臨床用血治理相關制度一、醫(yī)院臨床輸血過程的質量治理監(jiān)控及效果評價制度

第一章輸血申請

第一條、申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科〔血庫〕備血。其次條、打算輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反響和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的，無自辦法識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。第三條、術前自身貯血由輸血科〔血庫〕負責采血和貯血，經治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中掌握性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。第四條、親友相互獻血由經治醫(yī)師等對患者家屬進展發(fā)動，在輸血科〔血庫〕填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點〔室〕無償獻血，由血站進展血液的初、復檢，并負責調協(xié)作格血液。第五條、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫(yī)師申請，輸血科〔血庫〕或有關科室參與制定治療方案并負責實施，由輸血科〔血庫〕和經治醫(yī)師負責患者治療過程和監(jiān)護。第六條、對于Rh〔D〕陰性和其他稀有血型患者，應承受自身輸血、同型輸血或協(xié)作型輸血。第七條、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫(yī)師申請，經主治醫(yī)師核準，并經患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科〔血庫〕人員共同實施。第八條、輸血科工作人員認真審核輸血申請單，申請單書寫標準，信息填寫完整。輸血科嚴格掌握用血指征，避開血液鋪張，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務處批準。第九條醫(yī)務處定期檢查輸血申請單填寫狀況，抽查臨床用血標準狀況。其次章受血者血樣采集與送檢

第十條、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十一條、由醫(yī)護人員或特地人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科〔血庫〕，雙方進展逐項核對。第三章輸血科穿插配血

第十二條、受血者配血試驗的血標本必需是輸血前3天之內的。第十三條、輸血科〔血庫〕要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型〔正、反定型〕，并常規(guī)檢查患者Rh〔D〕血型〔急診搶救患者緊急輸血時Rh〔D〕檢查可除外〕，正確無誤時可進展穿插配血。第十四條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分別濃縮血小板應ABO血型同型輸注。第十五條、凡遇有以下狀況必需按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：穿插配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收屢次輸血者。第十六條、兩人值班時，穿插配血試驗由兩人相互核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。第四章發(fā)血

第十七條、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科〔血庫〕取血。第十八條、血液發(fā)放時必需附相容性檢測記錄。第十九條、取血與發(fā)血的雙方必需共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出。其次十條、凡血袋有以下情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上消失溶血；7.紅細胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的狀況。其次十一條、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反響追查緣由。其次十二條、血液發(fā)出后不得退回。第五章穿插配血

其次十三條、受血者配血試驗的血標本必需是輸血前3天之內的。其次十四條、輸血科〔血庫〕要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型〔正、反定型〕，并常規(guī)檢查患者Rh〔D〕血型〔急診搶救患者緊急輸血時Rh〔D〕檢查可除外〕，正確無誤時可進展穿插配血。其次十五條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分別濃縮血小板應ABO血型同型輸注。其次十六條、凡遇有以下狀況必需按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：穿插配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收屢次輸血者。其次十七條、兩人值班時，穿插配血試驗由兩人相互核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。第六章血液入庫、核對、貯存

其次十八條、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清晰齊全〔供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期準時間，有效期準時間、血袋編號/條形碼，儲存條件〕等。其次十九條、輸血科〔血庫〕要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年。第三十條、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內，并有明顯的標識。第三十一條、保存溫度和保存期如下：1.濃縮紅細胞〔CRC〕4±2°CACD：21天CPD：28天CPDA：35天2.少白細胞紅細胞〔LPRC〕4±2°C與受血者ABO血型一樣3.紅細胞懸液〔CRC3〕4±2°C〔同CRC〕4洗滌紅細胞〔WBC〕4±2°C24小時內輸注5.冰凍紅細胞〔FTRC〕4±2°C解凍后24小時內輸注6.手工分別濃縮血小板〔PC－1〕22±2°C24小時〔一般袋〕或5〔輕振蕩〕天〔專用袋制備〕7.機器單采濃縮血小板〔同PC－2〕〔同PC－1〕〔同PC－1〕8.機器單采濃縮白細胞懸液〔GRANs〕22±2°C24小時內輸注9.新穎液體血漿〔FLP〕4±2°C24小時內輸注10.新穎冰凍血漿〔FFP〕－20°C以下一年11.一般冰凍血漿〔FP〕－20°C以下四年12.冷沉淀〔Cryo〕－20°C以下一年13.全血4±2°C〔同CRC〕14.其他制劑按相應規(guī)定執(zhí)行當貯血冰箱的溫度自動掌握記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要馬上檢查緣由，準時解決并記錄。第三十二條貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培育每月一次，無霉菌生長或培育皿〔90㎜〕細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/M3合格。第七章輸血過程治理

