成年女性高雄激素血癥診治思路精選ppt2女性高雄激素血癥的病因2精選ppt3

女性體內(nèi)雄激素來源腎上腺卵巢AD—1.4ng/mlDHEA—4-10ng/mlDHEA-S1400ng/mlDHEA：主要〔90%〕來源于腎上腺DHEAs：100%來自于腎上腺50%90%

100%50%10%

0%DHT-Insig.SerumlevelsTestosterone(0.4-1.0ng/ml)5a-reductase25%25%50%PeripheralTissue50%100%

from

DHT3a-AG3精選ppt4膽固醇孕烯醇酮17羥孕烯醇酮脫氫表雄酮孕酮17羥孕酮雄烯二酮3?HSD3?HSD3?HSD去氧皮質(zhì)酮11去氧皮質(zhì)醇睪酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇雙氫睪酮18-羥皮質(zhì)酮雌二醇17?HSD17羥化酶17羥化酶21a羥化酶11?羥化酶芳香化酶雄激素合成途徑P450scc4精選ppt5高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)雄激素靶組織--毛囊--皮膚--肌肉--卵巢--陰蒂--骨骼--腦高雄激素表現(xiàn)--多毛--乳房縮小--痤瘡--功能失調(diào)性子宮出血--月經(jīng)紊亂、不排卵---代謝異常、肥胖--陰蒂肥大--肌肉發(fā)達(dá)--顳部禿發(fā)5精選ppt6PCOSCAH腎上腺腫瘤卵巢腫瘤卵泡膜細(xì)胞增生皮質(zhì)醇增多癥女性高雄激素血癥的病因高雄激素血癥比例發(fā)病年齡起病-初診時(shí)間月經(jīng)紊亂男性化PCOS>95%15-25數(shù)年+/-不重，以多毛為主CAH1-2%先天性出生/青少年/成年++/-腎上腺腫瘤<1%任何年齡數(shù)周-數(shù)月++卵巢腫瘤<1%任何年齡數(shù)周-數(shù)月++皮質(zhì)醇增多癥<1%任何年齡數(shù)月-數(shù)年++/-卵泡膜細(xì)胞增生<1%任何年齡數(shù)周-數(shù)月++DennedyMC,etal.EurJEndocrinol.2021;162:2136精選ppt7

Case1女性，28歲產(chǎn)后7月，斷奶未行經(jīng)

3月前體毛明顯變長、唇須明顯、頭發(fā)油膩、陰毛腋毛濃密、庫欣體貌高血壓、高血脂、高血糖非ACTH依賴性庫欣綜合征、小劑量、大劑量地塞米松不能抑制

性別年齡就診時(shí)(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHF287m2.61（0.1-0.75ug/L）>1500ug/dl>10.0（0.3-3.3

ng/ml）26（27-122

ng/L）2.83（3.85-8.78

IU/L）0.34（2.12-10.89

IU/L）7精選ppt88腎上腺皮質(zhì)癌精選ppt9腎上腺分泌雄激素腫瘤No/性別年齡

就診時(shí)(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHP1，M441y0.68（1.75-7.81

ug/L）5474（138-519ug/dl)118（<47ng/L）0.13（1.27-19.26

IU/L）0.07（1.24-8.62

IU/L）P2，F(xiàn)287m2.61（0.1-0.75ug/L）>1500ug/dl>10.0（0.3-3.3

ng/ml）26（27-122

ng/L）2.83（3.85-8.78

IU/L）0.34（2.12-10.89IU/L）相對少見以DHEAs、雄烯二酮、睪酮升高為主要表現(xiàn)DHEAs>800ug/dl，腎上腺CT或MRI檢查十分必要9精選ppt10

Case2女性，62歲毛發(fā)增多3年，聲音變粗10月3年前雙下肢和下腹部毛創(chuàng)造顯增多變長、長唇須、陰蒂肥大，皮膚變粗，肌肉興旺中劑量DXM不被抑制，符合卵巢來源雄激素增多性別年齡

就診時(shí)(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHF623y5.01（0.1-0.75ug/L）83.8（25.9-460.2

