危重病人搶救及護理

危重癥通常指病人的臟器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的臟器越多說明病人病情越危重（兩個以上稱為多臟器功能衰竭MODS）,而最危重的莫過于心臟驟停。

1.腦功能衰竭:如昏迷、腦水腫、腦疝、腦死亡2.各種休克:由于各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同的表現(xiàn)為有效血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。一、六衰3.呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果可分為Ⅰ型呼吸衰竭（單純低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭（單純低氧血癥伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭:急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化6.腎功能衰竭:分為急性和慢性二、有生命危險的五大危急重癥表現(xiàn)1.窒息和呼吸困難2.大出血及休克（短時間內出血大于800ml）3.心悸4.昏迷5.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏不能超過8-10分鐘）三、快速識別危急重癥1.要點生命八征:T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜），通過對生命八征的重點檢查來快速識別病人是否屬于危急重癥。2.危急重癥的醫(yī)學特點（1）突發(fā)性-----不可預測、病情難辨多變（2）救命第一-----先穩(wěn)定病情再弄清病因（3）時限緊迫-----病情進展性、預后差應爭分奪秒、強化時間觀念、趕在“時間窗”內盡快實施目標急救

（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療（5）易并發(fā)合并癥

當心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。各個臟器耐受缺氧的能力差別很大，以下是各器官出現(xiàn)組織損害心臟停搏的時間。大腦：4—6分鐘；小腦：10—15分鐘；延髓：20—25分鐘；心肌和腎小管細胞：30分鐘；肝細胞：1—2小時。要避免這些器官出現(xiàn)嚴重的損害，應當在組織的缺血閾值時間內盡快恢復有效地血液灌注。四、最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險的急癥者必須先“開槍”再“瞄準”即先判斷但暫不診斷；先對癥但暫不對因；先救命但暫不治病；遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)有生命危險的危急重癥表現(xiàn)采取的應急措施：呼吸困難-----端坐位-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導管、面罩）大出血-----頭偏一側-----立即徹底止血-----建立有效的靜脈通路-----快速擴容補液心悸-----端坐位-----給予有效吸氧（鼻導管、面罩）-----建立有效的靜脈通路昏迷-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導管、面罩）-----建立有效的靜脈通路瀕死狀態(tài)-----立即呼救仰臥位-----徒手心肺復蘇-----除顫+復蘇藥物

適用于任何危急重癥患者的五項措施體位-----仰臥位、側位、端坐位開放氣道-----保持呼吸道通暢有效吸氧-----鼻導管、面罩、氣管插管、氣管切開建立靜脈通道-----滿足通暢可靠的條件糾正水電酸堿失衡-----多選用平衡液和糖水

適用于任何危急重癥患者的急救流程判斷+氣道

快速判斷確定病人昏迷后開放氣道呼吸

有效給氧+人工呼吸器循環(huán)

心臟（心力+心律/率）+血管（有無出血）+血液（量、質）評估

搶救過程中不斷檢查各臟器+心電監(jiān)護+生命體征+SPO2

僅適用于心肺復蘇時的急救流程2010版心肺復蘇指南將A-B-C順序更改為C-A-B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸

各種支持療法與高級手段呼吸支持-----呼吸機、人工肺循環(huán)支持-----強心、抗休克、血管活性藥、抗心

律失常藥腦功能支持-----降顱壓、降顱溫腎功能支持-----血液濾過、血液凈化肝功能支持-----人工肝、保肝藥五、通過對所謂的生命八征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥的六衰范疇。

有關急危重癥的處理請記住最重要的思路是先救人再治?。徊扇∽罨镜奈屙検滓本却胧?；適用于任何急危重癥的搶救流程；僅適用于心肺復蘇的搶救流程；各種臟器支持療法和高級手段。

六、要想提高搶救成功率，除了以上總結的敏捷果斷的處理外，嚴密的組織管理結構也不可缺1.立即指定搶救負責人，組成搶救小組2.制定搶救方案3.做好查對工作及搶救記錄4.完備的搶救器械和藥品（呼吸機的準備、簡易呼吸器的準備）5.及時清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂6.搶救物品五定原則：

定數(shù)量品種；

定點放置；

定人管理；

定期消毒；

定期檢查維修

七、危重病人護理1.嚴密觀察病情變化隨時做好搶救準備2.保持呼吸道通暢（開放氣道、深呼吸、扣背）3.加強基礎護理（眼睛護理、口腔護理、皮膚護理做好六潔、四無、）4.肢體功能鍛煉5.營養(yǎng)和水分（腸內、腸外營養(yǎng)）6.嘔吐、排泄護理（尿管護理、腹瀉護理）7.各種管路護理（深靜脈置管、PICC、呼吸機管路、尿管、動脈置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔閉式引流、持續(xù)血濾護理、T管、漂浮導管等等）8.安全護理（床擋、約束帶、意外脫管）9.腦部護理（顱腦降溫儀）10.心理護理腸內營養(yǎng)護理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性采取勻速持續(xù)滴注的方式營養(yǎng)液的溫度檢查胃潴留口腔護理操作衛(wèi)生中心靜脈導管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP護理：導管維護換藥穿刺部位觀察保持通暢定時沖管監(jiān)測CVP人工氣道護理：

