胃食管反流病(GERD)及其食管外病癥1整理ppt§1GERD主要指南變遷§2GERD診治要點簡介§3GERD的食管外病癥內(nèi)容提綱：2整理ppt1995年美國制定GERD診治指南1§1.1GERD診治標(biāo)準(zhǔn)之路：美洲指南國際化1995年版GERD指南歷經(jīng)數(shù)次更新22006年蒙特利爾GERD全球共識3美國發(fā)布2013版GERD診治指南43整理ppt4整理ppt§1.2亞太地區(qū)專家共識2002年11月來自亞太地區(qū)9個國家的消化病專家在夏威夷討論制定了亞太地區(qū)胃食管反流病專家共識，2003年10月在新加坡舉行的亞太地區(qū)消化疾病學(xué)術(shù)周討論通過。5整理ppt§1.3中國GERD診治標(biāo)準(zhǔn)之路：借鑒→共享→外鄉(xiāng)化借鑒歐美指南共享2003版亞太地區(qū)共識制訂06和07版中國專家共識制訂2021版中國專家共識6整理ppt7整理ppt2.2GERD的癥狀§2GERD診治要點簡介

2.1GERD的概念2.4GERD的治療

2.3GERD的診斷8整理ppt2.1GERD的概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——2021胃內(nèi)容物反流入食管、口腔〔包括喉部〕或肺所致的病癥和并發(fā)癥。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——2006胃內(nèi)容物反流引起不適病癥和〔或〕并發(fā)癥的一種疾病。9整理ppt2.1GERD的概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根據(jù)內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)進(jìn)一步分為食管糜爛性胃食管反流病和非食管糜爛性胃食管反流病。10整理ppt2.1GERD的概念GERD的外延缺乏明確邊界

反流性食管炎

胃食管反流性喉咽炎

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性哮喘

反流性鼻竇炎？

反流性肺炎？

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化？

。。。。。。？？11整理ppt2.2GERD的癥狀典型病癥燒心反流不典型病癥消化不良胸痛早飽腹脹噯氣惡心上腹部燒灼感食管外病癥咳嗽咽喉病癥哮喘牙蝕癥等等12整理ppt汪忠鎬院士等對二炮總醫(yī)院2006年10月至2021年11月收治的1014例GERD患者進(jìn)行分析其中臨床病癥典型者248例，占24.5%主要表現(xiàn)為反酸、反食、燒心等病癥病癥不典型者766例，占75.5%喘息、憋氣、咳嗽、咳痰、咽部異物感、咽痛、胸痛寧雅嬋,汪忠鎬,等。中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版).2021，4〔3〕:264-270

2.2GERD的癥狀13整理pptGERD患者出現(xiàn)食管外病癥的比例不太清楚一項來自歐洲的研究顯示，6215例具有燒心病癥的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外病癥考慮到局部GERD患者缺乏典型的燒心病癥，甚至僅僅表現(xiàn)為食管外病癥，因此相信超過三分之一的GERD患者具有食管外病癥

JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.

2.2GERD的癥狀14整理ppt2.3GERD的診斷GERD的診斷性試驗及應(yīng)用指征15整理ppt2.3GERD的診斷病癥典型患者診斷程序典型病癥→初步診斷→PPI試驗→明確診斷?！懦\斷←內(nèi)鏡檢查→明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→明確診斷16整理ppt2.3GERD的診斷病癥不典型患者診斷程序不典型臨床病癥→檢查排除GERD↓排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷17整理ppt2.3GERD的診斷食管外病癥患者診斷程序不明原因慢性咳嗽、哮喘療效不佳、不明原因喉咽炎、牙蝕癥↓評估GERD風(fēng)險→排除GERD↓疑似GERD或合并GERD↓排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷18整理ppt2.3GERD的診斷診斷本卷須知鋇劑造影不用于診斷GERD除非存在警報病癥或高?；颊?，不推薦上消化道內(nèi)鏡檢查巴瑞特食管可以作為確診GERD的依據(jù)，其他內(nèi)鏡下改變對于診斷GERD，既不是充分條件也不是必要條件不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)病癥的患者不推薦內(nèi)鏡復(fù)查不推薦進(jìn)行遠(yuǎn)端食管粘膜活檢不推薦常規(guī)進(jìn)行HP感染情況檢查和抗HP治療反流性喉咽炎的鏡下表現(xiàn)缺乏特異性19整理ppt2.4GERD的治療生活方式干預(yù)減肥抬高床頭戒煙/酒防止夜餐停止進(jìn)食可能促進(jìn)反流的食物巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物20整理ppt2.4GERD的治療PPI治療不同的PPI療效無顯著差異,療程8周傳統(tǒng)PPI餐前30-60分鐘服用,新型PPI服用時間自由推薦早餐前QD，效果欠佳個體化治療夜間反流病癥明顯、睡眠障礙的患者推薦BID治療無應(yīng)答適當(dāng)加大劑量,局部應(yīng)答改BID或換藥停藥病癥反復(fù)推薦持續(xù)用藥、按需治療或間斷給藥并發(fā)糜爛性食管炎、巴瑞特食管推薦持續(xù)用藥21整理ppt2.4GERD的治療H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心病癥有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥客觀存在夜間反流的局部患者如果需要，可以在采用每日口服1次質(zhì)子泵抑制劑治療的同時加用夜間睡前服用H2受體拮抗劑的方案治療胃食管反流病患者未進(jìn)行診斷性評估時，不推薦應(yīng)用抑酸治療聯(lián)合促動力治療和/或巴氯芬其他藥物22整理ppt2.4GERD的治療手術(shù)治療

