PAGEPAGE14國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程試點(diǎn)工作技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高出生人口素質(zhì)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2010年4月22日國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程正式啟動(dòng)。為科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)組織實(shí)施國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程試點(diǎn)工作，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。一、效勞對象試點(diǎn)地區(qū)符合生育政策、方案懷孕的農(nóng)村夫婦，包括流動(dòng)人口方案懷孕夫婦。二、效勞目的〔一〕提高方案妊娠比例；〔二〕提高方案懷孕夫婦優(yōu)生科學(xué)知識(shí)水平，增強(qiáng)孕前風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)；〔三〕改善方案懷孕夫婦健康狀況，降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。三、效勞內(nèi)容主要包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估、咨詢指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等。具體效勞內(nèi)容共19項(xiàng)見附件1，效勞內(nèi)容示意圖見附件2?！惨弧硟?yōu)生健康教育。通過多種方式，向方案懷孕夫婦宣傳優(yōu)生科學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)出生缺陷預(yù)防意識(shí)，樹立“健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒〞的預(yù)防觀念。與方案懷孕夫婦充分溝通，了解需求，建立良好人際關(guān)系。積極引導(dǎo)夫婦接受知識(shí)、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，共同接受孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前準(zhǔn)備。1．優(yōu)生健康教育主要內(nèi)容?！?〕與懷孕生育有關(guān)的心理、生理根本知識(shí)；〔2〕實(shí)行方案妊娠的重要性和根本方法，以及孕前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容；〔3〕慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病對孕育的影響；〔4〕不良生活習(xí)慣、營養(yǎng)不均衡、肥胖、藥物及環(huán)境有害因素等對孕育的影響；〔5〕預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的主要措施；〔6〕孕前優(yōu)生健康檢查的主要目的及內(nèi)容等。2．優(yōu)生健康教育主要形式和要求。〔1〕設(shè)置優(yōu)生健康教育宣傳欄。在縣、鄉(xiāng)方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)和村方案生育效勞室的戶外及室內(nèi)明顯處設(shè)置優(yōu)生健康教育宣傳欄。〔2〕提供優(yōu)生健康教育資料。在縣、鄉(xiāng)方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)的咨詢臺(tái)、候診區(qū)、接診室，以及人口學(xué)校與村方案生育效勞室等場所，放置優(yōu)生健康教育折頁、健康教育處方、健康教育手冊等資料。〔3〕播放優(yōu)生健康教育音像制品。在縣、鄉(xiāng)方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)的咨詢臺(tái)、候診區(qū)、觀察室，以及人口學(xué)校、村方案生育效勞室等場所播放優(yōu)生音像制品。〔4〕舉辦優(yōu)生知識(shí)講座。定期在鄉(xiāng)、村舉辦優(yōu)生知識(shí)講座。〔5〕組織優(yōu)生知識(shí)問答。印制優(yōu)生知識(shí)簡要問卷，可結(jié)合優(yōu)生知識(shí)講座等活動(dòng)，組織方案懷孕夫婦閱答，普及科學(xué)知識(shí)，了解需求和健康教育效果?！?〕開展公眾咨詢活動(dòng)。與方案懷孕夫婦面對面溝通交流，介紹優(yōu)生健康知識(shí)，答復(fù)夫婦提出的問題，并發(fā)放宣傳資料。做好各項(xiàng)優(yōu)生健康教育活動(dòng)記錄，并存檔保存。?優(yōu)生知識(shí)講座記錄表?見附件3。〔二〕知情同意。遵循知情自愿原那么，詳細(xì)介紹方案懷孕夫婦可以接受病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估、咨詢指導(dǎo)等孕前效勞內(nèi)容，讓方案懷孕夫婦充分了解孕前優(yōu)生健康檢查的意義。在充分知情根底上，征得夫婦雙方同意，簽訂知情同意書〔見附件4〕。〔三〕病史詢問。1．詢問根本信息，包括夫婦雙方姓名、性別、出生日期、民族、文化程度、職業(yè)、居住地等。2．詢問病史，了解方案懷孕夫婦和雙方家庭成員的健康狀況，識(shí)別影響生育的風(fēng)險(xiǎn)因素。重點(diǎn)詢問與優(yōu)生有關(guān)的孕育史、疾病史、家族史、用藥情況、生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、社會(huì)心理和人際關(guān)系等。在病史詢問以及后續(xù)體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等效勞過程中，逐項(xiàng)填寫?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?〔見附件5〕。要保護(hù)效勞對象隱私，對受檢者個(gè)人信息嚴(yán)格保密?！菜摹丑w格檢查。按常規(guī)操作完成男女雙方體格檢查。包括常規(guī)體檢，如身高、體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等操作；進(jìn)行男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查?！参濉撑R床實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：共9項(xiàng)。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查〔含白帶常規(guī)、淋球菌和沙眼衣原體檢測〕，血型〔含ABO、Rh〕、血糖、肝功能〔谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕、乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測，腎功能〔肌酐〕、甲狀腺功能〔促甲狀腺激素〕等檢查。病毒篩查等：共4項(xiàng)。包括風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體等感染檢查?！擦秤跋駥W(xué)檢查。影像學(xué)檢查1項(xiàng)。婦科超聲常規(guī)檢查主要觀測子宮和附件形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、位置及毗鄰關(guān)系、活動(dòng)程度等。其他檢查如胸部X線、精液檢查，地中海貧血等遺傳性疾病篩查、染色體核型等特殊檢查，各地根據(jù)需要自行確定?！财摺筹L(fēng)險(xiǎn)評估。對所獲得的方案懷孕夫婦雙方的病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，識(shí)別和評估夫婦存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，形成評估建議。