事故案例分析事故案例分析事故案例分析講議2主要內(nèi)容一、事故的概念和特性二、事故分析的目的和任務(wù)二、事故案例分析的步驟三、事故事實(shí)調(diào)查及應(yīng)本卷須知四、事故案例分析一、事故的概念和特性事故案例分析講議3﹙一﹚事故的概念事故:造成人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。﹙二﹚事故的特性表現(xiàn)為四個(gè)方面:(1)因果性,條件性和規(guī)律性。(2)偶然性、必然性和可防性。(3)潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性。(4)前兆性、爆發(fā)性和撲滅性。潛在性-日常事故隱患勘查再現(xiàn)性-進(jìn)行事故調(diào)查的原因﹙三﹚分類(lèi)1、按事故形成因素劃分事故分類(lèi)責(zé)任事故非責(zé)任事故不執(zhí)行有關(guān)平安法規(guī)違反規(guī)章制度自然事故(自然災(zāi)害、天災(zāi))技術(shù)事故意外事故99%以上的煤礦事故都是責(zé)任事故事故案例分析講議42、按事故傷害對(duì)象分類(lèi)事故傷亡事故非傷亡事故事故法那么：絕大局部事故屬于非傷亡事故，只有很少一局部事故是工傷事故，死亡事故只占事故總數(shù)中極少局部。美國(guó)一名平安工程師總結(jié)：在每330起事故中，死亡重傷1人，輕傷微傷29人，無(wú)傷300人，即1∶29∶300事故案例分析講議53、按照傷害程度分類(lèi)事故案例分析講議6輕傷——根據(jù)受傷后是否需要休工決定。重傷——根據(jù)傷勢(shì)和傷害部位決定，詳細(xì)見(jiàn)中勞護(hù)第56號(hào)文、GB/16810-1996、GB6441-86等規(guī)定。重傷事故必須經(jīng)醫(yī)療部門(mén)鑒定后確認(rèn)。死亡事故——有人員死亡的事故。事故案例分析講議74、按照傷害程度和傷亡人數(shù)分類(lèi)輕傷事故重傷事故一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；特別重大事故是指造成30人以上死亡，或者

100人以上重傷〔包括急性工業(yè)中毒，下同〕，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；〔國(guó)務(wù)院493號(hào)令)二、事故案例分析的目的與任務(wù)事故案例分析講議81、揭露事故發(fā)生開(kāi)展過(guò)程，從而組織其規(guī)律性。2、建筑造成和促成事故的原因之間的關(guān)系。3、為防止同類(lèi)事故再度發(fā)生，引取措施提供依據(jù)。4、為傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析提供依據(jù)。5、評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生傷亡事故的傾向，預(yù)測(cè)傷亡事故發(fā)生的可能性。6、評(píng)價(jià)防止事故重演的平安防范措施的實(shí)際效果。7、查明事故的責(zé)任者。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?目的;為了標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)平安事故的報(bào)告和調(diào)查處理，落實(shí)生產(chǎn)平安事故責(zé)任追究制度，防止和減少生產(chǎn)平安事故。三、事故案例分析的步驟事故案例分析講議91、確立事故案例分析的目的和要求。2、準(zhǔn)備工作。〔編調(diào)查方案、實(shí)施步驟、工具等事故調(diào)查組〕3、收集資料，確認(rèn)事實(shí)?！彩占瘡淖鳂I(yè)開(kāi)始到事故發(fā)生全過(guò)程的人證、物證，從人、物、管理事故發(fā)生過(guò)程四個(gè)方面進(jìn)行實(shí)際考察〕4、對(duì)事實(shí)進(jìn)行分析5、作出結(jié)論：結(jié)論的關(guān)鍵是確實(shí)事故的根本原因，分清主要原因是人、物還是管理原因，主要原因是用對(duì)事故性的。6、對(duì)結(jié)論進(jìn)行分析：是否反映客觀實(shí)際，根據(jù)結(jié)論中存在的問(wèn)題或模糊之處，自取集更多資料進(jìn)行分析，對(duì)結(jié)論作出評(píng)價(jià)。7、事故報(bào)告：將調(diào)查中的發(fā)現(xiàn)與結(jié)論編寫(xiě)成文件，優(yōu)秀的事故報(bào)告應(yīng)該結(jié)論正確、肯定、證據(jù)充足、條理清楚明確。8、提出整改措施，據(jù)找出的原因，確實(shí)防止事故再報(bào)揭發(fā)生的整改措施。9、實(shí)施整改措施，落實(shí)和執(zhí)行整改方案。10、評(píng)論。事故案例分析講議10四、事故事實(shí)的調(diào)查的調(diào)查及應(yīng)注意的問(wèn)題。事故案例分析講議11一〕調(diào)查的內(nèi)容一般從人、物、管理及發(fā)生開(kāi)展經(jīng)歷四個(gè)方面進(jìn)行。1、有關(guān)“人〞的資料2、有關(guān)“物〞的資料3、有關(guān)“管理〞問(wèn)題4、有關(guān)“事故發(fā)生開(kāi)展綜述〞情況1、有關(guān)“人〞的資料事故案例分析講議12①受傷害的人數(shù)，傷害部位及程度。②受傷害人從事作業(yè)名稱(chēng)和內(nèi)容，單獨(dú)作業(yè)還是共同作業(yè)，查清共同作業(yè)情況。③有關(guān)當(dāng)事人的根本情況。〔姓名、性別、年齡、工種、文化程度、是滯接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)等〕④事故發(fā)生前人員的異常反響，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員的判斷和處理性。〔發(fā)生前“五態(tài)〞，預(yù)兆態(tài)度、積極、麻痹等作為〕。⑤直接領(lǐng)導(dǎo)人和現(xiàn)場(chǎng)指揮的人的情況。2、有關(guān)“物〞的資料事故案例分析講議13①起因物狀態(tài)，導(dǎo)致事故發(fā)生之物的原始條件或起因物質(zhì)的狀態(tài)?！菜础⒚汉咚辜兌取尝诩雍ξ餇顟B(tài)，即直接接觸并造成傷害的物的狀態(tài)。③擴(kuò)大物狀態(tài)，即擴(kuò)大事故確實(shí)良物質(zhì)所具備的狀態(tài)?！泊?lián)通風(fēng)、隔火措施，防護(hù)措施等〕④環(huán)境條件，自然及作業(yè)環(huán)境。⑤事故前的各種正兆。⑥事故造成的各種損失和環(huán)境危害。3、有關(guān)“管理〞問(wèn)題事故案例分析講議14①有無(wú)作業(yè)規(guī)程和平安措施，內(nèi)容及執(zhí)行情況如何管理人員和生產(chǎn)人員是滯已嚴(yán)

