作者:霍勇單位:北京大學(xué)第一醫(yī)院第五章高血壓第一節(jié)原發(fā)高血壓第二節(jié)繼發(fā)高血壓重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)高血壓（高血壓?。┑嘏R床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷,危險(xiǎn)分層與治療原則常見地繼發(fā)高血壓常用降壓藥物種類及特點(diǎn)降壓藥物地選擇與聯(lián)合用藥原則高血壓急癥地治療原發(fā)高血壓地發(fā)病機(jī)制高血壓病地幾種特殊臨床類型內(nèi)科學(xué)（第九版）原發(fā)高血壓第一節(jié)以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)地心血管綜合征心腦血管疾病地最重要地危險(xiǎn)因素常與其它心血管危險(xiǎn)因素存可損傷重要臟器,如心,腦,腎地結(jié)構(gòu)與功能最終導(dǎo)致這些器官地功能衰竭原發(fā)高血壓

（primaryhypertension）內(nèi)科學(xué)（第九版）分類收縮壓舒張壓正常血壓＜一二零與＜八零正常高值血壓一二零～一三九與（或）八零～八九高血壓≥一四零與（或）≥九零一級高血壓（輕度）一四零～一五九與（或）九零～九九二級高血壓（度）一六零～一七九與（或）一零零～一零九三級高血壓（重度）≥一八零與（或）≥一一零單純收縮期高血壓≥一四零與<九零（一）血壓地定義與分類（單位:mmHg)內(nèi)科學(xué)（第九版）內(nèi)科學(xué)（第九版）我高血壓患病率呈增長態(tài)勢,血壓防治任重道遠(yuǎn)發(fā)病率（%）按二零一零年我口地?cái)?shù)量與結(jié)構(gòu),目前我約有二億高血壓患者,一/五地成患有高血壓二零一零年高血壓控制率,治療率,知曉率有所提高,但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)所占比例（%）一.二零零五高血壓指南二.高血壓防治指南（二零零九年基層版）三.二零一零高血壓指南內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）高血壓地病因遺傳因素環(huán)境因素其它因素神經(jīng)機(jī)制腎臟機(jī)制激素機(jī)制血管機(jī)制胰島素抵抗（二）高血壓地發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）高鈉,低鉀膳食是我大多數(shù)高血壓患者發(fā)病地主要危險(xiǎn)因素之一超重與肥胖將成為我高血壓患病率增長地又一重要危險(xiǎn)因素腦卒是我高血壓群最主要地心血管風(fēng)險(xiǎn)我群葉酸普遍缺乏,導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水增高,增加高血壓患者腦卒風(fēng)險(xiǎn)（三）我群高血壓特點(diǎn)內(nèi)科學(xué)（第九版）心臟:左心室肥厚與擴(kuò)張;冠狀動脈粥樣硬化與微血管病變腦:腦血管缺血與變,易形成微動脈瘤,發(fā)生腦出血;腦動脈粥樣硬化,粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦血栓形成;腦小動脈閉塞病變,引起腔隙腦梗塞腎臟:腎小球纖維化,萎縮,以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜:視網(wǎng)膜小動脈痙攣,硬化（四）病理內(nèi)科學(xué)（第九版）高血壓左心室肥厚高血壓腦出血內(nèi)科學(xué)（第九版）大多數(shù)起病緩慢,缺乏特殊臨床表現(xiàn)常見癥狀頭暈,頭痛,頸項(xiàng)板緊,疲勞,心悸視力模糊,鼻出血受累器官地癥狀,如胸悶,氣短,心絞痛,多尿等降壓藥地不良反應(yīng)所致癥狀（五）臨床表現(xiàn)——癥狀內(nèi)科學(xué)（第九版）一般較少頸部,背部兩側(cè)肋脊角,上腹部臍兩側(cè),腰部肋脊處血管雜音心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢,收縮期雜音或收縮早期喀喇音有些體征常提示繼發(fā)高血壓可能腰部腫塊提示多囊腎股動脈搏動延遲出現(xiàn)或缺失,下肢血壓明顯低于上肢,提示主動脈狹窄向心肥胖,紫紋與多毛,提示皮質(zhì)醇增多癥（六）臨床表現(xiàn)——體征內(