依據(jù)評估結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群。一般人群:指經(jīng)評估未發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)因素的方案懷孕夫婦。高風(fēng)險(xiǎn)人群:指經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)方面有異常的方案懷孕夫婦。根據(jù)每一位受檢者檢查結(jié)果，填寫?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?〔見附件6〕，注明評估建議。對于未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的方案懷孕夫婦，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)；對于僅一方接受檢查評估、未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的方案懷孕夫婦，建議另一方盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查；對于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的方案懷孕夫婦，建議接受進(jìn)一步咨詢、查治和轉(zhuǎn)診，必要時(shí)建議暫緩懷孕。〔八〕咨詢指導(dǎo)。將檢查結(jié)果及評估建議告知受檢夫婦，送交?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?。遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合的原那么，為夫婦提供針對性的孕前優(yōu)生咨詢和健康指導(dǎo)。1．普遍性指導(dǎo)。對風(fēng)險(xiǎn)評估未發(fā)現(xiàn)異常的方案懷孕夫婦，即一般人群，告知可以準(zhǔn)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：〔1〕制定妊娠方案。建議有準(zhǔn)備、有方案的妊娠，防止大齡生育，介紹方案受孕方法和避孕措施；〔2〕合理營養(yǎng)。平衡膳食，適當(dāng)增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)情況科學(xué)地補(bǔ)充營養(yǎng)素及微量元素；〔3〕積極預(yù)防慢性疾病和感染性疾?。弧?〕謹(jǐn)慎用藥，方案受孕期間盡量防止使用藥物；〔5〕防止接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)〔如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、農(nóng)藥等〕，防止密切接觸家畜，不養(yǎng)寵物；〔6〕保持健康的生活方式和行為；〔7〕保持心理健康；〔8〕告知早孕征象和孕早期保健要點(diǎn)；〔9〕告知婦女妊娠12周內(nèi)，主動(dòng)與鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)聯(lián)系，并接受隨訪和指導(dǎo)；〔10〕告知假設(shè)接受孕前優(yōu)生健康檢查6個(gè)月或更長時(shí)間后仍未懷孕，夫婦雙方應(yīng)共同接受進(jìn)一步咨詢、檢查和治療；〔11〕告知婦女分娩后6周內(nèi)或其他妊娠結(jié)局結(jié)束后2周內(nèi)，主動(dòng)與鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)聯(lián)系，并接受隨訪和指導(dǎo)。2．個(gè)性化咨詢指導(dǎo)。對風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)的方案懷孕夫婦，進(jìn)行面對面咨詢，給予個(gè)性化指導(dǎo)。在普遍性指導(dǎo)的根底上，告知存在的風(fēng)險(xiǎn)因素及可能給后代帶來的危害，提出進(jìn)一步診斷、治療或轉(zhuǎn)診的建議和干預(yù)措施，必要時(shí)建議暫緩懷孕。指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：〔1〕及時(shí)治療和控制慢性疾病、感染性疾?。弧?〕合理調(diào)整藥物，病情需要時(shí)防止使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物；〔3〕改變不良生活習(xí)慣，戒除毒、麻藥品，改變吸煙、飲酒行為，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；〔4〕脫離接觸物理、化學(xué)等有毒有害物質(zhì)〔如放射線、高溫、鉛、汞、苯、農(nóng)藥等〕的工作及生活環(huán)境，遠(yuǎn)離家畜、寵物；〔5〕接受心理咨詢和輔導(dǎo)，緩解精神壓力，消除不良情緒；〔6〕對于特定病毒易感人群，指導(dǎo)接種風(fēng)疹、乙肝等疫苗；〔7〕對于有高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的夫婦，指導(dǎo)接受遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查和診斷；〔8〕必要時(shí)接受進(jìn)一步檢查、治療和轉(zhuǎn)診。假設(shè)方案懷孕夫婦不愿接受上述建議和干預(yù)措施，應(yīng)在?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?中注明“未接受醫(yī)學(xué)建議，尊重受檢者意愿。〞在根本信息和病史收集階段，及獲知體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科超聲檢查等結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)針對已發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對方案懷孕夫婦進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，不必等待所有檢查工程完成?！簿拧吃缭屑叭焉锝Y(jié)局追蹤隨訪。1．早孕追蹤隨訪。對所有接受孕前優(yōu)生健康檢查的婦女，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確了解懷孕信息，在懷孕12周內(nèi)進(jìn)行早孕隨訪，并作相應(yīng)記錄。隨訪內(nèi)容包括：〔1〕通過詢問末次月經(jīng)日期、尿妊娠試驗(yàn)、B超檢查確定宮內(nèi)妊娠；〔2〕了解夫婦孕前優(yōu)生健康檢查各項(xiàng)干預(yù)措施依從情況；〔3〕告知孕期考前須知和產(chǎn)前檢查的時(shí)間，給予必要的健康指導(dǎo)和咨詢，建議定期接受孕期保健。逐項(xiàng)填寫?早孕隨訪記錄表?〔見附件7〕。已在鄉(xiāng)級及以上方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診早孕者，將檢查結(jié)果轉(zhuǎn)錄至?早孕隨訪記錄表?，無需重復(fù)檢查。懷孕12周內(nèi)未及時(shí)隨訪的婦女，應(yīng)在孕中期及早隨訪。2．妊娠結(jié)局追蹤隨訪。了解孕婦妊娠結(jié)局，收集出生缺陷等不良妊娠結(jié)局相關(guān)信息，為評估效勞效果、提高效勞質(zhì)量提供根底資料。所有接受孕前優(yōu)生健康檢查并妊娠的婦女，分娩后6周內(nèi)或其他妊娠結(jié)局結(jié)束后2周內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)隨訪，記錄妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局包括正?；町a(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷等?？梢罁?jù)?出生醫(yī)學(xué)證明?、?醫(yī)學(xué)診斷證明書?