1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA):是一種以侵蝕性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病2、病理膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)；絨毛又名血管翳，有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)(2)血管炎可發(fā)生在RA關(guān)節(jié)外的任何組織；它可累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔狹窄或堵塞；類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表現(xiàn)3、臨床表現(xiàn)(個(gè)體差異大，多慢性起病)(1)非特異性全身表現(xiàn)：乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等病活動(dòng)的指標(biāo)之一；可見(jiàn)于多種關(guān)節(jié)炎，但RA最突出(持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者意義較大)2)關(guān)節(jié)痛與壓痛：往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)；多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重3)關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致；常見(jiàn)的部位與關(guān)節(jié)4)關(guān)節(jié)畸形：最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天5)特殊關(guān)節(jié)：包括頸椎關(guān)節(jié)，肩、髖關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)6)關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病影響生活的程度分為4級(jí)(略)1)皮膚類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下；結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，對(duì)稱(chēng)性分布；其存在提示RA病情活動(dòng)2)類(lèi)風(fēng)濕血管炎：通常見(jiàn)于長(zhǎng)病程、血清RF陽(yáng)性且并且活動(dòng)的RA病人；其皮膚表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指(趾)壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，嚴(yán)重可出現(xiàn)下肢3)心臟受累：心包炎最常見(jiàn)，多見(jiàn)于RF陽(yáng)性、有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病人4)肺：肺受累很常見(jiàn)，其中男性多于女性a、肺間質(zhì)病變：是最常見(jiàn)的肺病變，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短，肺纖維化b、胸膜炎：為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液c、結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)；結(jié)節(jié)有時(shí)5)眼：最常見(jiàn)的表現(xiàn)為繼發(fā)干燥綜合征所致的干眼癥，可能合并口干、淋巴結(jié)腫大6)神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是主要原因；包括脊髓受壓(C1-2頸椎受累)、周?chē)窠?jīng)受壓(正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)受壓)、多發(fā)性單神經(jīng)炎7)血液系統(tǒng)a、正細(xì)胞正色素貧血是最常見(jiàn)的表現(xiàn)b、小細(xì)胞低色素貧血可因病變本身或服用非甾體抗炎藥所致c、在病情活動(dòng)的RA病人常見(jiàn)血小板增多d、Eelty綜合征：是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚8)腎：較少累及，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等4、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查(1)血液學(xué)改變：輕至中度貧血(正細(xì)胞正色素多見(jiàn));活動(dòng)期血小板增高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)多正常中主要檢測(cè)IgM型RF,RA病人中陽(yáng)性率為75-80%;RF并非RA的特異性抗體，其2)抗瓜氨酸化蛋白抗體(ACPA):包括抗核周因子(APF)抗體、抗角蛋白(AKA)抗體、抗聚絲蛋白(AFA)抗體、抗環(huán)狀瓜氨酸(CCP)抗體和抗突變型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗體；其中抗CCP抗體敏感性和特異性均很高，約75%的RA病人出現(xiàn)，且具有很高的特異性，也可在疾病早期出現(xiàn)，與疾病預(yù)后相關(guān)(4)關(guān)節(jié)滑液(5)關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查1)X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片應(yīng)用最多2)關(guān)節(jié)MRI:對(duì)早期診斷極有意義3)關(guān)節(jié)超聲：有利于早期診斷及炎癥程度判斷(6)關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢5、診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)011-3小關(guān)節(jié)(件或不伴大關(guān)節(jié)受累)24.10小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)3>10至少一個(gè)為小美節(jié)(至少一個(gè)小美節(jié)受累)5血清學(xué)抗體檢刻(0-3)023急性時(shí)相反應(yīng)物(0-10CRP或ESR高1c%周026周16分或以上肯定RA診斷(除外其他結(jié)締組織病)(1)骨關(guān)節(jié)炎：中老年人多發(fā)；主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)；手骨關(guān)節(jié)炎常多影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏(2)強(qiáng)直性脊柱炎：青年男性多見(jiàn)，主要侵犯骶骼及脊柱關(guān)節(jié)；90%以上病人(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：詳細(xì)見(jiàn)第二章7、治療定義是沒(méi)有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征(1)一般治療：包括病人教育、休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等家NsAIDN但應(yīng)與DMARDs同服；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用；注意藥物的副作用；聯(lián)用；用藥期間應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)副作用b、來(lái)氟米特(LEF)3)生物DMARDs:治療靶點(diǎn)主要針對(duì)細(xì)胞因子和細(xì)胞表面分子；如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo)，或存在有預(yù)后不良因素時(shí)應(yīng)考慮加用生物制劑；為增加療效和4)糖皮質(zhì)激素(GC):本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身5)植物