異常起源冠狀動(dòng)脈造影及橋血管造影1.冠狀動(dòng)脈起源異常正常心臟

少數(shù)存在冠狀動(dòng)脈解剖變異或畸形大動(dòng)脈位置異?；蛐氖椅恢卯惓５南忍煨孕呐K病常合并存在各種冠狀動(dòng)脈起源異常2.

正常冠脈解剖

左冠狀動(dòng)脈-開口于左冠狀竇中、上部右冠狀動(dòng)脈-開口于右冠狀竇中部

冠狀動(dòng)脈起源異常

冠狀動(dòng)脈開口解剖位置先天性發(fā)生變異，一般認(rèn)為是在胚胎時(shí)期異常發(fā)育或未能發(fā)育完全所致

冠狀動(dòng)脈起源異常3.冠狀動(dòng)脈起源異常冠脈造影和冠狀動(dòng)脈CT時(shí)發(fā)現(xiàn)不同文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈變異檢出率0.5-1.3%，以起源異常最常見，少數(shù)為冠狀動(dòng)脈瘺Yamanaka醫(yī)生報(bào)道126595例冠脈造影，檢出冠脈畸形1686例，發(fā)生率1.3%起源異常1461例，發(fā)生率1.15%〔87%〕冠狀動(dòng)脈瘺225例，發(fā)生率0.17%〔13%〕吳英等報(bào)道22636例造影，起源異常234例，檢出率1.03%，4.冠狀動(dòng)脈起源異常分類

按起源和分布分類按是否影響心肌灌注分類5.冠狀動(dòng)脈起源異常根據(jù)起源分類冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠脈--多數(shù)不影響心肌供血，如LAD、LCX單開口等--少數(shù)有潛在危險(xiǎn)，如冠狀動(dòng)脈異位起源于對(duì)側(cè)冠狀竇，單一冠狀動(dòng)脈等。當(dāng)異位起源的冠狀動(dòng)脈起始段走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干之間，患者做劇烈運(yùn)動(dòng)后主動(dòng)脈擴(kuò)張和心排出量增加，可對(duì)冠脈造成擠壓，致其開口閉塞，影響心臟供血，造成猝死。是年輕人運(yùn)動(dòng)后猝死的原因之一冠脈CT檢查可顯示冠脈開口位置及走行6.冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈〔罕見〕影響心肌供血，有潛在危險(xiǎn)，可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、暈厥、心律失?；蜮赖?，需外科手術(shù)治療左主干、前降支、盤旋支或右冠脈起源于肺動(dòng)脈阜外醫(yī)院外科王小啟教授報(bào)道1998.2---2007.8完成冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈手術(shù)24例男性13例，女性11例年齡3個(gè)月-41歲7.冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈分支起源異常發(fā)生率低竇房結(jié)動(dòng)脈起源于右冠脈左室后側(cè)支最常見其次是園錐支單開口于右冠竇園錐支起源于前降支或盤旋支8.冠狀動(dòng)脈起源異常起源于主動(dòng)脈或其他冠脈的異常類型主要有高位開口于升主動(dòng)脈在相應(yīng)的冠狀竇內(nèi)多開口起源于另一個(gè)冠狀竇，單或多開口起源于無冠竇起源于另一支冠狀動(dòng)脈的主干單冠狀動(dòng)脈，開口于左或右冠狀竇

