醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托協(xié)議書_第1頁
醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托協(xié)議書_第2頁
醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托協(xié)議書_第3頁
醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托協(xié)議書_第4頁
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文檔簡介

醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托協(xié)議書受托人：委托人：根據(jù)《合同法》以及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方就醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行授權(quán)委托，達(dá)成如下協(xié)議：一、受托人職責(zé)1.受托人將盡力提供委托人所需要的醫(yī)療保健服務(wù)，包括但不限于體檢、診斷、治療、護理等。2.受托人將按照委托人的要求安排相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供給委托人。3.受托人將保護委托人的個人隱私，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)。二、委托人責(zé)任1.委托人應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確的個人信息，包括但不限于聯(lián)系件、聯(lián)系方式等。2.委托人應(yīng)按照受托人的要求提供所需的醫(yī)療保健費用，并按時支付。3.委托人應(yīng)積極配合受托人提供的醫(yī)療保健服務(wù)，并按照醫(yī)療指導(dǎo)和建議進(jìn)行治療。三、保密條款1.雙方應(yīng)對協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)過程中涉及的委托人和受托人的信息予以保密，不得泄露給任何第三方。2.在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，受托人可基于業(yè)務(wù)需要，在醫(yī)療保健服務(wù)過程中使用委托人的信息。3.受托人應(yīng)采取合理的安全措施，防止委托人的個人信息泄露、損壞或丟失。四、免責(zé)細(xì)則1.受托人在提供醫(yī)療保健服務(wù)中，如因委托人提供虛假信息或未按照醫(yī)療指導(dǎo)配合治療而導(dǎo)致醫(yī)療效果不佳，受托人不承擔(dān)責(zé)任。2.受托人在履行職責(zé)時，如因不可抗力等原因?qū)е聼o法提供醫(yī)療保健服務(wù)，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。五、協(xié)議的生效和終止1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為______年。2.協(xié)議期滿前，雙方如需終止協(xié)議，須提前______天書面通知對方。六、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以提交有管轄權(quán)的人民法院解決。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。授權(quán)委托人：簽字：________________日期：________________受托人

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