;盡量采用通俗語(yǔ)言，如拉肚子，不想吃飯，而記錄時(shí)則必須用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，如腹瀉，納呆等。病歷內(nèi)容要完整，精練，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，主次分明，門診病歷書寫內(nèi)容條理清楚，體現(xiàn)連貫性，系統(tǒng)性，和辨證論治，和理法方藥的原則。

規(guī)格如下;姓名;姓別;年齡;工作地址,家庭祥細(xì)地址;電話,手機(jī)號(hào)碼一就診時(shí)間；年，月，日，時(shí)；經(jīng)手醫(yī)生，護(hù)士簽字；主訴;病人最痛苦的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;門診病歷書寫主訴;部位和性質(zhì)成度;如胃脹痛2天;肩部冷痛1年加重3天?；敬_定疾病的部位和性質(zhì)；如病在肩還是在胃;疼痛是冷痛，灼熱痛,還是脹滿痛；伴酸困,眩暈,麻木,萎軟及成度;1---10分,發(fā)熱還是怕冷;基本確定是熱證,是寒證。基本確定疾病的虛實(shí);病痛劇烈，還是隱痛喜按;是數(shù)小時(shí),數(shù)天,還是數(shù)年;門診病歷書寫現(xiàn)病史如2小時(shí)是實(shí)證,痛劇是實(shí)證,。2年則是虛證;隱痛喜按是虛證；現(xiàn)病史;主癥發(fā)生的時(shí)間,病情發(fā)展變化的情況,診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史等;如3天前因怕浪費(fèi),而進(jìn)食過(guò)多(4兩)病因是暴食。如3年前頸椎外傷,經(jīng)中藥治療后留有頸肩僵痛感,故要求針

門診病歷書寫現(xiàn)病史灸推拿；病因是外傷。望,聞切診與診斷;有關(guān)的望,聞，切診的陽(yáng)性所見,和必要的體格檢查內(nèi)容等.記錄清楚；舌象,(舌體,舌質(zhì),舌苔,舌底脈絡(luò))病部是否紅腫有塊,塊的軟硬,有無(wú)壓痛,局部有無(wú)畸形;以確定是否有器質(zhì)性病變;腫脹局部要寫出解剖名或腧穴名.如腫塊3X3X1門診病歷書寫觀察所見如頸椎向右歪斜30僵硬9,動(dòng)則痛劇10;如第五腰椎左側(cè)有劇烈壓痛,如左側(cè)肩前肱二頭肌鍵脫位,診斷如脛骨內(nèi)髁局部紅腫痛(滑囊炎）;觀察如陽(yáng)關(guān)穴,承山有10分壓痛;成度脈象及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；血壓,體溫;脈博;門診病歷書寫診斷和辨證辨證四診所得的主癥，陽(yáng)性體征，舌象，脈象等，扼要的分析病位，病因，證候?qū)傩?，病機(jī)轉(zhuǎn)化。寫出診斷和辨證結(jié)果;包含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷寫出治則和治法;治療措施，實(shí)施時(shí)間，如針刺穴位名稱雙穴還是單穴艾灸，電針波形時(shí)間，推拿手法部位次數(shù)，門診病歷書寫病例1。穴注，藥物等例如;劉風(fēng)云女32歲;林燕大酒店電腦信息員；家住連州市人,眾踣街23號(hào)；家電6629327；辦電6631297主訴；左側(cè)頸項(xiàng)肩背困痛一年,加重3天;既往史：當(dāng)辦公室電腦信息員3年,每天坐著工作9小時(shí)以上,現(xiàn)在坐1時(shí)則脹痛難忍,感冒過(guò)勞則上癥加重.疼痛不時(shí)向左上肢放射;無(wú)名指小指發(fā)麻。門診病歷書寫檢查;在頸5—6椎左夾脊穴有明顯壓痛,在左肩井穴，天宗穴,手三里有明顯壓痛;診斷：頸椎病分型，神經(jīng)根型2分治療原則：舒筋活血,理筋整復(fù),擴(kuò)大椎間隙及椎間孔使椎體(滑脫復(fù)位),消除腫脹,松解粘連,解除肌肉和血管的痙攣;1手法按揉，滾，揉，撥，拿,肘拔法,拔伸搖，扳，抖.推,擦,拿.揉.搓,，拍，摩16門診病歷書寫穴風(fēng)池,天柱.頸夾脊穴4---8，大椎，肩中俞,肩井,大杼,肩外俞,曲垣,天宗,手三里，養(yǎng)老,后溪;14治療先健側(cè)2遍，后患側(cè)8遍松筋止痛；按揉，滾，揉，撥.拿。8.拔伸減壓,肘拔法,1分鐘搖法助動(dòng),拔伸搖,10次門診病歷書寫治療前后病情變化治療前病人的自覺癥狀;檢查的陽(yáng)性體征成度;物理儀器檢查的情況記錄;治療的祥細(xì)情況如;穴位,針刺,電針,艾灸，推拿，藥物.治療后病情變化如;疼痛,脹滿,成度壓痛。功能的變化;決定此次治療是否成功.吸取教訓(xùn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn).門診病歷書寫講幾件事1.找病人,2.工作要吃苦耐勞,認(rèn)真規(guī)范,勤勞出天才。3.要自覺的嚴(yán)格的遵守協(xié)會(huì)紀(jì)律，連續(xù)3次不上班，不開會(huì)，不學(xué)習(xí)不請(qǐng)假，開除。要走,交胸卡,不批評(píng),不鼓