脛骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨近端骨折28例報告

復(fù)雜的脛骨近端骨折通常由高能暴力引起，其治療是一種充滿挑戰(zhàn)的臨床問題。脛骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS),由于其獨特的設(shè)計理念、良好的生物力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng),應(yīng)用于復(fù)雜脛骨近端骨折的治療,取得了滿意的療效。本科2005年8月至2008年6月采用LISS治療28例復(fù)雜脛骨近端骨折,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1gnuselo分型本組患者28例,其中男20例,女8例;年齡21~56歲,平均37.8歲。交通傷23例,高位墜落傷5例。按國際內(nèi)固定研究學(xué)分(AO)分型:41-A3型6例,41-C1型6例,41-C2型12例,41-C3型4例。其中4例為開放性損傷,按Gustilo分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型1例。8例患者合并有其他部位骨折,其中2例合并同側(cè)股骨干骨折,1例合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,3例合并同側(cè)脛腓骨骨折,1例合并同側(cè)股骨髁骨折,1例合并對側(cè)股骨髁骨折。所有患者均行跟骨骨牽引制動。開放性骨折患者急診行清創(chuàng)術(shù),預(yù)防性應(yīng)用抗生素。伴神經(jīng)、血管損傷及GustiloⅢ型開放性骨折病例不計在內(nèi)。1.2c型臂x線機下鋼板內(nèi)固定術(shù)所有患者均采用單側(cè)LISS固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,屈膝45°,取膝前外側(cè)切口,長度視手術(shù)的需要而定(一般5~10cm),分離髂脛束,在脛骨近端外側(cè)適當(dāng)剝離脛前肌起點,對于關(guān)節(jié)面骨折,半月板下切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)面,清理關(guān)節(jié)腔,恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖,通過干骺端骨窗植骨糾正關(guān)節(jié)面塌陷,在不妨礙LISS鎖釘打入的前提下給予松質(zhì)骨螺釘固定。對于干骺端的骨折不作直接暴露,采用手法牽引復(fù)位或外固定支架牽引復(fù)位,C型臂X線機透視檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位及下肢力線情況,復(fù)位滿意后行外側(cè)LISS鋼板固定。LISS鋼板由前外側(cè)切口插入,經(jīng)脛前肌下,貼脛骨外側(cè)骨膜至骨折遠端,依靠外接定位手柄,近端經(jīng)前外側(cè)切口固定,遠端做小切口行鎖釘固定。在鎖定遠端第11~13孔時切口要撐開以顯露螺孔,直視下完成鎖定,避免損傷腓淺神經(jīng)。對于半月板撕裂,側(cè)副韌帶及前交叉韌帶損傷的患者進行同期修復(fù)。再次C型臂X線機下透視,檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位、下肢力線及鋼板位置情況,并被動屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定的穩(wěn)定情況。滿意后沖洗術(shù)口逐層縫合,常規(guī)放置引流管?；颊邚氖軅潦中g(shù)時間8~14d(平均11.6d),手術(shù)時間60~130min(平均75min)。1.3術(shù)后被動活動術(shù)后常規(guī)有效抗生素抗炎治療,患肢抬高。術(shù)后第2d拔出引流管,術(shù)后3d行持續(xù)被動活動(CPM)機功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查X線片的情況,有骨痂形成即可逐步下地負重功能鍛煉,骨折完全愈合后才可完全負重。