危重患者營養(yǎng)

支持與監(jiān)護(hù)

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥。熟悉營養(yǎng)支持概念的發(fā)展、目的、支持原則及營養(yǎng)支持途徑與選擇、補(bǔ)充原則。能運(yùn)用所學(xué)知識為患者正確實(shí)施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。學(xué)習(xí)內(nèi)容成人正常需要及總能量消耗營養(yǎng)支持概念的發(fā)展、目的、支持原則及營養(yǎng)支持途徑與選擇、補(bǔ)充原則腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥成人正常需要理想體重估算(身高cm-100)×0.9>165cm=身高-100<165cmMale:身高-105Female:身高-100成人正常需要補(bǔ)充的熱卡應(yīng)恰當(dāng)?shù)貪M足基礎(chǔ)的能量消耗，并提供滿足一定水平的體力活動，從而維持健康體重指數(shù)。正常人體能量的需求Owen公式男：BEE(kcal/d)=879+10.2W

女：BEE(kcal/d)=795+7.18W成人正常需要正常成人能量需求20～35kcal/kg/d

糖<7g/kg/d

脂肪<2.5g/kg/d

蛋白質(zhì)：0.8g/kg/d（無應(yīng)激并具有一定的器官功能）

2.0g/kg/d（代謝需求增加）隨年齡而下降成人正常需要碳水化合物：35％～70％的非蛋白熱量，<7g/kg。脂肪：20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％，<2g/kg。水需求成人：30～40ml/kg或1.0～1.5ml/kcal

個(gè)體化：液體平衡和溶質(zhì)負(fù)荷碳水化合物:脂肪熱量最佳比例

70:30總能量消耗（TEE）TEE=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)臥床休息、機(jī)械通氣1.10正?；顒?.25重體力活動、體育訓(xùn)練1.50成人正常需要應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù)

1.0-1.1

中等創(chuàng)傷、中等腹膜炎1.25

嚴(yán)重創(chuàng)傷/感染/器官衰竭

1.3-1.6

燒傷面積>=體表面積40%2.0

肌肉做功活動1.1-1.25

發(fā)熱

1.05-1.10/度1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。1.2危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。1.3危重病人營養(yǎng)支持原則對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素、嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）1.4營養(yǎng)支持途徑與選擇原則只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。1.5危重病人能量補(bǔ)充原則合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。

2腸外營養(yǎng)支持（PN）2．1應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）的途徑。1、胃腸道功能障礙的重癥病人；2、由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3、存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時(shí)

不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。2.2主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪乳劑中長鏈混合脂肪乳，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)，勻速緩慢輸注。蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。水、電解質(zhì)的補(bǔ)充營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。維生素與微量元素重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可添加VitC、VitE等抗氧化物質(zhì)。2．3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。（TPN）營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。（PPN）2.4營養(yǎng)液的配制TNA的優(yōu)點(diǎn)TNA配制的要求TNA配制方法注意事項(xiàng)2.5導(dǎo)管的管理單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)。單獨(dú)輸注、不用三通（唯一可同時(shí)用胰島素），保持固定、通暢。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。2.6輸注方法與速度持續(xù)輸注法1天的營養(yǎng)液24小時(shí)均勻輸入，一般早期采用此法，要持續(xù)、均勻、恒定。循環(huán)輸注法輸注---停輸---再輸注，有一過渡期，要逐漸增加或減少。3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.1應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血、嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。3.2途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點(diǎn)減少了感染、返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周3.3常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇要素飲食勻漿飲食混合奶配方營養(yǎng)液3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的器具喂養(yǎng)管喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋3.5腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注間隙重力滴注連續(xù)輸注3.6腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與安全性評估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增。3.6腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與安全性評估營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，適當(dāng)加溫，一般保持37-38℃。保持喂養(yǎng)管通暢，每次操作結(jié)束用溫開水沖洗；注意保持導(dǎo)管外端清潔，經(jīng)常輕輕移動，避免因長時(shí)間壓迫食管、鼻腔發(fā)生潰瘍。4重癥病人的血糖控制

與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素直