圍手術(shù)期或危重病人搶救

常用心血管活性藥物的

量化治療

一，擇題原由（一）值得重視外科醫(yī)生在處理圍手術(shù)期病人，特別是有高血壓、冠心病、糖尿病等合并??；或處理嚴(yán)重創(chuàng)傷；或出現(xiàn)嚴(yán)重感染、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，乃至臨床各個(gè)?？圃趽尵任Ｖ夭∪藭r(shí)，幾乎都可能用到心血管活性藥物。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這類藥應(yīng)用恰當(dāng)，則病情往往向好的方向轉(zhuǎn)變；如果應(yīng)用不當(dāng)，則可能不但無益，反而造成嚴(yán)重不良后果。了解這方面的知識(shí)，是值得醫(yī)生、護(hù)士重視的臨床基本功。（二）何為量化就是給治療規(guī)定一個(gè)比較固定的模式，比較精確的用藥量。一般都用？μg/（kg*min）來計(jì)算；

有時(shí)對(duì)一般體重的成人也用？mg/min；一般都用微量推注泵來完成。

微量泵包括微量滴注泵和微量推注泵兩種，前者用滴注法輸液，后者用推注法輸液。我院采用的大多是浙江大學(xué)醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的系列微量推注泵（包括單管、雙管、甚至四管），其組成包括泵、注射器、泵管三部分；有完整的報(bào)警指示系統(tǒng)，流量選擇0.1---99.9ml/h。它是一種用電腦控制的新型泵力儀器。能通過少量液體將藥物精確、微量、均勻、持續(xù)泵入體內(nèi)。（見附圖）

（三）傳統(tǒng)方法評(píng)析

急危重癥病人應(yīng)用心血管活性藥物大多經(jīng)靜脈途徑，不少醫(yī)生常臨時(shí)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，將心血管藥物加入生理鹽水或5%葡萄糖水中，用每分鐘的滴數(shù)來進(jìn)行輸注，多年來，確實(shí)也發(fā)揮了重要作用；但在操作過程中，常遇到三個(gè)問題：

1，有增加補(bǔ)液量之慮：有時(shí)為避免藥物濃度太高，調(diào)節(jié)困難，常用500ml或250ml/瓶的液體稀釋，液體總量難控。

2，控制滴速費(fèi)時(shí)：調(diào)節(jié)時(shí)常有一定困難，比較粗略，甚至出現(xiàn)其他問題。

如：有人將使用硝普鈉治療的心衰、高血壓危象等病人分為兩組（各52例）對(duì)比，一組用微量泵（量化），另一組普通靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)：藥物實(shí)際輸入速度與設(shè)定速度符合率分別為100%，60%；不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.96%，20.0%；調(diào)整注速平均所需時(shí)間分別為5秒、3分4秒；輸液故障發(fā)生次數(shù)分別為3次、29次；重新穿刺例數(shù)分別為2例、11例；3，用藥量少精確，直接影響效果：

普通滴注法，有可能因藥量不夠而無效，也可能因藥量過大而發(fā)生不良后果。如：多巴胺在2--10μg/（kg*min）時(shí)，多為β受體興奮作用，使心輸出量增加、腎血流量增加、尿量增加，同時(shí)有較好的升壓效果，而心率僅稍有增加；若用量>10μg/（kg*min）時(shí)，則為α受體興奮作用為主，血壓雖有增高，但由于外周血管和腎血管收縮，可明顯增加心臟后負(fù)荷，心率明顯加快，尿量反而減少。多巴胺用量>20μg/（kg*min）時(shí)，其作用與去甲腎上腺素相似。（四）量化治療好處多