減肥手術(shù)抗反流手術(shù)23整理ppt減肥手術(shù)----推薦胃轉(zhuǎn)流/旁路手術(shù)胃袖狀切除術(shù)胃束帶術(shù)24整理ppt減肥手術(shù)----不推薦胃內(nèi)水球胃折疊術(shù)25整理ppt抗反流手術(shù)適用對象：病癥嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳合并食管狹窄、出血、慢性潰瘍合并食管裂孔疝并有壓迫和梗阻病癥常用術(shù)式：賁門前固定術(shù)〔Allison術(shù)〕賁門后固定術(shù)〔Hill術(shù)〕Belsey術(shù)及Collis-Belsey聯(lián)合手術(shù)食管切除、間位吻合術(shù)胃次全切除“Roux-Y〞胃空腸吻合術(shù)26整理ppt2.4GERD的治療手術(shù)治療本卷須知因為療效原因，慢性GERD選擇手術(shù)治療需慎重表現(xiàn)為食管外病癥而對PPI無應(yīng)答的患者不推薦手術(shù)治療肥胖型GERD患者如考慮手術(shù)，建議胃改道手術(shù)不推薦內(nèi)鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)需進(jìn)行食管術(shù)前測壓以排除賁門失緩慢以及食管硬化癥除糜爛性食管炎的患者外，術(shù)前需行動態(tài)食管pH值檢測27整理ppt3.6胃食管反流與心律失常

3.2胃食管反流與哮喘§3GERD的食管外病癥

3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病

3.3胃食管反流與COPD

3.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化28整理ppt慢性咳嗽將X線胸片無明顯異常、以咳嗽為主或惟一病癥、咳嗽時間＞8周咳嗽稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽〔GERC〕蒙特利爾共識將GERC界定為胃食管返流病導(dǎo)致的以咳嗽為主要表現(xiàn)的呼吸道癥候群中國2021版咳嗽指南將GERC定義為因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征3.1胃食管反流性咳嗽29整理ppt3.1胃食管反流性咳嗽我國慢性咳嗽四大病因

咳嗽變異性哮喘

上氣道咳嗽綜合征

嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因構(gòu)成受地域影響

不同國家和地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成存在較大差異

其中GERC約占所有慢性咳嗽病例的10%~40%，平均約20%

國內(nèi)研究顯示GERC占慢性咳嗽的5%~21%30整理ppt3.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要機制神經(jīng)反射與氣道神經(jīng)源性炎癥喉咽反流與微量誤吸食管運動功能失調(diào)一方面直接增加胃內(nèi)容物反流和誤吸的幾率另一方面導(dǎo)致食管去除反流物的能力減弱，進(jìn)一步通過食管—支氣管反射與氣道神經(jīng)源性炎癥機制導(dǎo)致咳嗽31整理ppt湖南地區(qū)GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽變異型哮喘30例鼻后滴流綜合征21例胃食管反流病13例〔約20%〕支氣管結(jié)核2例真菌感染1例嗜酸細(xì)胞性支氣管炎1例