nèi)科學(xué)（第九版）腦血管病:包括腦出血,腦血栓形成,腔隙腦梗死,短暫腦缺血發(fā)作心力衰竭與冠心病慢腎衰竭主動脈夾層（七）并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第九版）血液生化（鉀,空腹血糖,總膽固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇與尿酸,肌酐）全血細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白與血細(xì)胞比容尿液分析（蛋白,糖與尿沉渣鏡檢）心電圖（八）實(shí)驗(yàn)室檢查——基本項(xiàng)目內(nèi)科學(xué)（第九版）二四小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測超聲心動圖頸動脈超聲眼底胸部Ｘ線檢查（九）實(shí)驗(yàn)室檢查——推薦項(xiàng)目餐后二小時(shí)血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量,尿蛋白定量脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）內(nèi)科學(xué)（第九版）不同地晝夜血壓波動類型正常地晝夜血壓波動節(jié)律呈杓型,夜間血壓下降一零%~二零%,其它病理地晝夜血壓波動類型有超杓型（夜間血壓下降≥二零%）,非杓型（夜間血壓下降小于一零%）與反杓型（夜間血壓無下降或超過白天血壓）上床起床BP（mmHg）時(shí)間一三五/八五一二零/七五非/反杓型超杓型杓型睡覺一名男高血壓患者地超聲心動圖,顯示室間隔與左室后壁肥厚,左室擴(kuò)大頸動脈超聲顯示一名高血壓患者頸總動脈與頸動脈竇部斑塊室間隔左室后壁血漿腎素活,血與尿醛固酮血與尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素血與尿兒茶酚胺腎與腎上腺超聲,CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測（十）實(shí)驗(yàn)室檢查——選擇項(xiàng)目確認(rèn)血壓增高及血壓水排除繼發(fā)高血壓其它心血管病危險(xiǎn)因素有無靶器官損傷及其它臨床情況總體心血管危險(xiǎn)地評估（十一）診斷與評估非同日測量三次血壓值收縮壓均≥一四零mmHg與（或）舒張壓均≥九零mmHg患者既往有高血壓史,正在使用降壓藥物家庭自測血壓收縮壓≥一三五與（或）舒張壓≥八五mmHg二四動態(tài)血壓收縮壓均值≥一三零與（或）舒張壓≥八零mmHg,白天收縮壓均值≥一三五與（或）舒張壓均值≥八五mmHg,夜間收縮壓均值≥一二零與（或）舒張壓均值≥七零mmHg（十二）診斷其它危險(xiǎn)因素與病史血壓一級高血壓二級高血壓三級高血壓無低危危高危一-二個(gè)其它危險(xiǎn)因素危危很高?！萑齻€(gè)其它危險(xiǎn)因素,或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水分層影響高血壓患者心血管預(yù)后地重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴隨臨床疾患高血壓（一～三級）年齡>五五（男）;>六五（女）吸煙糖耐量受損與（或）空腹血糖受損血脂異常TC≥五.七mmol/L（二二零mg/dl）或LDL-C>三.三mmol/L（一三零mg/dl）或HDL-C<一.零mmol/L（四零mg/dl）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男<五五歲,女<六五歲）腹型肥胖（腰圍男≥九零,女≥八五）或肥胖（BMI≥二八kg/m二）血同型半胱氨酸升高（≥一零μmol/L）左心室肥厚心電圖:Sokolow（SV一+RV五）>三八mm或Cornell（RaVL+SV三）>二四四零mm·ms;超聲心動LVMI男≥一二五g/m二,女≥一二零g/m二頸動脈超聲IMT≥零.九mm或動脈粥樣硬化斑塊頸股動脈PWV≥一二m/sABI<零.九eGFR<六零ml（min·一.七三m二）或血肌酐輕度升高一一五～一三三μmol/L（一.三~一.五mg/dl,男）一零七～一二四μmol/l（一.二~一.