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尤其是重癥監(jiān)護(hù)與急救醫(yī)學(xué)的建立，心血管活性藥物及其他搶救藥物的量化應(yīng)用越來越引起大家的重視。發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)70年代就開始廣泛應(yīng)用心血管活性藥物量化治療，尤其在各種ICU的應(yīng)用更是常規(guī)。我院心胸外科近八年來，在完成200余例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，以及大量食管賁門、肺、縱隔、胸外傷等大手術(shù)的圍手術(shù)處理中；在ICU，或協(xié)助其他?？莆Ｖ夭∪说膿尵冗^程中，獲得一些初淺體會(huì)。量化治療的應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員感到---心血管活性藥物的應(yīng)用更加簡單安全；對(duì)病情的了解更為清楚；對(duì)病情預(yù)后的判斷更加準(zhǔn)確；對(duì)臨床資料的總結(jié)更加精確而有說服力；對(duì)危重病人的救治和護(hù)理水平明顯提高；更多的危重病人獲得了治愈的機(jī)會(huì)；二，五類藥物（一）抗休克藥多屬腎上腺素能受體（α-AR、β-

AR）興奮劑1，多巴胺（dopamine）

是體內(nèi)合成腎上腺素的前體，小劑量以興奮β-AR為主，有較好的正性肌力作用，較大劑量以興奮α-AR為主收縮內(nèi)臟和外周血管。用法：病人體重（kg）*3=多巴胺量（mg）

吸入50ml針筒內(nèi)；再用生理鹽水或5%葡萄糖水稀釋到50ml，用微量推注泵輸注；每小時(shí)推注的ml數(shù)，就是病人應(yīng)用的多巴胺量化數(shù)μg/（kg*min）。

例如：病人體重60kg，乘以3后得180mg，（相當(dāng)于20mg/支的多巴胺9支），吸入50ml針筒內(nèi)，然后用生理鹽水或5%葡萄糖水稀釋到50ml，用微量推注泵輸注；

若輸注8ml/h，則多巴胺的用量為8μg/（kg*min）。對(duì)嗎？

180mg÷50（ml）=3.6mg/ml3.6mg/ml*8ml/h=28.8mg/h；

將28.8mg除60（分鐘），再除60（kg）28.8mg/（60*60）=0.008mg/（kg*min），即8μg/（kg*min）。為什么乘以3？這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)常數(shù)。

設(shè)：一個(gè)70kg的病人，希望推注泵用1ml/h的速度輸入1μg/（kg*min）的多巴胺；那么每h（60min）注入的多巴胺（1ml）量是多少μg？70*60=4200μg=4.2mg，

即每小時(shí)泵入1ml的話，實(shí)際泵入4.2mg；在50ml液體中含量是：4.2mg/ml*50ml=210mg（總量）

210

（mg）

=70

（kg）*3。kg（體重）*3=？mg，

稀釋到50ml，微泵推注1ml/h

，相當(dāng)于1μg/（kg*min）不難理解：kg（體重）*0.3=？mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h，相當(dāng)于0.1μg/（kg*min）kg（體重）*0.03=？mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h，相當(dāng)于0.01μg/（kg*min）2，多巴酚丁胺（Dobutamine、獨(dú)步催）

為選擇性心臟β1受體興奮劑，能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善左心功能的作用優(yōu)于多巴胺，對(duì)伴有肺動(dòng)脈高壓或以右心功能不全的低心排病人更為適宜。2-15μg/（kg*min）有明顯正性肌力作用，增加心輸出量，稍加快心率。但當(dāng)用量﹥20μg/（kg*min）時(shí)，可誘發(fā)心律失常，且有外周縮血管作用之慮；用法：（與多巴胺相似20mg/支）kg（體重）*3=mg（總量）→稀釋到50ml→微量推注泵輸注。

3，腎上腺素（Adrenaline）

對(duì)α、β受體均有很強(qiáng)興奮作用，較低劑量時(shí)（0.01-0.03μg/kg*min），興奮β1受體為主，可使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、血壓略升；較高劑量（最大可0.1μg/kg*min）時(shí)，興奮α受體，使皮膚黏膜及內(nèi)臟血管收縮，特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，血壓升高以收縮壓明顯，脈壓增大，心肌耗氧量大增；但冠脈和骨骼肌血管擴(kuò)張（興奮β2受體）。用法：（1mg/支）kg（（體重）*0.03=mg（總量）→稀釋到50ml→微量推注泵輸注（2--8ml/h）4，去甲腎上腺素（Noradrenaline）