唐勇軍,胡成平.中國醫(yī)學(xué)工程.2006,14(3):267-269.32整理ppt我們關(guān)于湖南地區(qū)GERC的研究〔1〕2021.8~2021.5月就診我院呼吸科門診,年齡≥15歲患者〔2〕咳嗽作為惟一或主要病癥〔3〕初次就診時病程大于8周〔4〕胸部正側(cè)位X線照片未發(fā)現(xiàn)明確病變〔5〕既往已明確診斷患者不納入研究慢性咳嗽病例納入標(biāo)準(zhǔn)33整理ppt研究設(shè)計34整理ppt入組患者根本情況35整理ppt胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)——09版中國咳嗽指南36整理ppt我們自己擬訂的GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)〔符合4條中的任何1條〕〔1〕伴有典型的燒心、反酸等反流病癥的患者，予以調(diào)整生活方式〔防止過飽和睡前進(jìn)食，防止進(jìn)食酸性、油膩食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙，夜間反流病癥明顯的患者入睡時適當(dāng)抬高頭部〕，并給予每天2次的PPI治療2周，咳嗽病癥明顯緩解或消失?！?〕燒心、反酸病癥不典型，但是咳嗽具有明顯的體位相關(guān)性〔指彎腰或者夜間睡前轉(zhuǎn)換為臥位時誘發(fā)咳嗽或咳嗽明顯加重〕的患者，排除竇炎等鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式并給予每天2次的PPI治療2~4周，咳嗽病癥明顯緩解或消失。37整理ppt我們自己擬訂的GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)〔符合4條中的任何1條〕〔3〕燒心、反酸病癥不典型且咳嗽無明顯體位相關(guān)性，但是伴有胸悶、胸痛病癥和/或反流性喉咽炎臨床表現(xiàn)的患者，排除胸部占位性病變、CVA、變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值監(jiān)測，Demeester積分≥12.70和/或SAP≥75%。〔4〕不符合以上〔1〕~〔3〕條，但是具有噯氣、腹痛、上腹飽脹等消化道病癥，排除胸部占位上4條標(biāo)準(zhǔn)中的性病變、CVA、EB、鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式〔同第1條〕并給予胃腸促動力藥物治療2~4周，咳嗽病癥明顯緩解或消失。38整理ppt主要研究結(jié)果總體研究對象常見病因：GERC〔33例，24.1%〕UACS〔26例，19.0%〕CVA〔22例，16.1%〕ACEI相關(guān)性咳嗽〔18例，13.1%〕CB〔13例，9.5%〕39整理ppt主要研究結(jié)果非老年患者病因69例單一病因，2例CVA合并GERC，1例未明單一病因為CVA18例〔25.0%〕GERC17例〔23.6%〕UACS16例〔22.2%〕EB5例〔6.9%〕CB4例〔5.6%〕支氣管擴(kuò)張3例〔4.2%〕ACEI相關(guān)性咳嗽3例〔4.2%〕、間質(zhì)性肺疾病2例〔2.8%〕變應(yīng)性咳嗽1例〔1.4%〕40整理ppt主要研究結(jié)果老年組GERC14例占21.5%41整理ppt主要研究結(jié)果非老年組咳嗽變異性哮喘的比例高于老年組〔χ2=9.00,P<0.05〕老年組ACEI相關(guān)性咳嗽的比例高于非老年組〔χ2=10.7,P<0.05〕老年組慢性心功能不全的比例高于非老年組〔χ2=4.56,P<0.05〕42整理ppt主要研究結(jié)果非老年組男性GERC患者(9/9)例均為吸煙者老年組男性GERC患者(6/8)例吸煙者男性GERC患者吸煙比例為15/17，高于全部男性咳嗽患者的吸煙比例43/71〔χ2=4.67,P<0.05〕提示男性患者GERC可能與吸煙相關(guān)43整理ppt主要研究結(jié)果非老年組女性GERC患者(6/8)例為肥胖體型老年組女性GERC患者(4/6)例為肥胖體型女性GERC患者肥胖體型比例為10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖體型比例23/66〔χ2=6.38,P<0.05〕提示女性患者GERC可能與肥胖相關(guān)44整理ppt主要研究結(jié)果非老年組GERC患者中(13/17)例具有典型反流病癥，老年組GERC患者中(5/14)例具有典型反流病癥，老年患者具有典型反流病癥的比例低于非老年患者?！拨?=5.24,P<0.05〕除咳嗽外，非老年GERC患者的常見臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、咽喉部不適、胸悶，老年GERC患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咽喉部不適。25/33例〔占75.8%〕患者敘說夜間上床睡覺時〔轉(zhuǎn)換為臥位〕咳嗽病癥明顯加重。45整理ppt相關(guān)研究結(jié)論湖南地區(qū)慢性咳嗽患者中GERD比例處于全國高水平，可能與湖南人飲食習(xí)慣偏辣有關(guān)。局部GERC患者〔尤其是老年患者〕咳嗽具有比較典型的體位相關(guān)性〔夜間睡前取平臥位時咳嗽加重〕，該體位相關(guān)性對于診斷GERC具有重要的參考價值。46整理ppt1892年Osler提出GERD與支氣管哮喘之間存在一定的聯(lián)系,并建議哮喘患者晚上睡覺前應(yīng)盡量防止進(jìn)食。1934年Bray指出過量進(jìn)食所致的胃擴(kuò)張可引起反流介導(dǎo)的支氣管收縮。直到20世紀(jì)60年代初,GERD相關(guān)性哮喘的發(fā)病機制才逐漸為人們所重視。國內(nèi)的研究報道始于20世紀(jì)90年代。3.2胃食管反流與哮喘GERD與哮喘的認(rèn)識歷程:47整理ppt3.2胃食管反流與哮喘國內(nèi)關(guān)于GERD與哮喘的最早研究報道:48整理ppt