ug/dl）56（27-122ng/L）43.01（3.85-8.78

IU/L）27.36（2.12-10.89IU/L）10精選ppt1111B超提示卵巢性索間質(zhì)腫瘤術(shù)后T0.20ug/L，LH

63.85IU/L，F(xiàn)SH91.21IU/L病理支持卵巢脂質(zhì)細(xì)胞瘤精選ppt12卵巢分泌雄激素腫瘤具有分泌活性的卵巢腫瘤：1、支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤2、門細(xì)胞腫瘤3、支持細(xì)胞腫瘤4、間質(zhì)細(xì)胞腫瘤5、泡膜細(xì)胞瘤6、顆粒細(xì)胞腫瘤7、類固醇細(xì)胞瘤分泌功能不同，睪酮水平不一致快速進(jìn)展與PCOS比較，73.3%的卵巢腫瘤睪酮>15ug/L，男性化相對更明顯睪酮水平高于正常值高限3倍應(yīng)高度疑心卵巢腫瘤郁琦等，卵巢性高雄素血癥的鑒別診斷。醫(yī)學(xué)研究通訊，2002；10:47-4912精選ppt13卵泡膜細(xì)胞增生〔hyperthecosis)13精選ppt14卵泡膜細(xì)胞增生〔hyperthecosis〕是PCOS的嚴(yán)重形式好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，少數(shù)發(fā)生在育齡期婦女表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的男性化表現(xiàn)與PCOS比較，睪酮水平更高〔>15ug/L〕，男性化更明顯與分泌雄激素的卵巢腫瘤相比：睪酮水平相似，但后者起病更迅速，病程更短BUS提示卵巢間質(zhì)增厚，體積過小，等回聲，影像學(xué)陰性并不能除外診斷GnRH興奮試驗(yàn)、卵巢靜脈取血、卵巢活檢確診14精選ppt15女性高雄激素血癥的檢測初步檢查總睪酮泌乳素TSH基于臨床表現(xiàn)的進(jìn)一步檢查17OHP（8Am）ACTH刺激后17OHP（60min）午夜1mg

DST后測可的松（8Am）DHEAs雄烯二酮影像學(xué)檢查卵巢影像學(xué)（經(jīng)陰道彩超）和睪丸腎上腺影像學(xué)（腹部B超、CT和MRI）放射性核素標(biāo)記膽固醇腎上腺顯像15精選ppt16非典型21-OHD

vs

PCOS16精選ppt17病例113歲開始出現(xiàn)陰毛生長，同時(shí)出現(xiàn)多毛月經(jīng)周期30-45天17歲出現(xiàn)經(jīng)期延長，月經(jīng)量減少19歲出現(xiàn)后背部痤瘡25歲FSH

5.97mIU/ml，LH

1.41mIU/ml，PRL

12.70ng/mlE2

143.0pg/ml，T

3.44ug/L（0.1-0.75）↑，P

2.62ng/ml2016年1-2月自行監(jiān)測卵泡試紙?zhí)崾緹o排卵XXX，F(xiàn)/27y，“多毛14年，背部痤瘡8年〞于2007.1月就診17精選ppt18查體：Wt：55kg，Ht：153.5cm，BP113/76mmHg，無肌肉興旺；體毛長，雙側(cè)乳腺V期、陰毛VI期，陰蒂不大血鉀：4.0mmol/L，血鈉139mmol/LACTH（pg/ml）T（ug/L）P（ng/ml）DHEAs（ug/dl）17OHP（ng/ml）XXX1341.688.72194.947.56參考范圍0-46<0.7518.390.1-2.9中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)ACTH（pg/ml）17OHP（ng/ml）P（ng/ml）T（ug/L）DHEAs（ug/dl）對照63.573.215.591.54177.3服藥后<50.090.610.43123.7抑制率92%99.9%89%72%30%18精選ppt19盆腔BUS：右側(cè)卵巢囊狀改變雙側(cè)腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺稍增粗19精選ppt2021OHD的不同臨床類型失鹽型（SW）酶活性<1%單純男性化型（SV）酶活性1-2%非經(jīng)典型（NC）酶活性20-50%--連續(xù)的臨床表現(xiàn)譜鹽皮質(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏高雄激素血癥病癥逐漸減輕逐漸不典型20精選ppt21不同類型21OHD的實(shí)驗(yàn)室檢查異常ACTH↑P↑17OHP↑T↑血Na↓腎素活性↑經(jīng)典型21OHD病例ACTH正常或稍↑P正?；蛏浴?7OHP正?；蛏浴黅↑血Na正常腎素活性正常非經(jīng)典型21OHD病例21精選ppt22單純男性化型〔SV〕vs非經(jīng)典型〔NC〕21OHD22精選ppt23非經(jīng)典型21OHD〔21OHDNC〕的臨床表現(xiàn)發(fā)育前身高增長快，陰毛腋毛早現(xiàn)骨齡提前男孩：陰莖增大而睪丸容積未改變女孩可能出現(xiàn)陰蒂增大成年期多毛（59%）、月經(jīng)稀發(fā)（54%）、痤瘡（33%）、脫發(fā)、斑禿、閉經(jīng)無癥狀、不孕23精選ppt24高雄激素血癥女性中21OHD

NC的患病率患病率：1.0-33%患病率最高的研究系列：土耳其〔Istanbul33%)、法國〔23%〕、葡萄牙〔17.8%〕24精選ppt25如何鑒別21OHDNC和PCOS月經(jīng)異常90%