等醫(yī)療文書填寫?妊娠結(jié)局記錄表?〔見附件8〕。如有出生缺陷，填寫或從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)錄?出生缺陷兒登記表?〔見附件9〕。指導(dǎo)夫婦落實(shí)避孕措施，告知產(chǎn)后保健和新生兒保健考前須知。高度重視高風(fēng)險(xiǎn)人群早孕隨訪和指導(dǎo)，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)人群接受產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷，并及時(shí)了解情況，重點(diǎn)做好妊娠結(jié)局隨訪。四、效勞機(jī)構(gòu)與人員要求〔一〕效勞機(jī)構(gòu)要求。1．孕前優(yōu)生健康檢查由縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)承當(dāng)，并須取得?方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證??？h級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)不具備?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的，可委托同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承當(dāng)。2．鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)配合指定的縣級效勞機(jī)構(gòu)開展相關(guān)效勞，主要承當(dāng)健康教育、采集根本信息、病史詢問、一般人群咨詢指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局隨訪等任務(wù)。有條件的鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)可以承當(dāng)局部臨床檢查工程。3．村級方案生育效勞室收集轄區(qū)內(nèi)方案懷孕的夫婦信息，協(xié)助縣鄉(xiāng)效勞機(jī)構(gòu)開展健康教育，組織符合條件的方案懷孕夫婦自愿到提供孕前優(yōu)生健康檢查的效勞機(jī)構(gòu)接受檢查。收集報(bào)告早孕及妊娠結(jié)局線索?！捕撤课菁霸O(shè)備要求。1．從事孕前優(yōu)生健康檢查的效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置健康教育室〔人口學(xué)?！场⒆稍冎笇?dǎo)室、女性檢查室、男性檢查室、檢驗(yàn)室、超聲檢查室、檔案室等科室。女性檢查室、男性檢查室應(yīng)分隔為接診區(qū)和檢查區(qū)，檢驗(yàn)室需設(shè)置抽血處，合理設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。各科室配備必需的根本設(shè)備和設(shè)施。重視標(biāo)本采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和檢驗(yàn)所需真空采血管、血液運(yùn)輸箱、加樣槍、排槍、醫(yī)用冰箱等裝備配置〔見附件10〕。2．孕前優(yōu)生健康檢查效勞環(huán)境應(yīng)整潔、安靜、溫馨，方便群眾，有利于保護(hù)效勞對象的隱私。各科室應(yīng)布局合理，符合消毒隔離要求，防止交叉感染?！踩橙藛T要求。1.從事健康教育的人員應(yīng)為接受過相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。2．從事病史詢問、體格檢查、B超和咨詢指導(dǎo)的人員須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)并經(jīng)培訓(xùn)合格。3．從事風(fēng)險(xiǎn)評估、高風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)的人員必須取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱。4．臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷和資質(zhì)，并須接受省級以上人口和方案生育行政部門或衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)合格。5．從事孕前優(yōu)生健康檢查的效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，配備足夠數(shù)量、符合要求的男、女孕前優(yōu)生健康檢查醫(yī)師、注冊護(hù)士、合格的臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員和經(jīng)過培訓(xùn)的健康教育、風(fēng)險(xiǎn)評估和咨詢指導(dǎo)人員。五、效勞流程〔一〕縣鄉(xiāng)共同效勞流程?？h級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)利用方案生育流動(dòng)效勞車攜帶相關(guān)設(shè)備深入鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕，在鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)為方案懷孕夫婦提供孕前優(yōu)生健康檢查。效勞流程如下。1．村級方案生育專干入戶發(fā)放健康教育資料，協(xié)助縣鄉(xiāng)專業(yè)技術(shù)人員開展健康教育，告知孕前優(yōu)生健康檢查的重要意義，組織符合條件的方案懷孕夫婦自愿到鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)接受檢查。2．鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)配合縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)開展孕前優(yōu)生健康檢查，為方案懷孕夫婦提供健康教育，簽訂?免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書?。收集夫婦根本信息和病史信息，填寫?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?表1，以及表2和表3中“一般情況〞，與?知情同意書?一同交縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)。配合縣級技術(shù)效勞人員采集血、尿、陰道分泌物等標(biāo)本。3．縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)級開展健康教育、簽訂知情同意書、根本信息和病史詢問根底上，為方案懷孕夫婦提供體格檢查、B超檢查，血、尿、白帶常規(guī)檢查以及淋球菌、沙眼衣原體感染等檢查。將其余血液標(biāo)本予以相應(yīng)處理，帶回縣級效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。填寫完成?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?表2和表3。4．縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)根據(jù)檢查結(jié)果，區(qū)分一般人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，填寫?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?。?告知書?共三聯(lián)，縣、鄉(xiāng)效勞機(jī)構(gòu)及受檢者本人各存一份。一般人群?告知書?由縣或鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)送交受檢者本人簽收，并給予相應(yīng)的優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。