北京大學第六醫(yī)院Peking

university

sixthhospitalDSM-Ⅳ到DSM-5的變化閆

俊1DSMAmerican

Psychiatric

Association,

2013DSM-IV的5軸診斷方法DSM-5最突出的改變不再使用5軸診斷系統(tǒng)重組各章節(jié)的結構新診斷修改診斷分類原則先天性的證據相同的基因標記、家族特征、氣質、環(huán)境暴露相同性的證據相同的神經學基礎、生物學標記、情緒和認知過程，以及癥狀一致預測性證據相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納最重要標準是： 臨床一致性（即根據病程和療效）1.Neurodevelopmental

disorders2.Schizophrenia

spectrum

andother psychotic

disorders3.Bipolar

and

Related

Disorders4.Depressive

Disorders5.Anxiety

Disorders6.Obsessive-Compulsiveand

relateddisorders7.

Trauma-

and

Stressor-relateddisorders7.

Dissociative

disorders7.

Somatic

Symptom

and

relateddisorders7.

Feeding

and

Eating

Disorder11.

Elimination

Disorders12.

Sleep-wake

Disorders12.

Sexual

dysfunctions12.

Gender

Dysphoria12.

Disruptive,

Impulse-control,and

conduct

disorders12.

Substance-related

andaddictivedisorders12.

Neurocognitivedisorders12.

Personalitydisorders12.

Paraphilic

disorders12.

Other

mental

disorders12.

Medication-induced

movementdisorders

and

other

adveseeffects

of

medication12.

Other

condition

that

may

be

afocus

of

clinical

attentionDSM-5疾病診斷分類DSM-5：強迫及相關障礙分類的意義強迫及相關障礙與其它焦慮障礙有區(qū)別，也是從臨床實用的角度做出的一種調整，更好改善臨床診斷效度和應用；新增分類和診斷標準有助于臨床醫(yī)師更好識別、研究和治療這些障礙。7DSM-5：強迫及相關障礙DSM-5（原文）DSM-5（中文譯名）強迫及相關障礙：強迫障礙軀體變形障礙囤積/貯藏障礙拔毛發(fā)障礙摳（揭）皮障礙物質/藥物所致強迫及相關障礙Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorders:Obsessive-CompulsiveDisorderBody

Dysmorphic

DisorderHoarding

DisorderTrichotillomania

(Hair-Pulling

Disorder)Excoriation

(Skin-Picking)

DisorderSubstance/Medication-Induced

Obsessive-Compulsive

and

Related

DisorderObsessive-Compulsive

and

Related

Disorder

Due

to

Another

Medical

Condition

其他醫(yī)學狀況所致強迫及相關障礙Other

Specified

Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder其他特定的強迫及相關障礙Unspecified

Obsessive-Compulsive

and

Related

Disorder非特定的強迫及相關障礙American

Psychiatric

Association,

20強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質/藥物引起的強迫及相關障礙其它醫(yī)學情況引起的強迫及相關障礙

拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關障礙Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

AmePsychiatric

Association,

2013ICD-10強迫思維或強迫動作（或者兩者都存在）持續(xù)至少2個星期強迫思維（思想、觀念或表象)和強迫動作（行為）必須具備下面4個要點1病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的。這些癥狀是令人不愉快的一再出現，至少認為一種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制。4實施動作的想法本身應是令人不愉快的(應該與為緩解緊張或焦慮相區(qū)別)C.強迫思維或強迫動作造成痛苦或干擾了患者的社會或個人功能，通常是通過浪費時間。D.最主要的排除標準：排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥（F2）、情緒（情感）障礙（F3）。DSM-IVA.強迫思維或者是強迫動作：強迫思維的定義是下列4者：1在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱；這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現實生活中一些問題的過分擔心2。3患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們；患者認識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產物（并不是被強加的思想插入）。強迫動作的定義是下列二者：患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的反復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、默默地重復字詞）；目的在于預防或減少痛苦煩惱或為了預防某些可怕的事件或情景而進行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設計的中和或預防作用，或者實際上是明顯的過分。DSM-IV（續(xù)）B.在病程中的某一時，患者自己曾認識到這種強追思維或強動作是過分的或不合理的。注：這一點不適用于兒童。B.這種強迫思維或強迫動作產生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒印⒙殬I(yè)（或學生）功能、或平常的社交活動或關系。D.如有另一種軸工型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內容并不僅限于它（例如，進食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重?。恍宰儜B(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復地自責自罪。）D.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應。注明如果：伴自知不全：如當前發(fā)作的大部分時間，患者不能認識這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。DSM-5強迫障礙的診斷標準A.具有強迫觀念或行為，或兩者都有強迫觀念的定義如下兩者：反復、持續(xù)的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時間體驗到的，為闖入性的和不想要的，在大多數患者引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動來中和它們（例如，通過進行一種強迫行為）強迫行為的定義如下兩者患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的重復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、默默地重復字詞）；2.這些行為或精神活動的目的在于預防或減少焦慮或苦惱，或預防出現某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與打算中和或預防的事件或情景缺乏現實的聯(lián)系或顯然是過分了注：兒童可能不能明確表達這些行為或精神活動的目的DSM-5強迫障礙的診斷標準B．這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業(yè)、或其他重要的功能。C．強迫癥狀不是由于物質的的生理效應（如物質濫用、某藥物）或其他軀體問題導致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質濫用及成癮患者的物質濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復動作等）DSM-5強迫障礙的診斷標準標注：自知力好或良好：患者認為強迫癥相關信念明顯或可能不是真的自知力差：患者認為強迫癥相關信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關信念是真的標注：抽動相關：患者有現發(fā)的或既往的抽動障礙強迫障礙的變化強迫定義中“impulse沖動”改為“urge渴望”