第三十三條、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。第三十四條、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進展輸血。并將輸血全過程的信息準時記錄于病歷中。第三十五條、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。血液成分開始結束全血/紅細胞離開冰箱后30分鐘以內4小時以內血小板制品、冷沉淀立即20分鐘以內新鮮冰凍血漿30分鐘以內20分鐘以內第三十六條、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血液內不能參加其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血連續(xù)輸注。第三十七條、輸血過程中應先慢后快，再依據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反響，如消失特別狀況應準時處理：1.減慢或停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.馬上通知值班醫(yī)師和輸血科〔血庫〕值班人員，準時檢查、治療和搶救，并查找緣由，做好記錄。第三十八條、疑為溶血性或細菌污染性輸血反響，應馬上停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，準時報告上級醫(yī)師，在樂觀治療搶救的同時，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、穿插配血試驗記入；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh〔D〕血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh〔D〕血型、不規(guī)章抗體篩選及穿插配血試驗〔包括鹽水相和非鹽水相試驗〕；3.馬上抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分別血漿，觀看血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.馬上抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如覺察特殊抗體，應作進一步鑒定；5..如疑心細菌污染性輸血反響，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6..盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反響發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。第三十九條、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反響的應逐項填寫患者輸血反響回報單，并返還輸血科〔血庫〕保存。輸血科〔血庫〕每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處〔科〕。第四十條、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單〔穿插配血報告單〕貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。第四十一條、輸血后獻血員和受血者標本至少保存7天，以便消失輸血反響時重新進展測試。二、醫(yī)院臨床用血治理制度

醫(yī)院臨床用血治理制度1、本院設立臨床用血治理委員會，負責臨床用血的標準治理和技術指導，開展臨床合理用血，科學用血的教育和培訓。2、我院輸血科在院臨床用血治理委員會領導下，負責我院臨床用血的打算申報，儲存血液，幫助對臨床用血制度執(zhí)行狀況進展檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研醫(yī)院臨床用血治理制度3、輸血科負責血液接收、登記、儲存、發(fā)放工作4、各臨床科室應依據(jù)科學、合理的輸血原則制定用血打算，嚴格把握輸血適應癥，避開血液資源的鋪張和杜絕不必要的輸血。5、打算輸血前，經治醫(yī)師應履行告知義務，征得患者或家屬的同意后，在輸血治療同意書上簽字。臨床醫(yī)師應對預備輸血的患者進展感染篩查。擇期手術用血于術前1-2天、治療用血于用血前1天將申請單和血樣送至輸血科醫(yī)院臨床用血治理制度6、凡稀有血型〔RhD陰性〕、不規(guī)章抗體陽性或特殊治療輸血應于3天前向輸血科提出申請、預約7、輸血科應認真執(zhí)行核對制度，嚴格遵守操作規(guī)程8、取回的血液應盡快輸用，各科室不得自行儲血9、當患者消失輸血不良反響時，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行“臨床輸血反響及輸血后感染登記報告制度”，并依據(jù)輸血反響及輸血后感染處理方法對患者進展診治10、輸血完畢，血袋至少保存一天11、血液發(fā)出后不得退回三、醫(yī)院緊急搶救協(xié)作性輸血治理制度醫(yī)院緊急搶救協(xié)作性輸血

治理制度緊急搶救協(xié)作性輸血治理制度是為了在緊急狀況下，準時搶救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度1.在緊急搶救時，對于反復輸血或者有孕產史的患者暫不進展不規(guī)章抗體篩檢，直接進展分散胺〔或者抗人球蛋白〕穿插配血，征求科室主任同意并在輸血記錄單上明確注明“暫未進展不規(guī)章抗體篩檢”，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救完畢后記錄于病例中。血液發(fā)出后需要用同一標本準時進展不規(guī)章抗體篩檢，以防患者再次用血醫(yī)院緊急搶救協(xié)作性輸血