高風(fēng)險(xiǎn)人群?告知書?，由縣級效勞機(jī)構(gòu)直接送交受檢者本人簽收，進(jìn)行面對面優(yōu)生咨詢，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查、治療或轉(zhuǎn)診。咨詢指導(dǎo)人員告知方案懷孕夫婦懷孕后主動(dòng)聯(lián)系鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)接受早孕指導(dǎo)和隨訪。5．開展早孕及妊娠結(jié)局隨訪。村級方案生育專干收集婦女早孕及妊娠結(jié)局線索，報(bào)告鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)根據(jù)隨訪結(jié)果填寫?早孕隨訪記錄表?及?妊娠結(jié)局記錄表?、?出生缺陷兒登記表?，全部完成后交至縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)將異常早期妊娠、不能確認(rèn)的疑似不良妊娠結(jié)局報(bào)告縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)，由縣級技術(shù)效勞人員隨訪記錄，必要時(shí)組織專家會(huì)診核實(shí)或轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。6．孕前優(yōu)生健康檢查記錄應(yīng)做到一家一檔。所有的孕前優(yōu)生健康檢查效勞記錄文書，包括?免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書?、?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?、?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?、?早孕隨訪記錄表?、?妊娠結(jié)局記錄表?和?出生缺陷兒登記表?均由縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存。縣鄉(xiāng)共同效勞流程圖見附件11。〔二〕縣級直接效勞流程。方案懷孕夫婦直接到縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)接受孕前優(yōu)生健康檢查的，效勞流程如下。縣級方案生育技術(shù)效勞人員為方案懷孕夫婦提供健康教育，簽訂知情同意書。收集夫婦根本信息和病史信息，提供體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、B超等孕前醫(yī)學(xué)檢查。綜合分析問診和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，評估風(fēng)險(xiǎn)因素，區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群和一般人群。填寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書?？h級方案生育技術(shù)效勞人員負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，一般人群轉(zhuǎn)由鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞人員給予相應(yīng)優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。鄉(xiāng)級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)在村級方案生育專干的配合下，承當(dāng)早孕隨訪及妊娠結(jié)局隨訪。發(fā)現(xiàn)異常早期妊娠、不能確認(rèn)的疑似不良妊娠結(jié)局，報(bào)告縣級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處置。縣級直接效勞流程圖見附件12。六、質(zhì)量管理〔一〕效勞質(zhì)量管理。從事孕前優(yōu)生健康檢查的效勞機(jī)構(gòu)要建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定崗位職責(zé)。定期開展人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、特殊案例討論和質(zhì)量檢查，對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高健康教育、病史詢問、醫(yī)學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估和咨詢指導(dǎo)準(zhǔn)確性。建立轉(zhuǎn)診制度，將經(jīng)孕前優(yōu)生健康檢查不能確診的對象，轉(zhuǎn)至上級方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。〔二〕實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。1．從事孕前優(yōu)生健康檢查的臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證措施，制定受檢者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。盡量使用有蓋容器采集、運(yùn)送標(biāo)本，防止運(yùn)送途中標(biāo)本外溢、蒸發(fā)和污染。血液標(biāo)本應(yīng)配備冷藏設(shè)備，在2～8℃2．臨床檢驗(yàn)工程應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)方法進(jìn)行，使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。臨床檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，出具標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)報(bào)告。建立臨床檢驗(yàn)報(bào)揭發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保護(hù)受檢者隱私。臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包括：〔1〕實(shí)驗(yàn)室名稱、受檢者姓名、性別、年齡；〔2〕檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)結(jié)果及單位、參考范圍；〔3〕操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等。3．設(shè)專人負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理。按照?臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南?〔GB/T20468-2024〕開展室內(nèi)質(zhì)量控制，按照?臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價(jià)要求?〔GB/T20470-2024〕定期參加室間質(zhì)量評價(jià)。建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)揭發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。4．重視實(shí)驗(yàn)室生物平安，設(shè)專人負(fù)責(zé)臨床實(shí)驗(yàn)室平安管理。按照?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例?、?生物平安實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?〔GB50346-2024〕、?微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物平安通用準(zhǔn)那么?