格遵守。②是否發(fā)生過(guò)同類(lèi)事故和類(lèi)似事故，有無(wú)預(yù)防措施內(nèi)容和實(shí)際情況心理。③設(shè)計(jì)和技術(shù)上有無(wú)缺陷、勞動(dòng)組織是否合理。④管理、監(jiān)督、檢查、指揮情況。4、有關(guān)“事故發(fā)生開(kāi)展綜述〞情況事故案例分析講議15調(diào)查從作業(yè)開(kāi)始前直到事故發(fā)生后的全過(guò)程，考慮有哪些物的不平安狀態(tài)和人的不平安行為，及生產(chǎn)背景，其中包括發(fā)現(xiàn)異常時(shí)發(fā)生事故的處理、聯(lián)絡(luò)、報(bào)告、確認(rèn)等。二〕注意問(wèn)題事故案例分析講議161、按事故發(fā)生開(kāi)展的時(shí)間順序收集資料。2、收集的資料必須能夠答復(fù)何時(shí)、何地、何故、何人、何物、該做嗎，能做嗎，做了沒(méi)有等一系列問(wèn)題。3、從事故發(fā)生時(shí)的目睹者，受傷人員，當(dāng)事人員那里仔細(xì)收集與事故有關(guān)的情況。4、迅速赴現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行全面細(xì)致的調(diào)查，收集物證時(shí)環(huán)境。五、事故案例分析事故案例分析講議17造成事故往往是多種原因造成的，一般分直接原因、間接原因、主要原因、次要原因。根本原因事故案例分析講議181、直接原因：直接使職工受到傷害的原因，直接造成傷亡事故的人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)。2、間接原因〔根底原因〕：工作地點(diǎn)以外的社會(huì)、自然環(huán)境以的過(guò)失。3、主要原因：主要是管理上的缺陷。4、次要原因：其他方面的原因?！惨弧稠敯迨鹿嗜耍菏鹿拾咐治鲋v議191、技術(shù)水平低：新工人多，缺乏培訓(xùn)。2、違章作業(yè)：不知道規(guī)章、忘記規(guī)章、打捷徑、馬虎圖快。3、操作失誤：情緒價(jià)格、性格急等輕浮、操作不認(rèn)真。4、平安觀念：不認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)、培訓(xùn)不夠、不愿等，思想麻痹，繞幸心理。物：事故案例分析講議201、支撐壓力大：初期來(lái)壓，周期來(lái)壓，應(yīng)力異?！裁褐绊?，亂采亂挖〕。2、頂板淋水大。3、頂板破碎。〔爆破參數(shù)不合理，炸壞頂板、遇斷層、遇采空區(qū)、復(fù)合頂板離層〕。4、超高開(kāi)采。支護(hù)：事故案例分析講議211、強(qiáng)度不夠：支架過(guò)稀，超排采煤，未及時(shí)使用特殊支架。支架缺陷：支護(hù)材料不良、支架可縮性小、支架損壞。2、支架穩(wěn)定性差初撐力不夠：打在浮煤上，未穿鞋戴帽。3、支護(hù)形式不當(dāng)。4、放頂不當(dāng)：先回承壓柱，危險(xiǎn)區(qū)放頂，放頂時(shí)打倒支架，不按操作規(guī)定放頂。5、放炮不當(dāng)：放炮打倒支架。管理：事故案例分析講議221、設(shè)計(jì)失誤：設(shè)計(jì)不當(dāng)，未及時(shí)修改設(shè)計(jì)。2、作業(yè)規(guī)程失誤。3、預(yù)防失誤：預(yù)測(cè)失誤，無(wú)措施。4、檢查不力：無(wú)制度、有規(guī)不循，制度失誤。5、勞動(dòng)組織失誤。如：巨源煤礦開(kāi)二區(qū)“2001.9.23〞冒頂事故事故時(shí)間：2001年9月23日17

