眼表疾病1第一節(jié)概述眼表的概念廣義：上下瞼緣間的眼表面結(jié)構(gòu)，包括結(jié)膜上皮、角膜上皮和角膜緣上皮；維持眼表穩(wěn)定的因素：1.淚液質(zhì)量正常；2.正常的基質(zhì)微環(huán)境；3.眼瞼結(jié)構(gòu)完整、功能正常；4.神經(jīng)支配及反射功能異常；21.眼表上皮角膜眼表：來自于角膜干細胞——位于角膜緣結(jié)膜眼表：來自于結(jié)膜干細胞——位于結(jié)膜穹窿部、瞼緣的皮膚粘膜移行處32.淚膜概念：涂布于正常眼表面的一層液態(tài)膜，分為3層從外到內(nèi)依次為：脂質(zhì)層（外層）：瞼板腺、Zeis腺水樣層（中層）：淚腺、副淚腺粘蛋白層（內(nèi)層）：結(jié)膜杯狀細胞功能：屈光；濕潤；抗菌；營養(yǎng)4二、眼表疾病的概念眼表疾病：包括角結(jié)膜淺層疾病和可導致淚膜功能異常的疾病類型：鱗狀上皮化生角膜緣干細胞缺乏5第二節(jié)眼表損傷性疾病病因：外傷性；醫(yī)源性；感染；基質(zhì)微環(huán)境損壞；角膜神經(jīng)支配異常；臨床表現(xiàn)：癥狀：眼痛、畏光、流淚、視力下降體征：角膜表面結(jié)膜化；角結(jié)膜上皮鱗狀上皮化生；6治療原則：去除病因，治療并發(fā)癥；保護存活的角膜緣干細胞及角膜上皮細胞角膜緣干細胞移植；保護和重建眼表基質(zhì)和與淚膜有關(guān)的組織；7第三節(jié)干眼癥（角結(jié)膜干燥癥）概念：包括各種原因引起的淚液質(zhì)或量異常/淚液動力學異常，導致淚膜不穩(wěn)定及眼表組織病變。8干眼癥的分類（按性質(zhì)）水樣缺乏性干眼：淚腺功能低下（先天、手術(shù)、病理）粘蛋白缺乏性干眼：眼表上皮細胞受損如沙眼等；脂質(zhì)缺乏性干眼：瞼板腺功能異常；淚液流體動力學所致干眼：眼瞼瞬目異常；混合型干眼癥9臨床表現(xiàn)：干澀感、異物感、刺痛、燒灼感、癢感、畏光、流淚、視物模糊、視疲勞、分泌物診斷：1.裂隙燈檢查2.臨床試驗：Schirner；BUT；熒光素染色3.實驗室檢查：淚液滲透壓、乳鐵蛋白、溶菌酶含量等10治療原則：消除病因、補充淚液、緩解炎癥；1.病因治療：2.淚液替代治療：自家血清、人工淚液3.保留淚液：濕房、淚點栓4.增加淚液分泌：5.抑制炎癥反應：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、FK5066.手術(shù)治療：自體腺體移植11不同類型干眼癥的治療1.水樣缺乏性干眼：減少誘因（少用電腦、少接觸空調(diào)及煙塵）、人工淚液、濕房、角膜接觸鏡2.蒸發(fā)過強性干眼：主要為瞼板腺功能障礙，應注意瞼緣的清潔、熱敷、按摩、抗生素眼液3.粘蛋白缺乏性干眼：人工淚液、藥物、手術(shù)4.淚液動力學所致干眼：人工淚液、激素、手術(shù)、角膜接觸鏡視頻終端綜合癥：長時間的看電腦、電視，使瞬目減少、淚液蒸發(fā)過多、淚膜破裂時間縮短等。以預防為主，注意休息、遠眺，矯正屈光不正，人工淚液12

淚液分泌低下紫外線精神因素藥物毒性口服藥外傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎癥老齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏13

指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。

可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜移植、LASIK、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。手術(shù)源性干眼141、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點狀缺損是常見的體征3、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙，眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見原因4、圍手術(shù)期不當用藥損害對淚膜穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響上皮修復過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的防腐劑5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007手術(shù)源性干眼的特點15角膜移植術(shù)后的干眼癥原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均

2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動順目減少

3、局部炎癥反映損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性角膜移植術(shù)后植片干燥植片中央上皮缺損無完整淚膜嚴重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗16上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重角膜神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱

SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復LASIK術(shù)后的干眼癥17

白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降,大部分患者術(shù)后30天基本恢復，但約20%的患者不能恢復。影響因素：1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導致瞬目異常2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼18糖尿病基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEESPKPED）醛糖還元酶↑細胞功能異常干眼神經(jīng)病變淚腺功能↓高血壓糖尿病引起干眼的機制19急性結(jié)膜炎和干眼的關(guān)系對結(jié)膜細胞的損傷：致病微生物直接對結(jié)膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。

粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對結(jié)膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時性淚液分布不均勻，