建立固定加溫濕化氣囊管理吸痰胸腔閉式引流管：

適應癥：各種原因導致氣胸、血胸、膿胸、

乳糜胸等放置位置：排氣時

鎖骨中線第2肋間

排液時

腋中線第7、8肋間

腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術時，醫(yī)生根據手術需要在腹腔內手術野的下方放置橡皮引流管，目的是將術野處的滲出液從腹腔內利用壓力高向壓力低處流的原理，將引流液引出，以減少滲出液毒素的吸收防止發(fā)生腹腔膿腫。留置尿管護理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以防尿液逆流。（2）接頭不可松脫，應保持密閉以防污染，尿袋出口處應隨時關閉以維持密閉的引流系統(tǒng)。（3）保留尿管不可扭曲、受壓、拉扯以防牽拉引起尿路并發(fā)癥。（4）做好尿道口護理（會陰沖洗），維持尿道口清潔和干燥。留置尿管護理

（5）保留尿管應每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、打折以保持通暢。（6）搬動患者、翻身活動時一定要注意防止牽拉尿管。觀察尿液量、色、質及有無混濁或沉淀。循環(huán)不穩(wěn)定、大手術后、腎功能衰竭、持續(xù)血濾時記錄“小時”尿量，為治療提供信息。（7）分泌物多時則應增加會陰沖洗次數(shù)。（8）如有尿液混濁或懷疑泌尿系感染時可做膀胱沖洗或更換尿管。如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時，立即通知醫(yī)生（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)（2）尿道疼痛（3）尿液混濁（4）尿道口分泌物增多（5）血尿（6）尿量＜500ml/日（7）尿管脫出留置尿管護理

長期留置尿管患者有下列情況時

應立即更換（1）尿管脫出（2）尿管污染（3）尿管阻塞（4）尿管破裂如何預防管路滑脫

做好評估

留足長度

做好約束如何預防管路堵塞

勤觀察

勤擠捏

勤檢查

防打折

不扭曲

加強責任心

管路護理總原則

妥善固定原則防止感染原則保持通暢原則嚴密觀察原則嚴格記錄原則保持置管功能的原則八、不安全問題壓瘡大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙，肢體癱瘓，大小便失禁，長期臥床等，故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。墜床因患者煩躁，翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。燙傷老年患者、昏迷或癱瘓患者，在輸液過程中，家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶（袋）致患者燙傷。履行告知義務不到位因護理人員的缺編，護理工作量大新業(yè)務、新技術的開展不夠而致。

醫(yī)療記錄與護理記錄不一致醫(yī)療記錄與護理記錄不一致，有時甚至相矛盾，這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄：醫(yī)療記錄大便正常，而護理記錄患者3d未解大便；又如患者的意識記錄：醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài)，護理記錄患者意識清等。再如醫(yī)生記錄與護理記錄和死亡證明死亡時間不一致。

管理措施⑴基礎設施管理：在病區(qū)樓梯、過道、洗漱間、廁所均放置“小心地滑”的標牌；將病區(qū)內無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。⑵加強護理安全教育，提高護士的風險意識：隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施以及患者自我保護意識、法律意識的不斷增強和護士法律知識的缺乏，醫(yī)療糾紛層出不窮，為了增強護士的法律知識，提高自我保護意識，科室可以不定期組織學習護理相關的法律法規(guī)知識，并加強“三基”培訓。⑶加強護理文件書寫質量：不定期組織學習護理文件書寫規(guī)范，責班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質量，對存在的問題及時指出并修改。⑷認真履行告知義務：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后，方可施行，必要時履行簽字手續(xù)，例如約束帶的使用等等。⑸加強基礎護理質量,尤其是危重患者的護理質量，我就每天參加或檢查危重患者護理質量，并有專門的危重病人管理小組。⑹認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教：①患者的管理：患者入院或轉科時，護士認真做好入院評估，尤其是皮膚的評估，對存在或潛在的不安全問題認真做好護理記錄，積極采取有效的護理措施，做到防范于未然，有問題及時向相關部門申報。②陪護管理：根據實際情況安排陪護。③凡是煩躁患者，除常規(guī)使用床欄外，還要對其雙上肢進行保護性約束（需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉科時，必須有醫(yī)護人員護送，防止發(fā)生意外。約束帶使用觀察表：知情同意書：

謝謝！

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉俊€案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析