〔WS233-2024〕設(shè)定實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、空間、流程。建立并嚴(yán)格遵守生物平安管理制度與平安操作規(guī)程。〔三〕醫(yī)療廢物管理。按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?妥善處理醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。醫(yī)療廢物中的生物標(biāo)本應(yīng)消毒后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。使用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)燃燒，不能燃燒的應(yīng)消毒并做毀形處理后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。產(chǎn)生的污水應(yīng)經(jīng)消毒處理前方可排放。安排專人做好醫(yī)療廢物管理和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向等內(nèi)容，登記資料至少保存3年?！菜摹承畔①Y料管理。1．建立孕前優(yōu)生健康檢查資料檔案。各試點(diǎn)縣、鄉(xiāng)均要指定工程信息員，專項(xiàng)負(fù)責(zé)孕前優(yōu)生健康檢查全程信息數(shù)據(jù)錄入及信息管理工作。定期統(tǒng)計(jì)分析孕前優(yōu)生健康檢查人數(shù)、檢查結(jié)果、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等全程數(shù)據(jù)信息，根據(jù)要求簽章上報(bào)。試點(diǎn)地區(qū)效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快實(shí)行電子化管理。國家人口計(jì)生委統(tǒng)一組織設(shè)計(jì)?國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查效勞信息管理系統(tǒng)?等軟件,統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫。各級效勞機(jī)構(gòu)要加快信息化建設(shè)水平，提高信息化管理能力。2．從事孕前優(yōu)生健康檢查的效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“優(yōu)生健康教育活動(dòng)登記本〞、“孕前優(yōu)生健康檢查登記本〞、“高風(fēng)險(xiǎn)人群評估及咨詢指導(dǎo)記錄本〞、“孕前優(yōu)生健康檢查轉(zhuǎn)診登記本〞、“早孕隨訪登記本〞、“妊娠結(jié)局隨訪記錄本〞等原始本冊，并根據(jù)記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問題。3．?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?、?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?是提供孕前優(yōu)生健康檢查效勞過程的原始記錄，應(yīng)逐項(xiàng)完整認(rèn)真填寫，妥善保存，并注意保護(hù)個(gè)人隱私。?免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書?、?孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊?、?孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書?、?早孕隨訪記錄表?、?妊娠結(jié)局記錄表?、?出生缺陷兒登記表?等應(yīng)至少保存15年。附件:1．根本效勞內(nèi)容2.效勞內(nèi)容示意圖3．優(yōu)生知識(shí)講座記錄表4．知情同意書5．技術(shù)效勞記錄冊6.檢查結(jié)果及評估建議告知書7．早孕隨訪記錄表8．妊娠結(jié)局記錄表9．出生缺陷兒登記表10．科室及設(shè)備一覽表11．縣鄉(xiāng)共同效勞流程圖12．縣級直接效勞流程圖13．技術(shù)效勞文書使用說明PAGE19

附件1孕前優(yōu)生健康檢查根本效勞內(nèi)容序號項(xiàng)目女性男性目的意義1*優(yōu)生健康教育√√建立健康生活方式，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和參與自覺性躲避風(fēng)險(xiǎn)因素2*病史詢問(了解孕育史、疾病史、家族史、用藥情況、生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、環(huán)境危險(xiǎn)因素等)√√評估是否存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低不良生育結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)3*體格檢查常規(guī)檢查〔包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等〕√√評估健康狀況，發(fā)現(xiàn)影響優(yōu)生的相關(guān)因素減少影響受孕及導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)女性生殖系統(tǒng)檢查√檢查雙方有無生殖系統(tǒng)疾病男性生殖系統(tǒng)檢查√4實(shí)驗(yàn)室檢查9項(xiàng)陰道分泌物白帶常規(guī)檢查√篩查有無陰道炎癥減少宮內(nèi)感染淋球菌檢測√篩查有無感染減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢等沙眼衣原體檢測√5血液常規(guī)檢驗(yàn)〔血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及分類、血小板〕√篩查貧血、血小板減少等減少因重癥貧血造成的胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢；減少因血小板減少造成的新生兒出血性疾病6尿液常規(guī)檢驗(yàn)√√篩查泌尿系統(tǒng)及代謝性疾患減少生殖道感染、宮內(nèi)感染、胎兒死亡和胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢7血型〔包括ABO血型和Rh陽/陰性〕√√預(yù)防血型不合溶血減少胎兒溶血導(dǎo)致的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、新生兒黃疸等8血清葡萄糖測定√糖尿病篩查減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)9肝功能檢測〔谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕√√評估是否感染及肝臟損傷情況指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少母嬰傳播10乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測√√11腎功能檢測〔肌酐〕√√評價(jià)腎臟功能指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢12甲狀腺功能檢測〔促甲狀腺激素〕√評價(jià)甲狀腺功能指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、死胎死產(chǎn)、子代內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下等13病毒篩查4項(xiàng)梅毒螺旋體篩查√√篩查有無梅毒感染減少流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、母嬰傳播14風(fēng)疹病毒IgG抗體測定√發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病毒易感個(gè)體減少子代先天性風(fēng)疹