意性缺血性腦卒中的出血性轉(zhuǎn)化中國(guó)腦血管疾病分類(1995)■動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞心源性■腦出血(431)血Atpresent,MRIisthebestimagingmethodtodifferentiatenonhemorrhagicfromThesignificanceofthes出血性轉(zhuǎn)化≠混合性腦卒中■混合性腦卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時(shí)或較短時(shí)間(48-72h)內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死?！龀鲅赞D(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血，出血位于wèiyu)梗死的腦組織中。動(dòng)脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點(diǎn)狀出血或融按病理分類急性缺血性腦卒中(出血性轉(zhuǎn)化)蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見(jiàn)出血性轉(zhuǎn)化m的分類分類(影像學(xué)分類)型):沿著梗死灶邊緣小的斑點(diǎn)狀密度增高的出血點(diǎn)。■HI-2(出血性梗死Ⅱ型):梗死灶內(nèi)較大的融合■PH-1(腦實(shí)質(zhì)血腫|型):血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%,伴有輕微的占位效應(yīng)。型):血腫體積大于梗死區(qū)域的30%,伴有明顯的占位效應(yīng)。(A);HI-2withmoreconfofthelesionvolumewithsignificantsp◆時(shí)間：兩周內(nèi)(15例),3-7天(7例),3天內(nèi)(4例)?！舫鲅D(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素：有占位效應(yīng)的大梗死、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺CT◆僅有三例患者有癥狀加重(兩例為血腫，一例為雜合狀出血)◆高血壓的有無(wú)和嚴(yán)重性，抗凝和右旋糖酐治療對(duì)出血性轉(zhuǎn)化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。C皮質(zhì)出血病情加重并昏迷ShortCommunicationClausR.Hornig.MD;ThomaSusanTrittmacher,MD;andWolC.HT最常見(jiàn)于中等大小和大的心源性腦梗死。價(jià)抗凝治療是否可導(dǎo)致HT。MaurizioPaciaroni,MD;GiancarloAgnelli,MD;FrancescoCorea,MD,PhD;WalterAgeno,MD;AndreaAlberti,MD;AlessiaLanari,MD;ValeriaCaso,MD.PhD;SaraMicheli,MD;LucaBertolani,MD;MicheleVenti,MD,PhD;FrancescoPalmerini,MD;SergioBiagini,GiancarloComi,MD;PaoloPrevidi,MD;GioA.約9%(98/1125)早期(3-7天)HT,其中5.5%(62/1125)為出血性梗死，的獨(dú)立危險(xiǎn)因素C.65例接受溶栓治療，8例(12.3%)有HT。D.腦實(shí)質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結(jié)局不良(死亡或殘疾占91.7%)。883Lp&2死類似。Figure1.T,weightedMRI(sagittalview)showing死類似。hemorrhagicinfarct(morethan75%oftheinfarcthaseFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingamoderatehemorr50%oftheinfarcthasblooddensity)inthesuperiorcere-R 2.35.2 TAB1.ClskalFindiagsefPati567F893FOME,AMIwihAfM,mato;NVAF,monvalnlartrislbrllstion;PMI,pacemakerimplaatution;R,righi;CAO,carotidangography;L,left;verlebralangingraphy;ICA,internalearoidartery,MCA,middlecercbralartery,F,feregunpiulsn;At,atnalfhrilation.ACA,eteriurerehralsrery,ND,natdone;ASR,mtralsieregungiudoa:MVP,mitralvalveprolapse;MS,aitalstenoss:DCM,dilatedtypeefidioputhiccardsyMrome.ECA,exvemalcaroidianery.OMI,oldmyocardialisl血或血腫形成。3單純性腦梗死第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。;Microbleeds(<10mm).GradientechoMRIofthebrain:small,rounded,hypoinintheleftbasalgangliaregionandrightco在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化?目前尚無(wú)一致結(jié)論(jiélùn)。有兩項(xiàng)研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(CerebrovascDis2004;17:238-241;JNeurolNeurosurgPsychiat第十四頁(yè)，共四十頁(yè)?！鋈芩ㄖ委熀笤缙诔霈F(xiàn)■分為癥狀性和無(wú)癥狀性癥狀性顱內(nèi)出血的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評(píng)分4分或4分以上。溶栓藥物v的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血(1)藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血(治療組vs安慰劑)內(nèi)無(wú)改善90天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果90天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果ATLANTISA無(wú)益無(wú)益無(wú)益無(wú)益90天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果2.NIHSS評(píng)分超過(guò)25分的危重腦卒中TheNewEnglandJournalofM000000MetabolcandnutritGastrointestinglRenalCongehisAstociatedwithintun一*PvaluesweteobtainedbyPesrsonchi-sauretestofproperti1TheECA55IldelinitionofspmptomsticintracraindkatedbyAnNIHS5korethatwnshighertp4pointsotmorethanthevalueatbaseineorthrartcsuseoftheneurologcdtThefCA55IldefnifionwasthesamesthatforECA55I,eaceptthatestalishmentofscausslthehemontsgeanddinicsldetericrationordeathwasnota{The5ITS-MOSTdefintionwislocalorremoleparhoursaftertreatment,piusneurologicdeteriorahion,asindictedbyascoreontheNIHSSthatwashigherby4pointsormorethanthebaselinevelveorthelosestviuebelwherewssubsegeredlyenherssuspiicn第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。溶栓藥物v的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血(2)藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血(治療組vs安慰劑)北京急救中心90天內(nèi)有較好的結(jié)果國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組100-150萬(wàn)U90天內(nèi)有較好的結(jié)果無(wú)益，且死亡率過(guò)高無(wú)益，且死亡率過(guò)高無(wú)益90天內(nèi)有較好的結(jié)果溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血cnxe的獨(dú)立危險(xiǎn)因素■嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損■溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的控制其他危險(xiǎn)因素后不再是有意義的危險(xiǎn)因(MCA分布區(qū)>33%)■不能夠因?yàn)楹ε掠酗B內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病■采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)合理的防范措施■控制血壓在185/110mmHg以下集藥物溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、治療(zhìliáo)前監(jiān)測(cè)血糖濃度、溶栓后24溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血■外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血■服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率：每年1%~5%抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血■高齡■治療時(shí)間■治療強(qiáng)度■高血壓病史抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血的發(fā)生率將增加，高于4.5時(shí)，每增加0.5,ICH的危險(xiǎn)性將會(huì)加倍，INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大、死亡、預(yù)后相關(guān)抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血■華法令引發(fā)出血時(shí)，要及時(shí)糾正機(jī)體凝血紊在一組回顧性研究中，研究人員對(duì)39位帶有機(jī)械性心出血后48小時(shí)內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過(guò)逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活?？鼓幬飋相關(guān)的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)恢復(fù)到正常INR的時(shí)間凝血酶原劑量有所改變)凝血因子VI抗凝藥物相關(guān)s的顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是4%,瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)是1.8%■治療的爭(zhēng)議性：對(duì)于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確抗凝藥物o相關(guān)的顱內(nèi)出血■出血控制后的抗凝治療尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡■低風(fēng)險(xiǎn)患者(如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞):再發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性大于抗凝治療的益處?！龈唢L(fēng)險(xiǎn)患者(如人工瓣膜、既往有缺血事件的