：25分事故地點(diǎn)：一132水平203八組大巷岔道口傷亡人數(shù)：死亡3人，輕傷2人事故經(jīng)過(guò)：9月23日中班，開(kāi)二區(qū)4人，回收二隊(duì)2人在203八組大巷進(jìn)尺。16

：55分，分二次放炮后，

巷門(mén)口榴樹(shù)松動(dòng)，未做修理，當(dāng)頭開(kāi)始出碴，大工發(fā)現(xiàn)壓風(fēng)管跑風(fēng)，就離開(kāi)了當(dāng)頭，到203石門(mén)口關(guān)風(fēng)，再處理壓風(fēng)管漏風(fēng)問(wèn)題。到17：

25返回當(dāng)頭發(fā)現(xiàn)岔道口全部垮落，5人全部被埋。17

：40分展開(kāi)搶救，18

：45分5人全部救出，其中2人受傷，3人因傷勢(shì)過(guò)重當(dāng)場(chǎng)死亡。事故案例分析講議23事故案例分析講議244、事故原因直接原因巷道圍巖破碎，垮空未及時(shí)處理，放炮后頂板來(lái)壓造成垮冒是該起事故的直接原因。間接原因〈1〉工程質(zhì)量低劣，支護(hù)方式不合理?！?〉違章作業(yè)?！?〉放炮后未執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度和認(rèn)真檢查支架情況。根本原因〈1〉生產(chǎn)技術(shù)管理混亂?！?〉現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)管理不到位?！?〉有關(guān)制度不落實(shí)。事故案例分析講議255、事故教訓(xùn)及防范措施加強(qiáng)技術(shù)管理，做到平安技術(shù)措施不到位不施工。加強(qiáng)平安思想教育，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。嚴(yán)格工程質(zhì)量驗(yàn)收考核制度。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)平安管理，加大平安監(jiān)督檢查力度。加大平安培訓(xùn)力度。事故案例分析講議26〔二〕瓦斯爆炸事故事故案例分析講議27發(fā)生瓦斯炸事故：三個(gè)條件：濃度、火源、氧含量。1、爆炸性瓦斯：瓦斯?jié)舛?～16%2、引爆火源：溫度﹥650℃，能量﹥，火源持續(xù)﹥瓦斯炸感應(yīng)期。3、氧氣濃度﹥12%﹙在井下除封閉的采空區(qū)和火區(qū)外，氧氣濃度都在12%以上﹚1、爆炸性瓦斯事故案例分析講議28瓦斯積聚的原因①風(fēng)量缺乏：采面漏風(fēng)大，〔短路〕局扇：通風(fēng)能力缺乏，風(fēng)筒脫節(jié)，末節(jié)風(fēng)筒過(guò)遠(yuǎn)、循環(huán)風(fēng)。②無(wú)風(fēng)?！诧L(fēng)行停轉(zhuǎn)〕③串聯(lián)通風(fēng)。④冒頂區(qū)積聚瓦斯。⑤巷道貫穿時(shí)冒及時(shí)調(diào)風(fēng)。2、引爆火源事故案例分析講議29①電氣火花：礦燈火花〔井下翻開(kāi)礦燈、礦燈失爆〕電纜短路，開(kāi)關(guān)冒火，煤電