采用放射性核素顯像對32例哮喘患者

及9例正常對照者進(jìn)行研究

哮喘組并GER的發(fā)生率37.5%,

而對照組未發(fā)現(xiàn)GER說明哮喘與GER之間有密切關(guān)系戴愛國等的研究：3.2胃食管反流與哮喘49整理ppt哮喘并發(fā)GERD的概率:國際文獻(xiàn)報道約60%哮喘患者存在GERD國內(nèi)大局部文獻(xiàn)報道并發(fā)GERD概率在30%左右局部患者缺乏典型的反流病癥反流病癥的嚴(yán)重程度與哮喘的嚴(yán)重程度和用藥相關(guān)國內(nèi)有報道：哮喘急性發(fā)作期GER發(fā)生率到達(dá)87%3.2胃食管反流與哮喘50整理pptGERD與哮喘的關(guān)系:蒙特利爾共識關(guān)于反流源性哮喘與GERD之間的關(guān)系描述：哮喘與GERD相互影響哮喘通常為多因素作用的疾病過程，GERD為其加重因素GERD較少成為哮喘的單一發(fā)病因素GERD可能對哮喘產(chǎn)生直接或間接影響假設(shè)無燒心或反流病癥,不明原因的哮喘可能與GERD無關(guān)51整理pptGERD與哮喘的關(guān)系:反流引起哮喘的機制反流物刺激呼吸道引起痙攣迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮加重氣道的高反響性酸腐蝕氣道粘膜發(fā)生炎癥和細(xì)菌性炎癥吸入物作為抗原誘發(fā)哮喘52整理pptGERD與哮喘的關(guān)系:哮喘對GER的影響哮喘患者內(nèi)源性NO抑制下食管括約肌收縮胸內(nèi)負(fù)壓增大影響胃食管壓力梯度膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體沖動劑、抗膽堿藥：降低下食管括約肌張力壓力影響食管體部的收縮幅度53整理ppt3.3胃食管反與COPD17%~78%的COPD患者合并GERD其中20%~74%的患者無明顯反流病癥COPD患者較對照人群患GERD的風(fēng)險比為1.43GERD患者較對照人群患COPD的風(fēng)險比為1.17GERD能夠預(yù)測COPD急性加重GERD與COPD患者的嚴(yán)重程度相關(guān)LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.54整理pptGER對COPD的影響33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%的COPD患者存在喉咽反流病癥食管PH監(jiān)測顯示70%的COPD患者存在胃食管反流

LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD55整理pptCOPD對GER的影響COPD患者下食管括約肌張力降低COPD患者存在吞咽反射障礙胸內(nèi)負(fù)壓增大影響胃食管壓力梯度氣流阻塞頻繁導(dǎo)致下食管括約肌一過性松弛膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體沖動劑、抗膽堿藥等藥物降低下食管括約肌張力壓力LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD56整理ppt3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病GERD相關(guān)性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻竇炎、發(fā)作性喉痙攣、喉咽反流等。喉咽反流表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等臨床病癥，但是目前缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。反流頻率、時間、酸度影響對牙齒的腐蝕程度。DundarA,SengunA.AfrHealthSci.2021;14(2):481-6.CiorbaA,etal.WorldJClinCases.2021;3(2):102-11.57整理ppt3.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化關(guān)于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人群識別國際IPF指南推薦抗酸治療58整理pptThepathophysiologyofpneumoniaintheelderlyisprimarilyduetoaspirationpneumonia(ASP).ASPcomprisestwopathologicalconditions:airspaceinfiltrationwithbacterialpathogensanddysphagia-associatedmiss-swallowing.......Swallowingrehabilitation,oralhealthcare,pneumococcalvaccination,gastroesophagealrefluxmanagement,andahead-uppositionduringthenightarenecessaryforthetreatmentandpreventionofrepeatedepisodesofpneumoniainelderlypatients.TeramotoS,etal.Updateonthepatho