9.冠狀動(dòng)脈起源異常右冠狀動(dòng)脈起源異?！矅?guó)內(nèi)文獻(xiàn)多見〕---起源于左冠竇最為常見---起源于無冠竇---起源于左冠脈盤旋支〔左單一冠狀動(dòng)脈，LiptonⅠ型〕---起源于左冠脈前降支---高位開口：開口于右竇或無冠竇上方的升主動(dòng)脈壁上10.右冠脈起源于左竇，AL1完成造影11.右冠脈起源于左冠竇12.右冠起源于盤旋支13.右冠脈起自前降支中段14.右冠脈起源于左前降支15.右冠脈高位開口于主動(dòng)脈前壁，開口朝上，走行朝下，AR1導(dǎo)管完成造影。16.冠狀動(dòng)脈起源異常左冠狀動(dòng)脈開口異?！矅?guó)外文獻(xiàn)多見〕---左前降支和盤旋支分別開口于左冠竇---左主干高位開口---左主干開口于右冠竇---左前降支起源于右冠脈竇---左盤旋支起源于右冠脈---左盤旋支起源于右冠竇---左主干和右冠狀動(dòng)脈共一個(gè)開口17.左主干起源于右冠竇18.左右冠狀動(dòng)脈共主干19.前降支起源于右冠竇20.LCX起源于ＲＣＡ近端21.22.23.24.盤旋支起源于右冠竇，近端狹窄90%25.左前降支和盤旋支分別開口于左冠竇，右冠脈起源于左冠竇26.竇房結(jié)動(dòng)脈起自右冠脈的左室后支27.冠狀動(dòng)脈起源異常對(duì)造影的意義造影操作技術(shù)難度增加。造影操作時(shí)間延長(zhǎng)，增加造影劑用量。對(duì)造影結(jié)果作出錯(cuò)誤診斷，誤診為完全閉塞。28.如何完成起源異常的冠狀動(dòng)脈造影升主動(dòng)脈造影〔LAO45°〕或用造影管在竇底造影：大致確定異常冠脈的開口位置—幫助選擇導(dǎo)管，減少造影劑用量和縮短x-光照射時(shí)間關(guān)鍵：正確的導(dǎo)管選擇和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)29.右冠脈起源異常起源于左冠竇或無竇：JR4多數(shù)不能成功；橈動(dòng)脈途徑，局部共用管能順利到位；ALⅠ-Ⅱ多可成功完成造影。操作：一邊順鐘向沿主動(dòng)脈壁由下而上或由上而下緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，一邊注射少量造影劑尋找。

30.右冠脈起源異常起源主動(dòng)脈壁且開口朝上，走行向下ARⅠ-Ⅱ、多功能管是最正確選擇局部用JR4或共用管可以完成，但難以完全插入開口內(nèi)ALⅠ-Ⅱ也是很好的選擇，類似右冠脈靜脈橋血管造影操作：導(dǎo)管尖端由上向下順鐘向緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)并注射少量造影劑尋找開口。31.右冠脈高位開口于主動(dòng)脈前壁，開口朝上，走行朝下，AR1導(dǎo)管完成造影。32.左冠狀動(dòng)脈起源異常左前降支和盤旋支分別開口前降支選擇JL3.5，盤旋支選擇JL4.0左主干起源于右冠竇或左右冠脈共主干橈A途徑，局部共用管可完成，ALⅠ-Ⅱ是很好的選擇左主干高位開口選擇JL3.5或ALⅠ-Ⅱ，PCI時(shí)也可選EBU或XB指引導(dǎo)管33.起源異常的冠狀動(dòng)脈介入治療關(guān)鍵：選擇適宜的指引導(dǎo)管是成功的關(guān)鍵；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)同樣很重要。指引導(dǎo)管：選擇同造影導(dǎo)絲：可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇，沒有特殊；球囊：應(yīng)選擇通過性較好的球囊充分預(yù)擴(kuò)張；支架：應(yīng)選擇柔順性和通過性較好的支架。34.

