三級甲等醫(yī)院評審標準2011－10－28醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設置符合省級衛(wèi)生行政部門關于三級醫(yī)院標準。2.工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數比例不低于1％。3.醫(yī)技科室主任具有正高職稱大于70％。4.重點學科在全國學術團體中擁有委員以上席位。5.國家級臨床質控中心單位。1.醫(yī)學影像科必須有嚴格的查對制度。檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

檢查時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏。發(fā)報告時查對科別和病房。執(zhí)行查對制度正確率大于95％。醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

醫(yī)院取得《放射診療許可證》、《醫(yī)療機構職業(yè)許可證》與核準的醫(yī)學影像科級二級診療科目。提供的醫(yī)學影像服務項目能夠滿足臨床診療需要。提供24小時×7天的急診（床邊急診服務）檢查服務。

提供的醫(yī)學影像服務項目齊全，全面開展x線攝影、胃腸造影、乳腺x線攝影。CT、磁共振血管介入和非血管介入等項目。有數據證實，服務數量和質量均處于國內一流水平。設備配置合理，三級醫(yī)院應具有合格的X線機、

DSA、CT、MRI、核醫(yī)學成像等設備配備合格的醫(yī)學影像設備，建立PACS系統(tǒng)，能夠滿足臨床診療需要。主流影像設備功能先進，全部實現數字化，有更新計劃和流程。PACS系統(tǒng)運行良好。1.醫(yī)師、技術人員和護士配備比例合理

2.科主任應具備副高級以上專業(yè)技術職稱，是質量與安全的第一責任人。3.各級人員應具有相應資質和職業(yè)資格證書。

1.根據三級醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，有具備副高以上專業(yè)技術職稱人員負責。2.各專業(yè)組齊全、設備合理，人員年齡和職稱梯隊合理。1.科主任為博士生導師，具有較強的學術影響力。2.具有3名以上的中青年學術帶頭人。

1.醫(yī)學影像檢查室內設有必要的緊急以外搶救用的藥物器材。

1.建立緊急意外搶救的預案，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。2.建立有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

1.有案例證實，能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有紀錄和討論。1.建立各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術流程

1.科室所有員工均知曉各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術流程，并能夠認真遵守和執(zhí)行。

2.根據工作需要，不斷對各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術流程進行完善和修訂。

1.定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，并符合有關標準與要求。1.有專職人員主動對設備進行定期校正和維護，并有記錄。2.每件設備的定期校正和維護均落實到人。3.保證設備運行完好率在95％以上。1.定期開展圖像質量評價活動成立以科主任或技師長為領導的圖像質量評價小組，定期 對圖像質量進行評價。將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技 術能力評價的內容。有評價結果與持續(xù)改進措施的記錄1.科室有明確的相關管理條例和制度2.有科室各專業(yè)醫(yī)師的職業(yè)資格證書登記1.每名醫(yī)師都有監(jiān)督的意識和責任2.按月對診斷報告進行抽查3.能對存在的問題進行改進，措施能落實1.科室有落實到紙面的報告書寫規(guī)范2.每份報告單上有明確的報告時間1.能夠從PACS系統(tǒng)中獲取報告時間及書寫標準

2.有相應的監(jiān)管措施，確保信息的可靠性，能及時對發(fā)現的問題進行改進，有相關記錄1.科室有診斷報告逐級審核的制度2.各級人員均知曉并遵循

1.有專人負責定期從PACS系統(tǒng)中獲取報告的書寫及審核情況

1.有相應的監(jiān)管措施，并能及時對發(fā)現的問題進行改進，有相關記錄1.有重點病例隨訪與反饋制度

2.有專人負責并定期召開疑難病例分析和讀片會，并有讀片內容記錄1.有參加讀片人員的簽到記錄，并有專人負責管理

1.有相關的監(jiān)管措施，定期對讀片會質量進行評估，及時發(fā)現問題并進行改進有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施。

1.有嚴格的放射診療和放射安全管理（包括放射廢物處理）制度與流程

1.各級人員均能遵照實施，并有專人每年2次進行安全檢查記錄。1.專人每季1次進行安全檢查記錄2.對存在的問題隨時進行完善和改進

1.有合理可行的放射事件應急預案，并在各相關科室予以貫徹1.對于放射事件應急預案能夠進行定期綜合演練2.對于啟動放射事件應急預案的臨床事件應用要詳盡記錄1.科室各級人員均能夠按照規(guī)定佩戴個人劑量計。有專人負責定期對所有人員的劑量計進行收集和發(fā)放。1.有劑量計的劑量定期記錄，存檔2.對劑量記錄的結果有相關的數據分析，并定期通報科室人員知曉1.醫(yī)學影像室入口設置電離輻射警告標志1.放射科所有工作人員均知曉該電離輻射警告標志的含義2.科室有專人定期檢查電離輻射警告標志，保持其完好性

1.每個醫(yī)學影像室均配有完整的放射防護器材與個人防護用品

1.放射科所有工作人員均知曉放射防護器材與個人防護用品放置位置

2.有專人負責定期檢查放射防護器材與個人防護用品，確保其完好性，并有記錄。

1.醫(yī)學影像工作人員能知曉和遵循防護器材及個人防護用品使用方法，能正確使用2.按規(guī)定佩戴個人放射計量器

1.有對新進員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓

2.建立工作人員個人放射防護檔案，對計量超標原因進行分析和改進

1.醫(yī)學影像工作人員知曉輻射對健康的影響，并對患者的敏感器官和組織進行防護1.影像檢查前能主動告知輻射對健康的影響1.發(fā)生發(fā)射輻射損傷時，有規(guī)范的處理預案和記錄。

1.具有由科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成的小組，并有相應的文件記錄2.有質量控制小組開展工作的記錄

1.放射科工作人員均知曉該質量控制小組，并知曉質量控制小組開展的工作

1.科室具有質量控制相關的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程2.科室及各專業(yè)組的質量控制活動以上述內容為核心內容

1.放射科工作人員均知曉與自己工作崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程2.有培訓制度1.醫(yī)院對特殊監(jiān)察部門有明確的質量與安全指標2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有記錄1）操作者自我檢查2）專（兼）職人員質控活動3）有患者滿意度調查制度與記錄3.有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄4.在申請評審前已執(zhí)行5.隨機抽查相關人員知曉本科室組的質量與安全指標要求

1.本科室組能夠開展全面質量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質量及安全指標，評價有記錄

1.有記錄證實管理職能部門履行監(jiān)管的責任，有定期監(jiān)管檢查的結果（問題與缺陷）2.在申請評審前已執(zhí)行

1.具備基本的影像檢查項目，包括X線、胃腸造影、CT檢查、DSA、MRI

2.大型X線設備檢查陽性大于等于50％；CT、MRI檢查陽性率大于等于60％；醫(yī)學影像診斷與手術后符合率大于等于90％3.有照片包管及隨訪制度

1.影像檢查項目更廣泛，包括乳腺鉬靶檢查，CT檢查包括全身CTA、

CTU、空腔器