藥制劑：以雷公藤多苷最為常用，其他還包括白芍總苷、青藤堿等，對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀有較好作用，長(zhǎng)期控制病情的作用尚待證實(shí)(3)外科治療：包括人工關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE):是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病，臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體2、發(fā)病機(jī)制及免疫異常體、抗磷脂抗體和抗核糖體抗體(2)致病性免疫復(fù)合物：IC由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成，能夠沉積在3、病理：主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常(血管炎),可以出現(xiàn)在身體的任何器官(1)蘇木紫小體：細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊(2)“洋蔥皮樣病變”:即小動(dòng)脈周?chē)酗@著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性而形成贅生物4、臨床表現(xiàn)(1)全身表現(xiàn)：大多數(shù)疾病活動(dòng)期病人出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱(低、中度熱多見(jiàn)),可有疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、體重下降等(2)皮膚與黏膜表現(xiàn)1)80%病人會(huì)出現(xiàn)皮疹，以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性；其他包括盤(pán)狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹(皮疹無(wú)明顯瘙癢)2)口腔及鼻黏膜無(wú)痛性潰瘍和脫發(fā)較常見(jiàn)，常提示疾病活動(dòng)(3)漿膜炎：半數(shù)以上病人在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸(4)肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn)1)常出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以指、腕、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)2)Jaccoud關(guān)節(jié)病：10%的病人因關(guān)節(jié)周?chē)‰焓軗p而出現(xiàn)，表現(xiàn)為可恢復(fù)的非侵3)可以出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，5-10%出現(xiàn)肌炎4)小部分病人在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死1)概述：LN是SLE的腎臟損害，腎活檢顯示腎臟受累幾乎100%,是我國(guó)終末期a、ISN與RPS進(jìn)行了病理分型，將狼瘡腎炎分為6型(略)堂亮”3)臨床表現(xiàn)：差異較大，可為無(wú)癥狀性蛋白尿和(或)血尿，或表現(xiàn)為高血壓、腎病綜合征、急性腎炎綜合征等；病情可逐漸發(fā)展為慢性腎臟病，晚期發(fā)生尿毒癥4)診斷：在SLE基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿(>0.5g/d,或>+++)、血尿或管型尿，則可診斷(6)心血管表現(xiàn)：常出現(xiàn)心包炎，可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎，約10%的病人有心肌損害，可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T段改變(7)肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)病變主要是急性、亞急性的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化；約2%的病人合并彌漫性肺泡出血(DAH),肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔(8)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)精神狼瘡又稱(chēng)“狼瘡腦病”,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)均可累及；引起NP-SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓、來(lái)自疣狀心內(nèi)膜炎心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體、或并存抗磷脂綜(9)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可表現(xiàn)為食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉等，早期出現(xiàn)肝損傷與預(yù)后不良相關(guān)；少數(shù)病人可并發(fā)急腹癥；消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎(10)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為三系減少(血紅蛋白下降、白細(xì)胞、血小板減少)(11)抗磷脂綜合征(APS):可以出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，表現(xiàn)為動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成、反復(fù)的自發(fā)流產(chǎn)、血小板減少，病人血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體(12)干燥綜合征：約30%的病人會(huì)繼發(fā)SSS(13)眼部表現(xiàn)：約15%病人有眼底病變，如視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜滲出、視盤(pán)水腫(1)一般檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標(biāo)、血沉等(2)自身抗體檢查1)抗核抗體譜①抗Sm抗體：是診斷SLE的標(biāo)記抗體，特異性高達(dá)99%,敏感性只有25%相關(guān)⑤抗rRNP抗體：往往提示有NP-SLE或其他重要2)抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗b2-糖蛋白1抗體、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性(至少持續(xù)6個(gè)月)等針對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體4)其他動(dòng)外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)(4)腎活檢病理(5)X線及影像學(xué)檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害6、狼瘡危象：是指急性的危及生命的重癥SLE,包括急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、彌漫性肺泡出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎和嚴(yán)重的血管炎治療原則：急性期積極用藥物誘導(dǎo)緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后調(diào)整用藥，并維持緩解治療使其保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少藥物副作用(1)一般治療：包括心理治療、急性期臥床休息、及早發(fā)現(xiàn)和治療感染、避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物、避免過(guò)多的紫外線暴露等1)糖皮質(zhì)激素：是控制SLE活動(dòng)的基礎(chǔ)用藥；在出現(xiàn)狼瘡危象者應