主要激動(dòng)α-AR，對(duì)β-AR作用很弱，使全身小A和小V都收縮（但冠脈擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升，但久用可使心、腎功能損害。用法：kg（體重）*0.03=？mg稀釋成50ml→1ml/h=0.01μg/（kg*min）

常用劑量0.01—0.06μg/（kg*min）

即1--6ml/h5，其他已少用者，如間羥胺（Metaraminol，阿拉明）主要激動(dòng)α-AR，升壓效果比去甲腎上腺素稍弱，但較持久，有中度加強(qiáng)心臟收縮作用，可增加腦、和冠脈的血流量。有蓄積作用，用藥后，必須觀察10分鐘以上，才能決定是否增加劑量，否則，可使血壓驟升過高。kg（體重）*0.03iv微泵；甲氧明（甲氧胺）激動(dòng)α-AR，升壓效果比去甲腎上腺素弱而持久，無心臟直接作用。

去氧腎上腺素（新福林、苯腎上腺素）

5-10mg緩慢iv；或kg（體重）*0.3iv微泵0.1-0.2μg/（kg*min）

（二）高血壓急癥降壓藥1，血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉（SodiumNitroprusside）

其擴(kuò)血管作用是通過血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO所介導(dǎo)的，直接作用于血管平滑肌，因此起效（2-5min）和消除（2-15min）均十分迅速?？捎糜谄渌祲核師o效的高血壓危象、腦病、低排高阻性心功能不全、心衰（使左心排血量增加）、支氣管哮喘、也可用來抵消大劑量多巴胺或多巴酚丁胺的α-AR興奮作用。治療急性充血性心衰，盡可能用硝酸甘油。用法：kg（體重）*0.3iv（50mg/支）只能用5%GS50ml稀釋，小劑量開始0.5μg/（kg*min）禁止用手靜推，以免血壓驟降、心搏驟停；若要加大劑量,應(yīng)間隔5min,每次加0.1-0.2μg/（kg*min），直到所需血流動(dòng)力學(xué)效果。

使用時(shí)必須避光保護(hù)，現(xiàn)配現(xiàn)用，時(shí)間不超過8h，否則不保證效價(jià)；停藥時(shí)應(yīng)緩慢減量，并加用其他血管擴(kuò)張藥，以免“反跳”；用藥期間必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，用量不宜過大、過久>3天，特別是腎衰竭病人，以免氰化物中毒（耳鳴、視物模糊精神改變、反射亢進(jìn)等），也可能甲減或險(xiǎn)峻的低血壓癥。（2）硝酸甘油（Nitroglycerin）

能直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，以擴(kuò)張靜脈為主，因此，它是迅速降低心臟前負(fù)荷的有效藥物，使心室充盈壓下降，減少室壁張力，減少心肌氧耗。對(duì)冠脈和腦血管有良好擴(kuò)張效果，可改善心肌氧供需的平衡，改善心功能；創(chuàng)傷或手術(shù)后病人，尤其是老年高血壓病人，是凡有心肌供血不足或原有心室肥厚伴勞損均可應(yīng)用；降壓作用較平緩；但劑量太大易頭痛，心率加快；用法：kg（體重）*0.3（5mg/1ml/支）常用劑量0.1-1.0μg/（kg*min）2，α-AR阻滯劑（1）酚妥拉明（甲芐胺唑啉、利其丁、Regitin10mg/1ml/支）

為α1α2受體阻斷劑，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈有強(qiáng)烈擴(kuò)張作用，有加強(qiáng)心肌收縮力、增加心排量、加快心率作用；當(dāng)心體位性低血壓，用藥前須補(bǔ)足血容量，老年人尤其要謹(jǐn)慎?？芍委煼纬溲蚍嗡[的心力衰竭和急性心梗、高血壓危象、嗜咯細(xì)胞瘤等。用法：微泵維持劑量kg（體重）*3常用2-30μg/（kg*min）注意，不要與妥拉蘇林或酚芐明相混淆。（2）烏拉地爾