起源異常PCI經(jīng)典病例35.右冠脈起源于左冠竇，中段90%狹窄。36.選用AL1指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲。37.植入支架1個(gè)。38.右冠脈起源于左冠竇，近中段彌漫性狹窄80%。39.選用AL1指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲，2.5/20mm球囊預(yù)擴(kuò)張40.植入3.0/33mm，3.0/33mm，3.0/13mm共3個(gè)支架。41.左主干起源于右冠竇，左主干狹窄90%。42.43.44.45.選用XBRCA指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲，2.5/15mm球囊預(yù)擴(kuò)張。46.47.植入firebird3.5/23mm支架。48.49.盤旋支起源于右冠竇，近端狹窄90%。50.選用AR1指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲，2.5/15mm球囊預(yù)擴(kuò)張。51.植入Firebird2.75/33mm支架。52.RCA起源于左冠竇，共用管完成造影53.54.APＬ1不能到位，JL4也未成功55.APL2成功到位，完成PCI56.57.RCA起源于左竇，JL4完成造影，PCI時(shí)APL1不能到位58.JL4指引導(dǎo)管完成PCI59.置入2個(gè)支架60.61.右冠脈開口朝下，JR4，XBRCA，AL0.75指引導(dǎo)管均不能進(jìn)入右冠開口。62.Barbeau指引導(dǎo)管順利到位，BMW導(dǎo)絲，63.球囊預(yù)擴(kuò)張后，于中端和遠(yuǎn)端植入支架共2個(gè)。64.CABG術(shù)后冠狀動(dòng)脈移植血管造影病史提供橋血管的數(shù)量和位置Native血管造影的競(jìng)爭(zhēng)血流提示橋血管的位置和通暢與否升主動(dòng)脈造影：可以提示橋血管的起源，大大節(jié)省時(shí)間和造影劑及曝光量65.CTA檢查是判斷橋血管位置和通暢與否的好方法66.67.橋血管材料靜脈橋：大隱靜脈橋動(dòng)脈橋：LIMA(左乳內(nèi)動(dòng)脈〕RIMA(右乳內(nèi)動(dòng)脈〕橈動(dòng)脈68.CABG術(shù)后冠狀動(dòng)脈移植血管造影主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈靜脈移植血管主動(dòng)脈-右冠脈近端吻合口—主動(dòng)脈前外側(cè)壁右冠脈開口上方2-3mm處主動(dòng)脈-前降支位于右冠脈旁路移植血管吻合口及自身右冠脈開口的左上方主動(dòng)脈-盤旋支位于前降支旁路移植血管吻合口的左上方69.70.橋血管造影入徑股動(dòng)脈橈動(dòng)脈：左橈動(dòng)脈71.CABG術(shù)后移植血管造影導(dǎo)管選擇主動(dòng)脈-右冠脈移植血管：JR4﹑Amplatz-R冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管和多功能管，專用Judkins右旁路導(dǎo)管主動(dòng)脈-前降支、盤旋之移植血管：JR4﹑Amplatz左Ⅰ-Ⅱ，專用Judkins左旁路導(dǎo)管左內(nèi)乳動(dòng)脈〔LIMA〕-前降支動(dòng)脈移植血管：JR4，專用于內(nèi)乳動(dòng)脈的導(dǎo)管72.73.CABG術(shù)后移植血管造影操作技巧操作方法根本同自身冠脈造影。通常選用LAO45°和RAO30°體位，順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，推進(jìn)或后退，注射少量造影劑，尋找橋血管開口右冠狀動(dòng)脈橋：LAO45°，右冠狀動(dòng)脈開口上方2-３cm，升主動(dòng)脈側(cè)壁盤旋支橋：RAO30°，升主動(dòng)脈前壁74.CABG術(shù)后移植血管造影操作技巧LIMA造影應(yīng)在AP正位先將導(dǎo)絲送入左鎖骨下動(dòng)脈，再將導(dǎo)管送入，然后邊撤邊少量推注造影劑并輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，LIMA專用導(dǎo)管容易插入LIMA內(nèi)。造影時(shí)要多體位投照，以顯示移植血管的近端吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口及吻合口以遠(yuǎn)自身冠狀動(dòng)脈。75.76.77.病例178.病例179.病例180.LIMA動(dòng)脈橋血管造影81.病例282.病例283.病例284.病例285.AO-DIA的靜脈橋血管造影86.AO-OM的靜脈橋血管87.左橈動(dòng)脈完成冠脈及橋血管造影88.89.左橈動(dòng)脈完成對(duì)角支橋血管造影90.91.左橈動(dòng)脈ＪＬ３.５完成左冠脈造影92.93.道路崎嶇的冠狀動(dòng)脈造影及本卷須知橈動(dòng)脈迂曲肱動(dòng)脈迂曲成角鎖骨下動(dòng)脈極度迂曲及左偏94.道路崎嶇的冠狀動(dòng)脈造影及本卷須知在透視下推進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管導(dǎo)絲推進(jìn)困難時(shí)要行血管造影選用超滑導(dǎo)絲帶導(dǎo)絲轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，輕柔操作２.６米