(yīng)進(jìn)行激素沖擊治療；注意隨診減藥，切勿自行撤減激素保護(hù)重要臟器功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，以及減少長(zhǎng)期激素的需要量和副作用；常用的免3)其他藥物治療：在病情危重或治療困難病例，可根據(jù)臨床情況選擇靜脈注射大劑量免疫球蛋白、血漿置換、造血干細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞移植等此處為分界線(一)概述1、中毒：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病2、分類(lèi)：根據(jù)暴露毒物的毒性、劑量和時(shí)間，可分為(1)急性中毒：是指機(jī)體一次大劑量暴露或24小時(shí)內(nèi)多次暴露于某種或某些有毒物質(zhì)引起急性病理變化而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)(2)慢性中毒：是指長(zhǎng)時(shí)間暴露，毒物進(jìn)入人體蓄積中毒而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)(1)職業(yè)中毒：生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，暴露于有毒原料、中間產(chǎn)物或成品，如防護(hù)不(2)生活中毒：誤食、意外接觸毒物、用藥過(guò)量、自殺或謀害等情況下，大量毒物入體可引起中毒1)毒物侵入途徑：包括消化道、呼吸道、皮膚黏膜2)毒物代謝：大多數(shù)毒物在肝內(nèi)通過(guò)氧化、還原、水解和結(jié)合等作用進(jìn)行代謝，然后與組織和細(xì)胞內(nèi)化學(xué)物質(zhì)作用，分解或合成不同化合物；大多數(shù)毒物代謝后毒性降低，此為解毒過(guò)程；少數(shù)毒物代謝后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷3)毒物排泄：腎臟是排毒的主要器官；重金屬及生物堿主要由消化道排出；易揮發(fā)毒物可以原形經(jīng)呼吸道排出；一些脂溶性毒物可由皮脂腺及乳腺排出；少數(shù)毒物經(jīng)汗液排出1)腐蝕作用：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿2)組織和器官缺氧：如一氧化氮、硫化氫或氰化物等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或3)麻醉作用：如有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥4)抑制酶活性：如OPI抑制ChE,氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶等5)干擾細(xì)胞或細(xì)胞器功能：如四氯化碳、二硝基酚等6)競(jìng)爭(zhēng)相關(guān)受體：如阿托品通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷毒蕈堿受體(3)影響毒物作用的因素：包括毒物狀態(tài)、機(jī)體狀態(tài)和毒物相互影響(二)農(nóng)藥中毒起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，病人常死于呼吸衰竭2、毒物代謝：OPI主要經(jīng)胃腸、呼吸道及皮膚黏膜吸收，6-12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰；OPI主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和代謝；24小時(shí)內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)后3、中毒機(jī)制(2)OPI毒性作用是與真性ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酶，使ChE喪1)毒蕈堿樣癥狀：又稱(chēng)M樣癥狀；主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮a、平滑肌痙攣表現(xiàn)為瞳孔縮小、腹痛、腹瀉b、括約肌松弛表現(xiàn)為大小便失禁c、腺體分泌增加表現(xiàn)為大汗、流淚和流涎d、氣道分泌物增多表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難、雙肺干性或濕性啰音，嚴(yán)重發(fā)2)煙堿樣癥狀：又稱(chēng)N樣癥狀也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭b、交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)為血壓增高和心律失常譫妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡4)局部損害：有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過(guò)敏性皮炎、皮膚水泡或剝脫性皮炎；污染眼部時(shí)，出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小(2)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。杭毙灾囟群椭卸萇PI中毒病人癥狀消失后2-3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮；與OPI抑制神經(jīng)靶酯酶使其老化有關(guān)(3)中間型綜合征：多發(fā)生在重度OPI中毒后24-96小時(shí)及ChE復(fù)能藥用量不足病人，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無(wú)力及第II、VII、IX、X對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡(1)血ChE活力測(cè)定：是診斷OPI中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，正常人100%1)輕度中毒：70-50%2)中度中毒：50-30%3)重度中毒：30%以下(2)毒物檢測(cè)：病人血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測(cè)到OPI或其特異性代謝產(chǎn)物成分2)OPI相關(guān)中毒癥狀及體征3)全血ChE活力不同程度降低4)血、胃內(nèi)容物OPI及其代謝物檢測(cè)(2)急性中毒診斷分級(jí)1)輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力70-50%3)重度中毒：具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸機(jī)麻痹和腦7、治療(1)迅速清除毒物：立即將病人撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)；徹底清除未被機(jī)體吸收入血的毒物(包括清洗皮膚、洗胃、導(dǎo)瀉等等);注意，洗胃時(shí)，2%碳酸氫鈉對(duì)敵百蟲(chóng)忌用，1:5000高錳酸鉀溶液對(duì)對(duì)硫磷忌用1)對(duì)于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭患者，要及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，根據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械通氣2)對(duì)于心臟停搏患者，行體外心臟按壓復(fù)蘇3)對(duì)于腦水腫昏迷患者，可用甘露醇和GC1)用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)a、作用原理：肟類(lèi)化合物吡啶環(huán)中的季銨氮帶正電荷，能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位吸引，其肟基與磷?；憠A酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與ChE酯解部b、常用藥物：氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷3)膽堿受體阻斷劑癥狀，對(duì)N受體無(wú)明顯作用②“阿托品化”:指征為口干、皮膚干燥、心率增快(90-100次/分)和肺濕啰音消失b、N膽堿受體阻斷劑：對(duì)中樞M受體和N受體作用強(qiáng)，對(duì)外周M受體作用弱；鹽酸戊乙喹醚(長(zhǎng)托寧