2023年新版18項醫(yī)療質量安全核心制度目錄TOC\o"1-1"\h\u2753首診負責制度 -病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫(yī)院醫(yī)政科有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）、《電子病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（2013年版）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》（2016版）的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，24小時內應有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在5個工作日內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。六、依據(jù)《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制?？咕幬锓旨壒芾碇贫瓤咕幬锱R床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體目錄由藥事管理與藥物治療學委員會討論確定。二、臨床應用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，必須明確具有臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，按照我院特殊抗菌藥物審批程序進行審批后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。所有應用抗菌藥物的病例均應在病程記錄中寫出用藥分析，凡越級使用抗菌藥物者，均應在病程記錄中寫明使用理由、會診意見及用藥分析。抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）分類非限制使用級限制使用級特殊使用級磺胺類復方磺胺甲噁唑片（復方新諾明）青霉素類青霉素鈉(80萬160萬)阿洛西林鈉針(1g)芐星青霉素針(120萬)美洛西林針(1.5g)阿莫西林膠囊(0.25g)氟氯西林針(0.25g)阿莫西林膠囊(阿莫仙)(0.25g)青霉素類+酶抑制劑阿莫西林鈉克拉維酸鉀片(375mg)替卡西林克拉維酸鉀針(1.6g)阿莫西林鈉克拉維酸鉀針(0.6g<5:1>)哌拉西林三唑(他唑)巴坦鈉（2.25g）哌拉西林三唑(他唑)巴坦鈉（4.5g）一代頭孢菌素類頭孢氨芐片(0.25g)頭孢拉定針(1g)頭孢拉定膠囊(0.25g)頭孢唑林鈉針(0.5g)二代頭孢菌素類頭孢呋辛鈉針（0.75g）頭孢替安針（0.5g）頭孢呋辛鈉針（1.5g）頭孢替安針（1g）頭孢克洛咀嚼片(0.125g)頭孢丙烯干混懸劑(0.125g)第三代頭孢菌素類頭孢曲松鈉針（1g）（國產）頭孢地尼膠囊(0.1g)頭孢曲松鈉針（1g）（進口）頭孢克肟干混懸劑(50mg)頭孢克肟分散片(0.1g)頭孢泊污酯干混懸劑(50mg)頭孢他啶針（0.5g）頭孢他啶針（1g）頭孢菌素類+酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦鈉針（1g）頭孢哌酮舒巴坦鈉針（2g）頭霉素類頭孢西丁鈉針(1g)頭孢美唑針(0.5g)其他β-內酰胺類法羅培南片(0.2g)碳青霉烯類美羅培南針(0.5g)比阿培南針(0.3g)氨基糖苷類阿米卡星針(0.2g)慶大霉素針(8萬)四環(huán)素類多西環(huán)素片(100mg)大環(huán)內酯類阿奇霉素顆粒劑(0.1g)阿奇霉素針(0.25g)阿奇霉素腸溶膠囊(0.25g)克拉霉素片(0.25g)羅紅霉素緩釋膠囊(150mg)羅紅霉素膠囊（150mg）糖肽類去甲萬古霉素針(0.4g)林可胺類克林霉素針(0.15g)喹諾酮類環(huán)丙沙星注射液(0.2g)莫西沙星針(250ml:0.4g:2.25g)環(huán)丙沙星片(0.25g)莫西沙星片(0.4g)諾氟沙星膠囊(0.1g)左氧氟沙星針（2ml：0.2g）左氧氟沙星針（100ml：0.2g）左氧氟沙星膠囊(0.2g)硝基咪唑類甲硝唑針(0.5g:100ml)甲硝唑片(0.2g)苯酰甲硝唑分散片(0.32g)奧硝唑針(0.25g)抗真菌藥氟康唑片(50mg)氟康唑注射劑(100ml:200mg)伊曲康唑注射液(25ml：0.25g)伊曲康唑片(100mg)伊曲康唑口服液(150ml:1.5g)伏立康唑注射液(0.1g)制霉菌素片(50萬u)伏立康唑片(50mg)其他抗菌藥物利奈唑胺注射液(300ml：0.6g)四、臨床使用抗菌藥物人員分級一級：已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的住院醫(yī)師，可對應使用非限制使用類抗菌藥物。二級：已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的主治醫(yī)師，可使用限制使用類抗菌藥物和非限制使用類抗菌藥物。三級：已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可使用特殊使用類抗菌藥物、限制使用類抗菌藥物和非限制使用類抗菌藥物。五、按照相關規(guī)定對醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，并經考核后，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會研究決定，對各級醫(yī)師授予相應的抗菌藥物處方權。凡各級醫(yī)師晉升上一級醫(yī)師資格后，需經抗菌藥物知識培訓考核合格后，重新授予相應級別抗菌藥物處方權后，方可開具相應級別的抗菌藥物處方。六、分級應用原則首先考慮非限制使用級抗菌藥是否可行，只有在如下情況可直接選用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物：1、重癥感染。2、免疫功能低下合并感染。3、致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感。4、患者不能耐受低一級抗菌藥物。5、緊急情況下，可越權使用，權限一天用量。臨床用血審批制度一、臨床用血嚴格執(zhí)行審批制度。二、住院醫(yī)師不能單獨申請輸血，需有主治醫(yī)師以上職稱的上級醫(yī)師簽名方可執(zhí)行。三、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。四、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。五、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)政科批準，方可備血。急救用血超過1600毫升的應在輸血后按以上要求補辦手續(xù)，審批手續(xù)送輸血科保存。六、以上第三條、第四條和第五條規(guī)定不適用于急救用血。七、輸血申請單上的“主治醫(yī)師審核簽字”是指具有申請相應輸血數(shù)量權限的上級醫(yī)師，是具有主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師。信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡安全兩部分。二、信息科必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等災難性故障。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權限由使用科室負責人提出，交主管院長核準后，由信息科給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，信息科做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。五、信息科要主動對網(wǎng)絡系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡風暴發(fā)生。六、網(wǎng)絡系統(tǒng)所有設備的配置、安裝、調試必須由信息科負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進入網(wǎng)絡的軟盤、光盤