連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕的根本原理1整理課件CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)CRRT的歷史

CRRT的不同模式CRRT適應(yīng)癥CRRT循環(huán)和處方2整理課件CRRT的歷史：連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過〔CAVH〕連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)示意圖CAVH的臨床應(yīng)用實(shí)例。這是第一例應(yīng)用CAVH治療的病人〔1979年11月在意大利維琴察市的SanBortolo醫(yī)院〕BellomoR,RoncoC.NomenclatureforCRRTInCriticalCareNeprology3整理課件一個(gè)急性腎衰的新生兒應(yīng)用CAVH治療(1987)。需要特殊的小濾器和血液回路。RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

4整理課件CRRT的歷史:

CAVH局限性：效率低需要穿刺動(dòng)脈依賴于病人的血壓，不適合于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人常致血凝RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

5整理課件1987年提出血泵輔助CRRTIVpumpBloodwarmerAK10BloodpumpHemochronReplacementsol.6整理課件CRRT

的歷史 九十年代后期和2000年用于CRRT的綜合血泵和液體平衡裝置得到開展。Prisma:firstintergratedequipmentspeciallydesignedforCRRT.7整理課件工業(yè)-人造CRRT機(jī)

CRRT

機(jī)：精確的

UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測器：

執(zhí)行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus8整理課件溶質(zhì)去除的相關(guān)概念Diffusionisdefinedasthemovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Whenasolutionismoving,thesolutesdissolvedinitwillmovealong,aprocessreferredtoasconvention.DiffusionConvectionCVVHD,CVVHDFCVVH,CVVHDF彌散對流9整理課件CRRT術(shù)語SCUF 緩慢連續(xù)性超濾CVVH 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.200210整理課件SCUF緩慢連續(xù)性超濾在容積負(fù)荷過重的患者超濾不能取代液體清除。入口回收出口11整理課件CVVH

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過超濾通過前濾過〔前稀釋〕或后濾過〔后稀釋〕局部或完全取代使用消過毒的置換液。通過對流去除溶質(zhì)〔小分子和較大分子〕。入口回收出口置換12整理課件CVVHD

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析在透析液室產(chǎn)生的透析液反向流動(dòng)。通過彌散去除溶質(zhì)〔小分子〕。S入口返回出口透析液13整理課件CVVHDF

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CVVH和CVVHD的結(jié)合。通過對流和彌散去除溶質(zhì)。S入口返回出口透析液置換14整理課件技術(shù)參數(shù)的比較腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝無短長長長濾出量

L/day2.40-424-96024-48置換液L/day0021.6-904.823-44溶質(zhì)清除機(jī)制二者均有彌散對流彌散二者均有尿素清除率

L/day1243-5724-9631.243-86持續(xù)時(shí)間

(小時(shí))>243-4>24>24>24透析液流量ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD

間歇性血液透析

MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.200515整理課件尿素去除率：CVVH和CVVHD的比較BFR=4mls/kg/min置換液/透析液

=2l/1.73m2/hrMaxvoldetal,CritCareMed,2000尿素去除率(mls/min/1.73m2)p=NS16整理課件CRRT適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療少尿/無尿的患者，需要大量的全胃腸外營養(yǎng)、血液制品和其他液體代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥爆發(fā)性膿毒癥患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的去除17整理課件StradinsV.etal.EuropeanPediatricPeritonealDialysisWorkingGroup.RenalreplacementtherapyforARFinchildren:Europeanguidelines.PediatrNephrol2004用于急性腎衰的腎臟替代治療的各種模式的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH連續(xù)性靜－靜脈血液濾過，CVVHDF連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過類型腹膜透析抗凝劑低血壓時(shí)使用

容積控制效率

復(fù)雜性

間歇性血液透析

18整理課件FlynnJT.ChoiceofdialysismodalityformanagementofpediatricARF.PediatrNephrol2002兒科急性腎衰推薦使用的模式選擇透析目的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