鉆出火，帶電檢修。②明火：井下抽煙、煤層自燃。③爆破火焰：明火放炮、封泥缺乏、炸藥變質(zhì)、抵抗線不夠、明炮、糊炮。④靜電火花。⑤摩擦火花。如：友誼煤礦“2001.9.7〞瓦斯爆炸事故﹙死亡3人﹚1、礦井概況該礦于87年6月建井，89年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力1萬(wàn)噸/年。斜井開(kāi)拓。事故地點(diǎn)位于主絞車(chē)底北大巷二層﹙＋53m﹚巷道。該巷道利用三個(gè)天眼與北大巷相連。事故前正施工于＋53m煤巷上山。事故案例分析講議30事故案例分析講議31事故原因(1)直接原因〈1〉通風(fēng)系統(tǒng)不合理，風(fēng)流短路，造成局部瓦斯積聚。A、1號(hào)天眼蓋板不嚴(yán)，2號(hào)天眼﹙煤斗﹚放空，造成有限的風(fēng)流短路，使2號(hào)至3號(hào)天眼之間的巷道無(wú)風(fēng)流流動(dòng)，是造成瓦斯積聚的主要原因。B、礦井北翼巷道沒(méi)有形成全負(fù)壓通風(fēng)，風(fēng)量缺乏是造成瓦斯積聚的次要原因?！?〉礦燈失爆產(chǎn)生火花引爆瓦斯。(2)主要原因：礦井平安管理混亂?！?〉北邊未形成通風(fēng)系統(tǒng)，屬于大盲巷，并在二層+53煤巷上山安排掘進(jìn)，盲巷內(nèi)開(kāi)盲巷，工程安排不合理?！?〉該礦無(wú)瓦斯管理制度、無(wú)瓦斯檢查交接班記錄，無(wú)專(zhuān)職瓦檢員。〈3〉從業(yè)人員大局部未經(jīng)培訓(xùn)，不懂井下平安生產(chǎn)根本常識(shí)?！?〉無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員、“三圖〞與井下現(xiàn)場(chǎng)情況不符?！?〉放炮和炸藥管理混亂。事故案例分析講議325、事故教訓(xùn)及防范措施(1)加強(qiáng)通風(fēng)瓦斯管理，建立健全瓦斯管理制度，配齊專(zhuān)職瓦斯檢查人員?！?〕加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦生產(chǎn)技術(shù)管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦必須配備專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，必須有實(shí)測(cè)的采掘工程平面圖、通風(fēng)系統(tǒng)圖、井上下對(duì)照?qǐng)D，以利指揮生產(chǎn)。、加強(qiáng)電器設(shè)備管理，消滅失爆。、加強(qiáng)平安教育培訓(xùn)工作，提高職工的平安意識(shí)和自主保安能力，特殊工種作業(yè)人員必須持證上崗。

’、各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)必須正確履行平安監(jiān)督管理職責(zé)，經(jīng)常深入井下檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，跟蹤處理，防止事故發(fā)生?！な鹿拾咐治鲋v議33〔三〕煤與瓦斯突出事故事故案例分析講議341、有突出性：〔有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性〕2、防護(hù)措施有效性：〔質(zhì)量可靠、裝備齊全、能有效防護(hù)〕主要原因1、反向風(fēng)門(mén)質(zhì)量不合格，突出時(shí)被毀。使風(fēng)流反向，大量高濃度瓦斯串入進(jìn)風(fēng)巷道及工作面。2、放炮硐室裝備不全，無(wú)風(fēng)門(mén)等，形同虛設(shè)、反是陷井。3、在突出區(qū)域施工〔壓力集中帶〕。4、防護(hù)措施落實(shí)差，壓力自救系統(tǒng)少且失效，無(wú)反向風(fēng)門(mén)，便風(fēng)流反向。5、在壓力集中區(qū)域施工，造成突出。6、采區(qū)上山一段進(jìn)風(fēng)，一段回風(fēng)，設(shè)施多，抗災(zāi)能力差。7、設(shè)立風(fēng)橋，風(fēng)阻大。事故案例分析講議35如：建新煤礦“2001.12.30〞瓦斯突出事故﹙死亡6人﹚根本情況：1008西風(fēng)巷切眼位于-600m水平東翼采區(qū)的西翼，風(fēng)巷走向長(zhǎng)度351米。1008西切眼設(shè)計(jì)長(zhǎng)度140米，己從上往下掘進(jìn)米，該掘進(jìn)工作面屬煤與瓦斯突出危險(xiǎn)區(qū)，采用一臺(tái)28kw局扇送風(fēng)。事故案例分析講議36二、事故原因1008西風(fēng)巷未實(shí)行瓦斯抽放措施，未按規(guī)定設(shè)計(jì)施工防突鉆孔，卸壓不充分，是導(dǎo)致煤與瓦斯突出的直接原因。回風(fēng)阻力大，避災(zāi)峒室容量缺乏、且功能失效，放炮時(shí)，撤人不到位是導(dǎo)致人員傷亡的直接原因。礦主要管理人員放松平安管理，思想麻痹。采區(qū)生產(chǎn)系統(tǒng)不完善。防突風(fēng)門(mén)未按要求施工也是導(dǎo)