“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致)

“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數患者會引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標注內容增多包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念增加“抽動相關”的標注針對當前或者過去有“抽動”病史的患者共病抽動具有重要的臨床意義

無論從診斷效度還是臨床應用考慮，越來越多的證據表明需要這種標注區(qū)分關于變化的深入解析

患者不需認識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度或不合理的

DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)“自知力不良”標注內容擴大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等更好地區(qū)分患者對強迫的認知情況類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙

妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標注范圍中DSM-5：軀體變形障礙診斷特征反復的從行為或精神表現出對于軀體外貌缺點或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型DSM-5貯藏(囤積)障礙攻擊計數重復性儀式軀體性

宗教排序和整理檢查對稱囤積污染清潔囤積和收集強迫意念強迫行為黑線表示兩組間的相關系數大于等于0.60.實線代表兩組間的相關系數大于等于0.40.虛線表示一組內的相關系數大于等于0.40.(James

F.

Leckman,

et,al.

Am

J

Psychiatry

1997;

154:911–917)DSM-5：摳（揭）皮障礙診斷標準反復發(fā)生抓撓皮膚的行為，導致皮膚損害反復嘗試去減少或停止抓撓皮膚抓撓皮膚引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)或其他重要功能損害抓撓皮膚不是由物質或其他醫(yī)學狀況（例如：疥瘡）的生理效應所致。抓撓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來解釋。摳（揭）皮障礙[Excoriation

(skin-picking)disorder）]來自DSM-IV的沖動控制障礙。因為其強有力的診斷效度與臨床實用性而新加入DSM-5DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1

可導致嚴重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強有力的診斷效度與臨床實用性Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

AmeriPsychiatric

Association,

2013DSM-5：物質/藥物所致強迫和相關障礙DSM－IV：物質所致焦慮障礙診斷中，包含了一個特殊標注“伴有強迫癥狀”DSM-5：新的分類：物質/藥物所致強迫及相關障礙這一改變反映這樣的認識，即物質/藥物可引起類似于原發(fā)的強迫以及相關障礙DSM-5:非特定的強迫及相關障礙適用于強迫及相關障礙癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)、或者其他重要功能的損害不符合任何其他的強迫及相關障礙診斷分類的診斷標準待分類強迫及相關障礙用于當患者未能符合一個特定的強迫及相關障礙的診斷，或暫時未有足夠資料作特定之診斷（如：在急癥室）其特點為反復的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復嘗試減少或停止這種行為主要差異強迫癥

其他焦慮障礙臨床表現重復思想或行為主要表現無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機理機制研究神經環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關的“恐懼神經環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質神經遞DEP質RESSION

AND

ANXIETY

27J.A.

Bartz,

E.

Hollander:54-9H5–T,506D(A2010)/

30

(2006)

338–352，

J

Psychopharmacol

2006

20:7295-HT,GABA,NE,啟示1：強迫癥不再歸于焦慮障礙強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異強迫癥不再歸于焦慮障礙，但與焦慮相關強迫癥的焦慮根源主要來源兩種：危險相關及欲望相關危險相關的循環(huán)，焦慮既可以是原發(fā)，也可以是繼發(fā)欲望相關的焦慮多源于個體內在的沖突，害怕不能控制（繼發(fā)）臨床思考：危險相關在強迫行為之前的焦慮/擔憂更像是GAD,苯二氮卓類在此階

段療效應優(yōu)于阻斷儀式行為階段關于焦慮癥狀的爭議：有些強迫癥患者也可表現出明顯的焦慮J

Psychopharmacol

2006

20:

729OCD的焦慮啟示2：認識強迫癥的認知損害強迫癥存在著抑制功能缺陷

Hartston

and

Swerdlow,

1999;Bannon

et

al.,

2002,

2006;

Penades

et

al.,2005,

2007;Chamberlain

et

al.,

2006,

2007b.設置轉移

impairments

in

OCD

in

both

affective

and

attentional

shift

domains

asexemplified

by

the

Object

Alternation

Task

(OAT)

and

the

CANTAB

intra-dimensional/extra-dimensional

(ID/ED)

set

shifting

task,

respectively

(Vet

al.,

1996;

Abbruzzese

et

al.,

1997;

Aycicegi

et

al.,

2003;

Watkins

et2005;Chamberlain

et

al.,

2006).計劃

Impairment

on

the

Tower

of

London

task

has

also

been

demonstrated

inhealthy

first-degree

relatives

of

OCD

patients

(Delorme

et

al.,

2007).決策

the

Rogers

et

al.

(1999)

gamble

task,

decision-making

has

been

repeatefound

to

be

intact

inpatients

with

OCD

despite

impairment

on

othertasks(Watkins

et

al.,

2005;

Chamberlain

et

al.,

2007a).L.

Menzies

et

al.

/

Neuroscience

and

Biobehavioral

Reviews

32

(2008)

525–549強迫癥認知-神經心理功能評估注意力Color

Trails

Test

(CTT)Digit

Span

(WMS

III)智力·

MatrixTest(WAISIII)記憶力·

Complex

Figure

Test

(CFT)

–non-verbal

memory視覺空間功能·

The

Bender

Gestalt

Test

(BGT)執(zhí)行功能·

Auditory

Verbal

Le