綜合征：先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障、先天性腦積水等15√篩查巨細(xì)胞病毒感染狀況減少新生兒耳聾、智力低下、視力損害、小頭畸形等16弓形體IgM和IgG抗體測定√篩查弓形體感染狀況減少流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢等17影像1項(xiàng)婦科超聲常規(guī)檢查√篩查子宮、卵巢異常減少不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局18*風(fēng)險(xiǎn)評估和咨詢指導(dǎo)√√評估風(fēng)險(xiǎn)因素，健康促進(jìn)，指導(dǎo)落實(shí)預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)減少出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)19*早孕和妊娠結(jié)局追蹤隨訪√了解早孕及妊娠結(jié)局相關(guān)信息，做好相關(guān)指導(dǎo)和效勞降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)附件2孕前優(yōu)生健康檢查效勞內(nèi)容示意圖追蹤隨訪咨詢指導(dǎo)健康教育健康檢查追蹤隨訪咨詢指導(dǎo)健康教育健康檢查普遍性指導(dǎo)1.普遍性指導(dǎo)1.制定妊娠方案2.合理營養(yǎng)，保持正常體重3.積極預(yù)防慢性疾病和感染性疾病4.謹(jǐn)慎用藥5.防止接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)、家畜寵物等6.保持健康的生活方式和行為7.保持心理健康8.告知早孕征象和孕早期保健要點(diǎn)9.告知隨訪事項(xiàng)向方案懷孕的夫婦傳播優(yōu)生科學(xué)知識(shí)，與他們溝通，了解需求，建立良好的關(guān)系。1.生育有關(guān)的心理、生理根本知識(shí)2.方案妊娠的重要性和根本方法，孕前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容3.疾病、藥物、遺傳、生活習(xí)慣、肥胖、營養(yǎng)不均衡和環(huán)境有害因素等對孕育的影響4.預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的主要措施5.孕前優(yōu)生健康檢查的主要目的、內(nèi)容等體格檢查1.常規(guī)體檢〔包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等〕體格檢查1.常規(guī)體檢〔包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等〕2.生殖系統(tǒng)檢查早孕隨訪和指導(dǎo)1.記錄●末次月經(jīng)日期●尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果●B超檢查結(jié)果2.優(yōu)生相關(guān)指導(dǎo)3.建議定期接受孕期保健等 病史詢問1.孕育史、疾病史、家族史、用藥情況病史詢問1.孕育史、疾病史、家族史、用藥情況2.生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)3.職業(yè)狀況、工作及生活環(huán)境4.社會(huì)心理、人際關(guān)系及其他風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評估 實(shí)驗(yàn)室檢查〔9項(xiàng)〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔9項(xiàng)〕血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測，腎功能、甲狀腺功能檢查 妊娠結(jié)局隨訪1.記錄妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局隨訪1.記錄妊娠結(jié)局2.指導(dǎo)落實(shí)避孕措施病毒篩查〔4項(xiàng)〕風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查病毒篩查〔4項(xiàng)〕風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查個(gè)性化指導(dǎo)1.針對識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素給予具體指導(dǎo)，提出建議或?qū)膊〉奶幚硪庖?.預(yù)防可能的出生缺陷和其他不良妊娠結(jié)局3.其他其他檢查影像學(xué)檢查〔1項(xiàng)〕婦科B超檢查其他檢查影像學(xué)檢查〔1項(xiàng)〕婦科B超檢查中優(yōu)網(wǎng)—中優(yōu)網(wǎng)—中國專業(yè)優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教咨詢效勞育兒網(wǎng)客服熱線詢網(wǎng)址：附件3優(yōu)生知識(shí)講座記錄表〔第期〕填表機(jī)構(gòu)：時(shí)間：年月日地點(diǎn)：主講人：主題及內(nèi)容：參加人數(shù)：保存檔案種類〔打“√〞，存檔材料請附后〕：方案懷孕夫婦簽到表講義優(yōu)生知識(shí)答卷優(yōu)生科普專題片優(yōu)生知識(shí)讀本活動(dòng)現(xiàn)場照片其他填表人〔簽字〕：填表時(shí)間：年月日

附件4免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、方案懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在方案受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估、咨詢指導(dǎo)等效勞，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使方案懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局〔自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等〕的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。

如果您愿意參加本次檢查，請?jiān)谥橥鈺虾灻?。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪效勞。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日效勞人員簽名：日期年月日

附件5編號：孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞記錄冊縣級效勞機(jī)構(gòu)：省縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)：省縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕表1根底信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3效勞業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口〔含界定為農(nóng)村居民者〕2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3效勞業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口〔含界定為農(nóng)村居民者〕2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電話填寫日期：年月日醫(yī)師簽名：