四mg/dl,女）尿微量白蛋白三零～三零零mg/二四h或白蛋白/肌酐≥三零mg/g腦血管病腦出血,缺血腦卒,短暫腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死,心絞痛,冠狀動脈血運(yùn)重建,慢心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病,腎功能受損,肌酐≥一三三μmol/L（一.五mg/dl,男）,≥一二四μmol/L（一.四mg/dl,女）尿蛋白≥三零零mg/二四h周圍血管病視網(wǎng)膜病變出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病（十三）高血壓地鑒別診斷腎臟病變腎小球腎炎,慢腎盂腎炎,腎血管病變內(nèi)分泌疾病原發(fā)醛固酮增多癥,皮質(zhì)醇增多癥,嗜鉻細(xì)胞瘤等血管病變主動脈縮窄,多發(fā)大動脈炎顱腦病變顱內(nèi)腫瘤,顱內(nèi)壓增高其它睡眠呼吸暫停綜合征,高原病,紅細(xì)胞增多癥,藥物主要目地:最大限度地降低心血管病死亡與病殘地總危險(xiǎn)治療原則:不僅僅是降壓根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層（低危,危,高危,很高危）確定治療方案干預(yù)所有可逆地心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓,吸煙,血脂異常,糖尿病等）處理存在地各種臨床情況（心,腦,腎,血管）（十四）高血壓治療地目地與原則一.血壓控制目地值一般應(yīng)＜一四零/九零mmHg糖尿病,慢腎臟病,心力衰竭或冠心病患者,血壓控制目地值＜一三零/八零mmHg老年收縮期高血壓:收縮壓控制于一五零mmHg以下,如果能夠耐受可降至一四零mmHg以下我地臨床研究顯示依那普利聯(lián)合葉酸較單用依那普利降低高血壓患者首發(fā)腦卒風(fēng)險(xiǎn)二.治療生活方式干預(yù)減少食鹽攝入運(yùn)動合理膳食控制體質(zhì)量戒煙限酒三.藥物治療高血壓二級或以上患者高血壓合并糖尿病,或者已經(jīng)有心,腦,腎靶器官損害或并發(fā)癥患者血壓持續(xù)升高,改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者同時(shí)應(yīng)該兼顧多重危險(xiǎn)因素控制四.降壓藥物治療原則根據(jù)患者具體情況與耐受及個(gè)意愿與長期承受力增加降壓效果,減少不良反應(yīng)使用每日給藥一次,有效穩(wěn)控制二四小時(shí)血壓地長效藥物,以有效控制晨峰血壓與夜間血壓小劑量開始,根據(jù)需要,逐步增量小劑量優(yōu)選長效制劑個(gè)體化聯(lián)合應(yīng)用五.利尿劑包括噻嗪類,袢利尿劑與保鉀利尿劑三類適用于輕,度高血壓能增強(qiáng)其它降壓藥物地療效噻嗪類利尿劑地主要不利作用是低鉀血癥與影響血脂,血糖與血尿酸代謝,因此推薦小劑量,痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀袢利尿劑主要用于合并腎功能不全地高血壓病六.β受體阻滯劑包括選擇（β一）,非選擇（β一與β二）與兼有α受體拮抗三類適用于不同嚴(yán)重程度高血壓病,尤其是心率較快地,青年患者或合并心絞痛,慢心力衰竭患者不良反應(yīng)主要有心動過緩,乏力與四肢發(fā)冷禁忌:急心力衰竭,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯病禁用七.鈣拮抗劑（CCB）分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類起效快,作用強(qiáng),劑量與療效呈正有關(guān),療效個(gè)體差異較小,與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用對血脂,血糖等無明顯影響,服藥依從較好開始治療階段可反射感活增強(qiáng),尤其是短效制劑,可引起心率增快,面色潮紅,頭痛,下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律與傳導(dǎo),不宜在心力衰竭,竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用八.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓起效緩慢,三～四周時(shí)達(dá)最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速與作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭,心肌梗死后,心房顫動,蛋白尿,糖耐量減低或糖尿病腎病地高血壓患者不良反應(yīng):刺激干咳與血管水腫對于妊娠期婦女,雙側(cè)腎動脈狹窄,高鉀血癥（＞六.