2結(jié)果2.1骨折愈合時間及并發(fā)癥所有患者均得到隨訪,平均隨訪18個月(12~26個月)。平均手術(shù)時間75min(60~130min)。平均失血量300mL(170~500mL)。所有骨折均愈合,平均愈合時間13.6周(12~17周)。25例對線良好,2例在冠狀面上有5°~8°外翻成角,1例5°內(nèi)翻成角;患者完全負重時間平均14.2周(11~18周);膝關(guān)節(jié)活動范圍為100°~130°;所有病例無感染、斷釘、鋼板斷裂、固定失效等并發(fā)癥。按照HSS評分:優(yōu)20例,良4例,中3例,差1例,優(yōu)良率85.7%。2.2患者左小推動小鼠骨骨骨折患者,男,45歲,農(nóng)民。因墜落傷致左側(cè)脛骨近端疼痛腫脹活動受限4h,于2006年3月12日入院。入院查體:左小腿近端腫脹明顯,觸壓痛,可捫及骨擦感,膝關(guān)節(jié)活動障礙。經(jīng)攝片診斷為左側(cè)脛骨近端粉碎性骨折。入院后予患肢制動,跟骨骨牽引,完善相關(guān)檢查,于2006年3月19日在連續(xù)硬膜外麻醉行切開單側(cè)LISS內(nèi)固定術(shù),術(shù)后傷口Ⅰ期愈合出院(圖1)。術(shù)后傷口拆線后即扶雙拐患肢不負重行走,膝關(guān)節(jié)伸屈良好。3liss治療復(fù)雜鞋復(fù)雜脛骨近端骨折常為高能創(chuàng)傷所致,有的學(xué)者建議對關(guān)節(jié)面塌陷5mm以上、合并韌帶損傷或血管、神經(jīng)損傷的脛骨平臺骨折,均應(yīng)采用手術(shù)治療,治療方法較多,如支撐鋼板、雙鋼板、外固定技術(shù)等雖能取得較滿意的療效,但易導(dǎo)致軟組織感染、內(nèi)外翻畸形、骨折延遲愈合等并發(fā)癥;AO的LISS是近幾年發(fā)展起來的新型鈦質(zhì)內(nèi)固定系統(tǒng),由于其獨特的設(shè)計理念、良好的生物力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng),應(yīng)用于復(fù)雜脛骨近端骨折是其最佳的適應(yīng)證。本組病例采用LISS治療復(fù)雜脛骨近端骨折符合生物力學(xué)原理,斷端對位穩(wěn)定,骨膜剝離少,有利于骨折及切口軟組織的愈合,減少了其他方法所帶來的并發(fā)癥,是復(fù)雜脛骨近端骨折較理想的治療方法。LISS是微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng),適合于股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折的固定,對脛骨近端骨折的治療取得了滿意的療效。LISS具有以下特點:(1)強度高、耐疲勞、耐磨損而不易發(fā)生斷釘及鋼板斷裂;(2)術(shù)中無須預(yù)彎鋼板就可以達到鋼板與骨的良好貼附;(3)改善了骨質(zhì)的受力和負荷;(4)增加了固定的可靠性;(5)對軟組織及骨膜損傷小,從而使骨的血運得以最大限度地維持;(6)鋼板不與骨干直接接觸,減少了對骨折端的血運破壞。Kregors等總結(jié)認為LISS有兩個基本優(yōu)點:(1)特有的鎖定性固定有利于干骺端骨折復(fù)位后的更好固定與維持;(2)LISS肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。在使用LISS時需注意以下事項:(1)骨折治療應(yīng)遵循AO/ASIF原則;(2)術(shù)前需謹慎評估軟組織的手術(shù)耐受性;(3)對于累及脛骨干骺端的骨折應(yīng)采用間接復(fù)位方法,糾正成角、旋轉(zhuǎn)畸形,恢復(fù)下肢的力線;(4)LISS對骨折塊無加壓及復(fù)位作用,固定應(yīng)在骨折復(fù)位滿意后再進行;(5)對伴有關(guān)節(jié)面的粉碎骨折,應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性,再對干骺端骨折進行間接復(fù)位固定;(6)置入LISS鋼板后腓淺神經(jīng)距第11~13孔分別為10、6.8、2.7mm,因此在鎖定第11~13孔時應(yīng)在切口中顯露螺孔,直視下插入套筒完成鎖定;(7)手術(shù)