操作規(guī)范宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科麻醉科動(dòng)靜脈穿刺操作規(guī)范版本第1版版次第0次修改頁碼第2頁共2頁受控狀態(tài)在控編號(hào)ZXYY-MZK-CZGF/004編者/日期付芳芳/2014-12-01審核者/日期陳春/2014-12-03批準(zhǔn)者/日期陳春/2014-12-071目的規(guī)范麻醉科動(dòng)靜脈穿刺操作，提升服務(wù)能力。2適用范圍麻醉科工作人員。3規(guī)范內(nèi)容3.1動(dòng)脈穿刺3.1.1適應(yīng)癥體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和須大量輸液、輸血者。合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺?。–OPD）、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者?？刂菩越祲夯蝽毘掷m(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。不能行無創(chuàng)測(cè)壓者。3.1.2禁忌癥局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎。3.1.3動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈最為常用，穿刺較容易，管理較方便。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗(yàn)，手掌顏色一般在5s以內(nèi)恢復(fù)正常，如長(zhǎng)于15s，應(yīng)為禁忌。股動(dòng)脈穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性。但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染。足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈比較少用，所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低。3.1.4橈動(dòng)脈穿刺置管方法病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45度；在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端約0.5cm處為穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒后，以20或22號(hào)套管針與皮膚呈30度角，向撓動(dòng)脈直接刺入；見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出；如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)；3.1.5并發(fā)癥血栓形成和栓塞引起遠(yuǎn)端缺血壞死。與置管時(shí)間、套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)。局部血腫、皮膚壞死和感染。假性動(dòng)脈瘤。3.1.6并發(fā)癥的預(yù)防必須做Allen試驗(yàn)；嚴(yán)格無菌操作，避免反復(fù)穿刺；采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml，沖洗速度為2-3m1/h；發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入；置管時(shí)間一般為5-7d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位。3.2中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范3.2.1適應(yīng)證各種原因引起休克及心力衰竭。失血、脫水及血容量不足，須大量輸液、輸血或須應(yīng)用血管活性藥物。心臟直視手術(shù)，創(chuàng)傷大失血多的手術(shù)，有發(fā)生氣栓危險(xiǎn)的手術(shù)。不能測(cè)定尿量或無尿。需靜脈內(nèi)營養(yǎng)。3.2.2禁忌癥有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)镃VP因梗阻而不能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓；穿刺部位感染；凝血功能障礙；近期放置心臟起搏器電極。3.2.3穿刺和置管方法包括針內(nèi)置管法、針外置管法和導(dǎo)絲外置管法(Seldinger)。以Seldinger方法最為常用。Seldinger法病人體位為去枕平臥，頭低位5-15度，常規(guī)皮膚消毒后鋪巾。試穿，穿刺點(diǎn)選定后，以20或22號(hào)針試穿，邊進(jìn)針邊回吸。確定進(jìn)入靜脈后，退出試穿針；以18或16號(hào)針進(jìn)行穿刺，當(dāng)回血血流通暢并確定是靜脈后，將J形導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入到靜脈內(nèi)，并將穿刺針退出。將擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將皮膚及皮下組織擴(kuò)張后退出，將CVP導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管推進(jìn)，直達(dá)靜脈腔內(nèi)，退出導(dǎo)絲，回吸通暢并確定導(dǎo)管進(jìn)入深度后固定導(dǎo)管。3.2.33.2.4經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管中路進(jìn)針法:以左手手指觸及并固定胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈的方向，右手持注射器在胸鎖乳突肌形成的三角的頂點(diǎn)穿刺，穿刺針與皮膚呈30~45度，并指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。前路進(jìn)針法:穿刺點(diǎn)在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，緊靠頸動(dòng)脈的外緣。穿刺針的方向同中路法。優(yōu)點(diǎn):成功率較高，并發(fā)癥較少，距離上腔靜脈最近，也適于放置Swan-Gang導(dǎo)管。缺點(diǎn):限制病人的頸部活動(dòng)，對(duì)氣管切開者難以保持其清潔。3.2.5經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動(dòng)脈，前斜角肌將動(dòng)、靜脈隔開。該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因?yàn)樽髠?cè)有胸導(dǎo)管注入。3.2.6鎖骨下路進(jìn)針法:病人垂頭仰臥，雙肩腳盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢，并確定為靜脈血時(shí)，即穿刺成功。3.2.7鎖骨上進(jìn)針法:病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15-20度的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為1-2cm，距離無名動(dòng)脈和胸膜都較近。優(yōu)點(diǎn):穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈;容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長(zhǎng)時(shí)間置管;可用于頸動(dòng)脈手術(shù)者。缺點(diǎn):并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動(dòng)脈等。3.2.8并發(fā)癥1.穿破動(dòng)脈由于常用靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴(yán)重者可形成血腫，引起上呼吸道梗阻。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并先以小針試穿。2.血?dú)庑囟喟l(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。3.乳糜胸于左側(cè)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷胸導(dǎo)管所致。嚴(yán)重者需手術(shù)治療，應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺。4.心臟壓塞(心包填塞)很少發(fā)生，多因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┢菩呐K壁所致。5.氣栓在頭