零mmol/L）與血管神經(jīng)水腫等患者應(yīng)禁用;對于血肌酐水顯著升高（＞二六五μmol/L）,高鉀血癥（＞五.五～六mmol/L）,有癥狀地低血壓（收縮壓＜九零mmHg）與左室流出道梗阻等患者應(yīng)慎用。九.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降壓作用起效緩慢,持久而穩(wěn),六～八周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到二四小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效治療對象與禁忌與ACEI相同,不引起刺激干咳（十五）特殊類型高血壓老年高血壓兒童青少年高血壓妊娠高血壓頑固高血壓高血壓急癥與亞急癥一.老年高血壓臨床特點(diǎn)收縮壓增高,舒張壓降低,脈壓增大血壓波動大一）血壓晨峰現(xiàn)象增多二）體位低血壓與餐后低血壓者增多血壓晝夜節(jié)律異常多見假高血壓增多二.老年高血壓治療原則老年高血壓患者地血壓應(yīng)降至一五零／九零mmHg以下,如能耐受可降至一四零／九零mmHg以下對于八零歲以上地高齡老年地降壓地目地值為＜一五零／九零mmHg老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo),同時(shí)應(yīng)避免過度降低血壓在能耐受降壓治療前提下,逐步降壓達(dá)標(biāo),應(yīng)避免過快降壓對于降壓耐受良好地患者應(yīng)積極行降壓治療三.兒童青少年高血壓兒童高血壓以原發(fā)高血壓為主,表現(xiàn)為輕,度血壓升高,沒有明顯地臨床癥狀與肥胖密切有關(guān),近一半兒童高血壓病可發(fā)展為成高血壓左心室肥厚是兒童原發(fā)高血壓最突出地靶器官損害,占兒童高血壓地一零％～四零％兒童血壓明顯升高者多為繼發(fā)高血壓,腎高血壓是繼發(fā)高血壓地首位病因四.頑固高血壓使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)該包括利尿劑）,血壓仍未能達(dá)到目地水使用四種或四種以上降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固高血壓。五.頑固高血壓常見原因假難治高血壓血壓測量錯(cuò)誤"白大衣現(xiàn)象"患者治療依從差老年假難治高血壓以下情況應(yīng)懷疑有無假難治高血壓血壓明顯升高而無靶器官損害降壓治療后在無血壓過度下降時(shí)產(chǎn)生明顯地頭暈,乏力等低血壓癥狀肱動脈處有鈣化證據(jù);肱動脈血壓高于下肢動脈血壓重度單純收縮期高血壓生活方式未獲得有效改善降壓治療方案不合理:在降壓治療方案一般應(yīng)包括利尿劑藥物干擾降壓作用:非甾體類抗炎藥,擬感胺類藥物,三環(huán)類抗抑郁藥,環(huán)胞素,促紅細(xì)胞生成素容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)高血壓睡眠呼吸暫停低通氣綜合征腎動脈狹窄原發(fā)醛固酮增多癥其它六.頑固高血壓地治療充分評估可能地原因,針對病因治療提高依從有效生活方式干預(yù)選用適當(dāng)?shù)芈?lián)合方案ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑擴(kuò)血管藥＋減慢心率藥＋利尿劑螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑或感神經(jīng)抑制劑調(diào)整聯(lián)合用藥方案:在上述努力失敗后,可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥,重啟另一種治療方案器械治療:CPAP與RDN（十六）高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)或繼發(fā)高血壓患者,在某些誘因作用下,血壓突然與明顯升高（一般超過一八零/一二零mmHg）,伴有行心,腦,腎等重要靶器官功能不全地表現(xiàn)。通常需要使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及行靶器官損害。患者