表2孕前檢查表〔妻子〕一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下婦科疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗〔可多項(xiàng)選擇〕□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是〔經(jīng)期天周期天〕月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無□輕□重是否曾經(jīng)懷孕□無□有：懷孕次活產(chǎn)次〔足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次〕是否有以下不良妊娠結(jié)局〔可多項(xiàng)選擇〕□無□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次〔如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征〕□無□是，病種詳細(xì)情況現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無□是，請注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是〔每天支〕是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)?！财骄刻毂粍?dòng)吸煙時(shí)間：分鐘〕是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常〔每天ml〕是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是〔請注明名稱〕是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素〔可多項(xiàng)選擇〕□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑〔如新裝修、油漆〕□密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)□重金屬〔鉛、汞等〕□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他〔請描述〕詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異?！舱埫枋觥持橇?正常1異常〔打√〕(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算〕五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他〔請描述〕檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常乳房0正常1異常婦科檢查外陰0未見異常1異常陰道0未見異常1異常分泌物0正常1異常宮頸0光滑1異常子宮□大小0正常1大2小□活動(dòng)0好1差□包塊0無1有□雙側(cè)附件0未見異常1異常檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)〔檢驗(yàn)報(bào)告附后〕白帶檢查□線索細(xì)胞0陰性1陽性9可疑□念珠菌感染0陰性1陽性9可疑□滴蟲感染0陰性1陽性9可疑□清潔度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味實(shí)驗(yàn)0陰性1陽性□PH值0<4.51≥4.5□淋球菌篩查0陰性1陽性9可疑□沙眼衣原體篩查0陰性1陽性9可疑血細(xì)胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0陽性1陰性血糖mmol/L乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕U/L肌酐〔Cr〕umol/L甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素〔TSH〕ulU/ml風(fēng)疹病毒IgG0陰性1陽性9可疑梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑巨細(xì)胞病毒IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑弓形體IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑其他〔請描述〕檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查〔B超圖像附后〕婦科B超檢查0=正常1=異常2=不能確定〔選“異常〞和“不能確定〞請描述〕婦科B超檢查號檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：主要結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處婦科B超圖像粘貼處

表3孕前檢查表〔丈夫〕婦科B超圖像粘貼處一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下男科疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗〔可多項(xiàng)選擇〕□否□乙肝疫苗□其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是〔每天支〕是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)?！财骄刻毂粍?dòng)吸煙時(shí)間：分鐘〕是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常〔每天ml〕是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是〔請注明名稱〕生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素〔可多項(xiàng)選擇〕□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑〔如新裝修、油漆〕□密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)□重金屬〔鉛、汞等〕□農(nóng)藥□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無□很少□有一點(diǎn)□比擬大□很大是否做好懷孕準(zhǔn)備□否□是其他〔請描述〕詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異?！舱埫枋觥持橇?正常1異常(□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算〕五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他〔請描述〕檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常喉結(jié)0有1無男科檢查陰莖0未見異常1異常包皮0正常1過長2包莖睪丸0捫及體積〔ml〕左右1左側(cè)未捫及2右側(cè)未捫及附睪0正常1異常輸精管0未見異常1異常精索靜脈曲張0無1有〔部位程度〕檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)〔檢驗(yàn)報(bào)告附后〕血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh0陽性1陰性尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕U/L肌酐〔Cr〕umol/L其他〔請描述〕檢查日期：年月日醫(yī)師簽名： 其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：主要結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處

附件6編號：孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書〔第一聯(lián):交受檢者本人〕妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址省〔區(qū)、市〕縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方〔妻子/丈夫〕接受檢查評估。在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方〔妻子/丈夫〕盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查工程中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