（Urapidil，亞寧定[J]、

[國產(chǎn)]裕優(yōu)定

25mg/5ml/支）有阻斷突觸后α1AR的作用和外周α1AR作用，通過激動(dòng)5-HT1A-AR，降低心血管中樞交感反饋而降壓，對(duì)V的擴(kuò)張大于A，尚可降低心臟前后負(fù)荷和平均肺A壓，改善心輸出量，不影響心率?？捎糜诟哐獕何Ｏ蠛蛧中g(shù)期降壓。前列腺肥大伴高血壓更適合。主A狹窄、梗阻性肥厚性心肌病禁用。用法：一般成人首劑靜推25mg后，2-3mg/min維持。

取10支入50ml針茼，即250mg，泵速20-30ml/h。3，鈣通道阻滯劑（CCBs）（1）二氫吡啶類：

尼卡地平：10mg/100ml/瓶---丹頤

有擴(kuò)張外周A、冠脈、腎小A、腦A，對(duì)高血壓伴急性心功能不全，尤其是二閉和肺A壓升高的低心排者適用；但急性心肌炎、心梗、心室流出道狹窄，嚴(yán)重心功能不全慎用。先0.5-0.6ug/kg*min(一般成人先15-30滴/分）降壓后根據(jù)目標(biāo)值再調(diào)節(jié)。有可能心動(dòng)過速、頭痛等擴(kuò)血管副作用。

尼莫地平：降壓作用弱，僅用于珠血。（2）非二氫吡啶類：地爾硫卓：高血壓、冠心伴哮喘及肥厚性心肌病心室流出道狹窄者首選。詳見抗心律失常藥物4，利尿劑襻利尿劑（呋塞米）為首選；5，其他（1）ACEI：依那普利拉是FDA批準(zhǔn)的唯一靜脈用藥；（2）β-AR阻滯劑：

美托洛爾、（培他洛克）

阿替洛爾；（氨酰心胺）（3）α、β-AR阻滯劑：拉貝洛爾，（三）抗急性心衰藥基礎(chǔ)治療：控制誘因、再加下列措施：1，利尿劑（1）襻利尿劑（呋塞米）為首選，增加尿鈉排泄（可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20-25%）；（2）效差時(shí)可用托拉塞米（特尼蘇）；或2種以上利尿劑合用，如加噻嗪類或保鉀利尿類螺內(nèi)酯；（3）出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可

呋塞米1—10mg/h靜泵；同時(shí)泵多巴胺2--5μg/（kg*min）；（4）避免應(yīng)用非甾體類吲哚美辛，以免抑制利尿劑的利鈉作用，并促進(jìn)其致氮質(zhì)血癥傾向。2，強(qiáng)心藥（1）洋地黃類各種原因引起的中重度收縮性心衰，均可應(yīng)用，尤其是室上性快速心律失常者。不能用于肥厚性梗阻性心肌病、單純二狹伴竇性心律而無右心衰者、三度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心梗早期（24h）。

地高辛用于慢性心衰維持（0.125-0.25mg/d），

去乙酰毛花苷（西地蘭）用于急性心衰（平均負(fù)荷量1.2-1.4mg，每日維持量0.4-0.6mg），但往往因擔(dān)心過量而用量偏小，影響效果，一般認(rèn)為，在合并低鉀、鎂、氧、酸中毒、活動(dòng)性心肌炎、肝腎功能不全、甲減、老年人易過量。