PCOS和7%

21OHDNC合并月經(jīng)異常排卵障礙70%21OHDNC排卵無異常，PCOS稀發(fā)排卵比高卵巢體積PCOS卵巢大小和卵泡數(shù)目>21OHDNC卵巢多囊樣改變（PCO）1/421OHDNC、90%肥胖PCOS和70%瘦體型PCOS25精選ppt2621OHDNC和PCOS的輔助檢查鑒別21OHDNCPCOSFSH、LH正常，偏低正常，LH/FSH>2P偏高？正常？T正常高限-↑↑正常高限-↑↑17OHP正常-↑正常DHEAs正常高限-↑↑正常？盆腔PCOS部分病例存在PCO大部分有PCO，但并非診斷的必要條件26精選ppt2721OHD

NC和PCOS組P的區(qū)別組別T（mmol/L）P（mmol/L）n21OHDNC9PCOS27P及T：21OHDNC

>PCOS27精選ppt28DHEAs在21OHDNC和PCOS鑒別中的意義DHEAs：幾乎全部來源于腎上腺循環(huán)中含量最高的類固醇激素半衰期長，血漿濃度穩(wěn)定，在卵巢周期中穩(wěn)定不變是否可以作為PCOS的鑒別點(diǎn)？少局部PCOS患者會(huì)出現(xiàn)腎上腺功能↑，至少25%的PCOS患者會(huì)出現(xiàn)DHEAs↑28精選ppt2917OHP在21OHDNC和PCOS鑒別中的意義采血要求：清晨、卵泡期、幾乎全部來源于腎上腺基線狀態(tài)17-OHP1.7-3.0ng/ml可用作篩查21OHDNC的數(shù)值基線狀態(tài)下17OHP>2ng/ml〔6nmol/L〕為切點(diǎn)PCOS患者中也有20.8%病例進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)結(jié)果也為陽性，需要進(jìn)行基因檢測加以證實(shí)21OHDNC瘦體型PCOS肥胖體型PCOS正常比例87%25%20%7%29精選ppt30ACTH興奮試驗(yàn)在21OHDNC的應(yīng)用21OHDNC：隨機(jī)血17OHP的結(jié)果可能正常或僅輕度增高ACTH1-24興奮試驗(yàn)后〔250ug，靜推，0、30min、60min取血〕應(yīng)用刺激后17OHP>10ng/ml作為切點(diǎn)，診斷21OHDNC的敏感性和特異性均為90-100%30精選ppt31在女性高雄患者中篩查21OHD

NCPUMCH研究：高雄表現(xiàn)或存在高雄激素血癥的女性患者（n=85）ACTH1-24興奮試驗(yàn)，若17OHP>10ng/ml進(jìn)行基因檢測3例經(jīng)基因診斷為21OHDNC（3.5%）Greek研究：以痤瘡為主要表現(xiàn)的高雄激素血癥女性患者（n=123)ACTH1-24興奮試驗(yàn)，若17OHP>10ng/ml進(jìn)行基因檢測6例經(jīng)基因診斷為21OHDNC（4.9%）高雄女性患者中應(yīng)行ACTH興奮試驗(yàn)進(jìn)行21OHDNC篩查陶紅、陸召麟，張波。中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005；21〔5〕：405-408JournalofEuroAcadDermatVener202131精選ppt32Dex抑制試驗(yàn)：區(qū)分21OHD

NC和PCOS國外：地塞米松抑制試驗(yàn)方法：Dex0.5mgq6h?2天，測定對照和服藥后T和DHEAs的測定服藥后T和DHEAs下降50%以上，提示雄激素為腎上腺來源國內(nèi)：中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)〔1日法〕：抽血查17OHP、T〔對照日〕，口服Dex0.75mgq6h?1天，抽血查17OHP、T〔服藥后〕服藥后17OHP抑制率>90%，T抑制率>70%，提示雄激素為腎上腺來源RachonD.ExpClinEndocrinolDiabetes2021;120:205-20932精選ppt3321OHD與生育咨詢21OHDNC患者發(fā)生自然流產(chǎn)的比例高達(dá)25%〔正常婦女為15%〕經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療的妊娠率：非經(jīng)典型67%、經(jīng)典型54%，自然流產(chǎn)率6%應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制過多的ACTH：使女性患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)、正常排卵、改善妊娠男性患者改善睪丸體積、改善生育推薦使用最小劑量的強(qiáng)的松〔龍〕〔5mg/日〕或地塞米松〔0.25mg/日〕局部輕癥患者如暫時(shí)無生育要求可口服避孕藥33精選ppt3421OHD

NC的治療的必要性是否