感染管理質(zhì)控中心感控分級管理制度目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)函【2019】480號《國家衛(wèi)健委印發(fā)醫(yī)院感染十項基本制度》、WS/T591一2018《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《中華人民共和國傳榮病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、國衛(wèi)聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)［2021］88號法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準等，結(jié)合實際，制定本制度。范圍適用于全院各科室。內(nèi)容1建立健全感控分級管理組織體系，管理層級為醫(yī)院感染管理委員會、院感科、臨床醫(yī)技管理小組，實現(xiàn)三級管理制度。認真貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準，切實履行各級管理職責(zé)。1.1醫(yī)院成立“醫(yī)院感染管理委員會”全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理委員會由院感科、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥劑科、設(shè)備處、后勤管理部門等主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院黨委書記及院長擔(dān)任。院長作為法定代表人是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，職能、臨床醫(yī)技等科室的主要負責(zé)人是本科室感控工作的第一責(zé)任人。應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實。辦公室設(shè)置在院感科，分管院長任辦公室主任。院感科科主任任秘書。建立健全醫(yī)院感染管理考評體系，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理和科室綜合目標(biāo)考評，護理部實行的是相對獨立的感染防控體系的建立，同樣納入臨床護理感染預(yù)防與控制體系，常抓不懈，持續(xù)改進。每季度召開一次會議，遇重大醫(yī)院感染管理問題隨時召開?？偨Y(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。1.2院感科為科主任負責(zé)制，配備數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專職人員，認真履行院感科工作職責(zé)。按照醫(yī)院感染管理委員會要求制定感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量控制標(biāo)準，全面督導(dǎo)管理監(jiān)督醫(yī)院感染防控計劃的落實。監(jiān)測結(jié)果定期匯報及反饋，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。1.3臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，實行科主任、護士長負責(zé)制，科室主任是科室感染防控管理的第一責(zé)任人。感染管理小組由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師及護士組成，科主任任組長，護士長任副組長，小組人員宜為科室相對固定人員，認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2建立健全全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。3規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施。3.1門診部及急診科應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范（附錄A）》制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及工作流程等，切實開展醫(yī)院感染管理工作。3.2認真落實門、急診預(yù)檢分診制度，各門、急診醫(yī)生認真落實首診負責(zé)制度，嚴格按照傳染病人就診流程診療病人，嚴防傳染病的醫(yī)院內(nèi)傳播。3.3發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者（發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀。以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征），引導(dǎo)至發(fā)熱門診診治，并做好消毒隔離和防護措施。有呼吸道癥狀的患者，根據(jù)其耐受情況指導(dǎo)佩戴一次性外科口罩。3.4發(fā)熱門診設(shè)有單獨的發(fā)熱門診和腸道門診，標(biāo)識明確，腸道門診設(shè)立專用廁所；診室人員、物品器械固定，診療傳染病人應(yīng)嚴格隔離措施，實行標(biāo)準預(yù)防與額外預(yù)防，做好常規(guī)消毒、隨時消毒及終末消毒。4參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理，做好常見耐藥菌的監(jiān)測與預(yù)警工作。4.1臨床科室醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院藥劑科《抗菌藥物管理制度》要求，嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理用藥。4.2按照原衛(wèi)生部關(guān)于多重耐藥菌醫(yī)院感控規(guī)定，依從醫(yī)院《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施》，做好多重耐藥菌的監(jiān)測與控制工作。4.3根據(jù)《臨決應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥。4.4及時送病原學(xué)檢驗及藥敏實驗，合理用藥，積極治療病人，查找感染源、切斷感染途徑，控制蔓延，做好消毒隔離工作，杜絕醫(yī)院感染爆發(fā)惡性事件的發(fā)生。5醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行原衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、無菌技本操作規(guī)程等醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度。防止造成空氣、飛沫、接觸等感染性疾病的院內(nèi)傳播。6掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準，按《醫(yī)院感染病例報告監(jiān)測與報告制度》及時填表報告醫(yī)院感病例。一且發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集病例，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》及時報告和正確