治理制度2.緊急搶救而患者血型正反定型不相符時，征求科室主任同意，依據(jù)狀況選擇O型懸浮紅細胞或洗滌紅細胞直接發(fā)放。告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救完畢后記錄于病例中。同時記錄在科室專用的正反定型不符登記本，進一步檢測血型3.緊急搶救而患者為RhD陰性時，進展不規(guī)章抗體篩檢，結果陰性者經主管院長、醫(yī)務處同意、備案，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救完畢后記錄于病例中，穿插配血RhD陽性血液發(fā)放醫(yī)院緊急搶救協(xié)作性輸血

治理制度4.主管院長、醫(yī)務處、醫(yī)院臨床用血治理委員會定期對緊急搶救輸血記錄進展監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，催促輸血科不斷改進和完善四、醫(yī)院緊急用血預案及具體的保障措施醫(yī)院緊急用血預案及具體的保障措施1、自然災難和群發(fā)性事故而造成大量傷亡下，報院領導和醫(yī)務處暫停我院擇期手術用血和非搶救治療用血，全力保證此類臨床用血的同時緊急聯(lián)系河南省血液中心調配血液2、ABO血型系統(tǒng)缺血時，依據(jù)我院血液庫存預警治理的規(guī)定，臨床科室主任審批簽字后報輸血科，由輸血科主任審批使用預警儲藏，然后由輸血科報醫(yī)務處備案醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施3、疑難配血時，快速召集科室相關人員，進展血型確診，或者臨床急抽配血標本送河南省血液中心配血，同時臨床樂觀進展抗休克治療，擴容補充晶膠體液，保持血容量，同時術中實行低血容量稀釋技術和血液回收技術，以保證手術的順當進展，從而贏得疑難配血時間和后續(xù)血液供給時間，保障患者安全4、Rh陰性稀有血型輸血，由于Rh陰性稀有血型血源缺乏，我院沒有庫存，首先由輸血科聯(lián)系河南省血液中心醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施⑴河南省血液中心庫存有該類Rh陰性血時，由我院輸血科緊急調配，同時臨床術中應樂觀實行低血容量稀釋技術和血液回收技術，以節(jié)省珍貴的Rh陰性血源⑵河南省血液中心庫存無該類Rh陰性血時，臨床樂觀進展抗休克治療，擴容補充晶膠體液，保持血容量。輸血科向醫(yī)務處匯報血液缺乏狀況，同時告知臨床搶救醫(yī)生醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施A.由于患者有抗-D,必需輸注穿插配血相合的Rh陰性紅細胞，臨床實行低血容量稀釋技術和血液回收技術，可以輸注Rh陽性獻血員的血漿和冷沉淀B.患者如無抗-D,急診搶救生命時，依據(jù)臨床輸血技術標準可以啟動相容性輸注Rh陽性紅細胞程序，實行Rh陽性紅細胞配血相合輸注。此時須實行以下措施醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施①告知患者和家屬病情,并說明在緊急狀況下輸注的利與弊，并在輸血治療同意書注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：第一，不會消失溶血性輸血反響；其次，該類Rh陰性紅細胞缺乏，不輸Rh陽性紅細胞危及生命，此時搶救生命是第一位的，輸注Rh陽性紅細胞是搶救生命的必要條件；第三，會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能導致妊娠的流產、早產或新生兒溶血病等不良后果〔特殊是對沒有生育過小孩的女性〕；第四，患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時，不能借口歸罪于輸血治療不當，知情后患者或家屬簽字認可醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施②臨床科室主任和輸血科主任簽字認可③醫(yī)務處報批5、因搶救生命垂危的患者等特殊狀況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施6、關鍵設備故障的應急措施：①冰箱自動溫控系統(tǒng)報警后，值班人員要報告科主任②馬上將故障冰箱內的血液制品轉入備用冰箱，并記錄五、醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案1、常見的輸血危害包括輸血反響〔溶血反響、發(fā)熱反響、細菌污染、過敏反響〕和輸錯血〔將錯誤的血液制品輸給不恰當?shù)氖苎摺?。