（2）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥（3-5d）：

①β-受體興奮劑---兒茶酚胺類：

多巴酚丁胺

或

多巴胺

2--10μg/（kg*min）

②磷酸二酯酶抑制劑（PDE）

米力農(nóng)：（魯南力康5mg/5ml/支）負(fù)荷量：50ug/kg

iv

（甲晴吡酮）維持泵：kg*0.3，0.4-0.8μg/（kg*min）

或氨力農(nóng)：負(fù)荷量：0.75mg/kgiv（氨聯(lián)吡啶酮）維持：kg*3；2-10μg/（kg*min）

米力農(nóng)與氨力農(nóng)是非苷、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，常用于頑固性心衰；有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，能增加心排出量，降低心臟前、后負(fù)荷，改善左心室功能，增加心臟指數(shù)，對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響，不產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯；應(yīng)小劑量開始，首劑靜脈推注緩慢（超過10min），過快可致低血壓，因此，低血壓慎用。最好先估計(jì)血容量是否嚴(yán)重不足，予以糾正；若病人心功能好轉(zhuǎn)，用藥時(shí)間較長，停藥時(shí)必須緩慢減量，否則可能“反跳”突然惡化，甚至猝死。2-3%病人可出現(xiàn)血小板減少；嚴(yán)重室性心律失常，重度瓣膜狹窄禁用。3，擴(kuò)血管藥

此類藥不推薦用于慢性心衰，但在急性心衰或肺水腫的搶救中還有其地位，常收良效。（1）酚妥拉明（甲芐胺唑啉、利其丁、Regitin）（2）硝普鈉（劑量見降壓藥項(xiàng)）兩者尤其適用于高血壓所致左心衰，或慢性心衰急性惡化時(shí)，既能減輕心臟前后負(fù)荷，又能增加心排出量。但用藥過程中須隨時(shí)監(jiān)測血壓和心率，從小劑量開始，慢慢加量，嚴(yán)防低血壓發(fā)生。4，其他（1）ACEI是治療慢性心衰的有效藥物，多不能速效；（2）β-AR可用于部分慢性心衰，但有負(fù)性肌力作用，不能用于急性心衰和Ⅳ級(jí)慢性心衰。（3）ARB也可用于慢性心衰治療，但一般認(rèn)為用于不能耐受ACEI的病人。（4）急性心衰病人可能出現(xiàn)惡性心律失常，可選擇用胺碘酮（可達(dá)龍），但不推薦預(yù)防性應(yīng)用。（四）抗心律失常藥物1，利多卡因（Ⅰb類）（100mg/5ml/支）適應(yīng)癥：室性快速異位心律，靜脈用法：首劑：1-2mg/kg（成人50-100mg）；

維持：10—50ug/（kg*min）

（一般成人1mg±0.5mg/min

）

24h用量<2g，消除半衰期1-2h2，艾司洛爾(Ⅱ類)Esmolol（100mg/10ml/支）適應(yīng)癥：房顫、房撲、SVT、（常用于麻醉時(shí)）靜脈用法：首劑：0.5mg/kg*min（成人25mg即1/4支）；維持：3—12mg/kg*h（一般成人

6±3mg/min，不超過48h）消除半衰期9min靜注時(shí)當(dāng)心低血壓

3，胺碘酮(Ⅲ類)（可達(dá)龍Cordaron150mg//支

）

適應(yīng)癥：頑固性VT、SVT、AF合并預(yù)激用法：首劑：5mg/kg

（一般體重成人150mg）iv；

（取2支300mg用5%GS稀釋成50ml，開始10分鐘手推半量,后半量用微泵推30--60min）

維持：

0.5mg/min（一般體重成人）（取2支300mg用5%GS稀釋成50ml，泵8-10ml/h）

24h用量<1200mg（8支）

有主張靜滴第一天起同時(shí)口服（1片tid）消除半衰期：靜推后30min降為峰值的10%

4，維拉帕米

（Ⅳ類）（異搏定5mg/2ml/支）

適應(yīng)癥：SVT用法：首劑5mg，靜推5-10min；15--30分鐘后可重復(fù)1—2次消除半衰期3—7h5，異丙腎上腺素（1mg/2ml/支）

適應(yīng)癥：緩慢性心律失常用法：體重kg*0.03維持0.01—0.1μg/（kg*min）消除半衰期2min6，地爾硫卓（Ⅳ類合貝爽

Herbesser10mg、50mg/支）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCBs）適應(yīng)癥：①SVT②高血壓急癥③不穩(wěn)定心絞痛用法：首劑：10mg，iv推5min；用于①②維持：（Kg*3）用于②5-15μg/（kg*min）；用于③1-5μg/（kg*min）；