編號：孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書〔第二聯(lián):縣級效勞機(jī)構(gòu)保存〕妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址省〔區(qū)、市〕縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方〔妻子/丈夫〕接受檢查評估。在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方〔妻子/丈夫〕盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查工程中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

編號：孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書〔第三聯(lián):鄉(xiāng)級效勞機(jī)構(gòu)保存〕妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址省〔區(qū)、市〕縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會(huì))1.在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方〔妻子/丈夫〕接受檢查評估。在已接受的檢查工程中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方〔妻子/丈夫〕盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查工程中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

附件7編號：早孕隨訪記錄表(由縣級保存)姓名年齡〔周歲〕聯(lián)系電話家庭住址省〔區(qū)、市〕縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)省〔區(qū)、市〕縣(市、區(qū))末次月經(jīng)時(shí)間年月日末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確0否1是服用葉酸及開始時(shí)間0未服用1停經(jīng)前至少3個(gè)月2停經(jīng)前1-2月3停經(jīng)后服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用是否進(jìn)食肉、蛋類0否1是是否厭食蔬菜0否1是丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加停經(jīng)后是否接觸以下有害因素0否1是〔可多項(xiàng)選擇，打√〕□貓、狗□農(nóng)藥□放射線□被動(dòng)吸煙□其他停經(jīng)后是否有以下病癥或疾病0否1是〔可多項(xiàng)選擇，打√〕□陰道流血□發(fā)熱38.5℃以上□腹瀉□腹痛□□病毒性肝炎□其他停經(jīng)后是否用過藥物0否1是〔請注明藥物名稱〕確診早孕機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu)確診2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果〔□縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)□縣級以上方案生育效勞機(jī)構(gòu)□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□鄉(xiāng)級方案生育效勞機(jī)構(gòu)□其他機(jī)構(gòu)〕3其他情況尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果0未做1陽性2陰性3可疑B超檢查結(jié)果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他如為不能確定或其他，請描述對孕前優(yōu)生健康檢查的評價(jià)0非常滿意1滿意2一般3差4非常差日期：年月日隨訪者簽名：

附件8編號：妊娠結(jié)局記錄表(由縣級保存)姓名年齡〔周歲〕聯(lián)系電話家庭住址省〔區(qū)、市〕縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機(jī)構(gòu)省〔區(qū)、市〕縣(市、區(qū))本次妊娠結(jié)局〔可多項(xiàng)選擇，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著〕：1正?；町a(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重4出生缺陷〔請?zhí)顚?出生缺陷兒登記表?〕5自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性別1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克是否為多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點(diǎn)省〔區(qū)、市〕縣(市、區(qū))分娩機(jī)構(gòu)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家中3其他〔請注明〕分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天內(nèi)死亡3出生后8-28天內(nèi)死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。 日期：年月日隨訪者簽名：

附件9編號：出生缺陷兒登記表(由縣級保存)1.患兒家庭情況父親姓名年齡(歲)民族身份證號母親姓名年齡(歲)民族身份證號孕次產(chǎn)次□常住地1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)村現(xiàn)住址郵編聯(lián)系電話2．患兒根本情況出生日期年月日□性別1男2女3兩性畸形4不詳出生孕周(周)出生體重(克)□胎兒數(shù)1單胎2雙胎〔同卵、異卵〕3三胎以上〔同卵、異卵〕□轉(zhuǎn)歸1存活2死胎死產(chǎn)3生后7天內(nèi)死亡4生后8～27天死亡5生后28天～42天以內(nèi)死亡診斷依據(jù)□臨床□B超□尸解□甲胎蛋白染色體□其它□畸形確診時(shí)間1產(chǎn)前2產(chǎn)后七天內(nèi)3產(chǎn)后七天以上3．出生缺陷診斷01無腦畸形…………………02脊柱裂……03腦膨出……04先天性腦積水……………05腭裂………06唇裂………07唇裂并腭裂………………08小耳〔包括無耳〕…………09外耳其他畸形〔小耳、無耳除外〕………10食道閉鎖或狹窄…………11直腸肛門閉鎖或狹窄〔包括無肛〕………12尿道下裂…………………13膀胱外翻…………………14左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………15左手多指…………………右手多指…………………左腳多趾…………………右腳多趾…………………16并指左………………并指右………………并趾左………………并趾右………………17肢體短縮〔包括缺指〔趾〕、裂手〔足〕上肢左………………上肢右………………下肢左………………下肢右………………18先天性膈疝…………19臍膨出………………20腹裂…………………21聯(lián)體雙胎……………22唐氏綜合征〔21-三體綜合征〕……23先天性心臟病………24其他…………………請寫明病名或詳細(xì)描述：4．孕早期情況患病情況□發(fā)燒〔＞38.5℃〕□風(fēng)疹□巨細(xì)胞病毒□肝炎〔類型〕□其他服藥情況□磺胺類〔名稱：〕□抗生素〔名稱：〕□避孕藥〔名稱：〕□鎮(zhèn)靜藥〔名稱：〕□其他接觸農(nóng)