其他輸血危害包括移植物抗宿主病〔TA-GVHD〕、輸血后紫癜〔PTP〕、輸血相關急性肺損傷〔TRALL〕、含鐵血黃素鎮(zhèn)靜癥、循環(huán)超負荷、血栓性靜脈炎、空氣栓塞、免疫性出血傾向、輸血相關免疫抑制〔TRIM〕、枸櫞酸中毒反響、非免疫性溶血反響、電解質紊亂、肺微血管栓塞等醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案2、主要不良反響病癥及臨床處理：〔1〕發(fā)熱反響：一般在輸血過程中或輸血后1-2h消失體溫上升1-2℃，可有寒戰(zhàn)，一般為致熱原或白細胞引起的同種免疫反響，也應除外細菌污染或溶血所致，應馬上中止輸血，對癥處理〔2〕過敏反響：以蕁麻疹、眼面部血管性水腫為特征，嚴峻者消失會厭水腫、支氣管痙攣和過敏性休克，輕癥可放慢滴速經抗過敏等對癥處理后好轉，重癥者除馬上中止輸血外，應賜予腎上腺素及腎上腺皮質激素或升壓藥，有會厭水腫者，應作氣管切開以防窒息醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案〔3〕溶血反響：最嚴峻的是急性血管內溶血，一般發(fā)生于ABO血型不合的輸血者，多在輸血開頭10-30分鐘消失寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、頭脹、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等病癥。血漿游離血紅蛋白增高，消失血紅蛋白尿?？梢鹦菘撕图毙阅I功能衰竭及布滿性血管內凝血(DIC)，應馬上中止輸血，賜予輸液、訂正酸中毒、升壓藥物抗休克治療等遲發(fā)型溶血反響常發(fā)生在有輸血史者或經產婦輸血后一天或數(shù)天發(fā)生，間或數(shù)周后發(fā)生溶血反響。一般病癥同血管內溶血，表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、貧血、網(wǎng)織紅細胞增加等，血紅蛋白血癥或血紅蛋白尿少見醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案〔4〕細菌污染性輸血反響一般狀況以高熱、休克、皮膚充血為主要特征當覺察急性輸血不良反響后〔不包括風疹和循環(huán)超負荷〕時:應馬上停頓輸血，保持靜脈通路，同時觀看剩余血外觀；對側肢體采病人血〔血常規(guī)管和肝素抗凝管〕及血袋中剩余血(最好和血袋一起),送血庫檢測分析；留取反響后第一次尿送檢〔急性溶血性輸血反響由血管內溶血引起，尿中含血紅蛋白〕；進展再次核對，確保輸血無誤。搶救后填寫專用的《河南省人民醫(yī)院患者輸血不良反響回報單》，一式兩份，一份送血庫，一份科室留底，各科護士長將結果回報護理部醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案輸血科收到輸血反響的報告后，應馬上做以下檢查：復核用血申請單、患者血標本標簽、血袋標簽、穿插配血記錄，確認是否將患者血標本或血袋弄錯；馬上離心觀看受血后血樣血漿顏色；復核患者ABO和RhD血型〔輸血前留置樣本，反響后采集的樣本〕；復核供者ABO和RhD血型〔輸血前留置樣本，血袋中剩余血〕；患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血穿插配血試驗。假設疑為溶血性輸血反響，應加做以下試驗醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案a)馬上離心觀看受血后血樣血漿顏色b)輸血前后患者標本直接抗球蛋白試驗，抗體篩選及鑒定c)其他幫助檢查：血常規(guī)檢測，輸血反響后第一次尿液常規(guī)和尿血紅蛋白，血漿游離血紅蛋白含量，血清結合珠蛋白濃度檢測，必要時進展反響后5-7小時血清膽紅素含量檢測。尿血紅蛋白、血漿游離血紅蛋白、血清膽紅素含量上升，血清結合珠蛋白含量降低均提示溶血反響醫(yī)院掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案為排解細菌污染所致輸血反響，應加做以下試驗：患者輸血后血標本和血袋剩余血涂片檢查和細菌培育〔分別4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培育〕；熱原檢查：醫(yī)院藥檢室檢查。