模式

19整理課件CRRT適應(yīng)癥

急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療少尿/無尿的患者，需要大量的全胃腸外營養(yǎng)、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥爆發(fā)性膿毒癥患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的去除20整理課件在楓糖尿病的13次急性呼吸困難發(fā)作時(shí)應(yīng)用連續(xù)性靜脈－靜脈體外去除治療(CECRT)加營養(yǎng)支持治療過程中血漿亮氨酸水平的變化。a行：新生兒急性呼吸困難發(fā)作；b行：兒童急性呼吸困難發(fā)作。楓糖尿病21整理課件尿素循環(huán)缺陷22整理課件CRRT適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療少尿/無尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥爆發(fā)性膿毒癥患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的去除23整理課件敗血癥患者應(yīng)用CRRT去除細(xì)胞因子敗血癥時(shí)，CRRT可通過對前炎癥因子如TNF-、IL1和IL6等的非特異去除〔以對流和吸附方式〕，下調(diào)過度的炎癥反響。AnnaneDetal.SepticShockLancet200524整理課件CRRT適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療少尿/無尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥爆發(fā)性膿毒癥患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的去除25整理課件腫瘤溶解綜合征HeneyD.PediatrNephrol.199026整理課件CRRT循環(huán)血管通路濾過器CRRT機(jī)置換液和透析液抗凝劑27整理課件血管通路CRRT成功的關(guān)鍵雙腔靜脈導(dǎo)管股靜脈

(tipinlowerendofIVC)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈(tipatSVC/Ratrialjunction)28整理課件患者

導(dǎo)管大小

插入位置

新生兒

3.5-5Fr UAC

5.0-8.5Fr UVC 5Fr單腔

x2 股靜脈

/UVC 6.5Fr雙腔

股靜脈

/UVC5-15kg 8Fr雙腔

股靜脈/鎖骨下/IJ16-30kg 9Fr雙腔

股靜脈/鎖骨下

/IJ>30kg 11.5Fr雙腔

股靜脈/鎖骨下

/IJ血管通路29整理課件濾過器30整理課件濾過器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面積0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvol(ml)151143*90*107*總血液循環(huán)31整理課件循環(huán)體積總體外體積(ECV)應(yīng)不

>患者血液體積的10%(

即

<8ml/kg)如果

>10%ECV,bloodprime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime

32整理課件血流量血流量：4-5ml/kg/min對血漿CRRT機(jī)：

最小血流量：

40ml/min最大血流量：

180ml/min33整理課件置換液34整理課件置換液和透析液置換液舉例35整理課件置換液采用前濾過〔前稀釋法〕或后濾過〔后稀釋法〕常用置換率:30-50ml/kg/小時(shí)或2,000ml/1.73m2/小時(shí)(最小100ml/小時(shí);最大2000ml/小時(shí))36整理課件

CVVH的不同劑量對ARF結(jié)果的影響。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)論：最小UF至少應(yīng)到達(dá)35ml/kg/h(2000ml/1.73m2/h適用于兒童)RoncoetalLancet2000;351:26-3037整理課件透析液

(CVVHD、CVVHDF)任何一種置換液都能用常用率

2,000ml/1.73m2/hr(最小：

500ml/hr；

最大：

2,500ml/hr)38整理課件CRRT機(jī)39整理課件CRRT機(jī)：

AdaptivemachineryAdapteddevicesusingbloodpumpwithairleakdetectorfromHDmachineandvolumetricIVpumps缺乏超濾控制或熱控制當(dāng)靜脈泵用于控制超濾時(shí)UF的錯(cuò)誤errorad高達(dá)30%40整理課件工業(yè)-人造CRRT機(jī)CRRT

機(jī)：精確的

UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測器：

執(zhí)行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus41整理課件D’LntiniVetal.RenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordTextbookofClinicalNephrology3rdedn.200542整理課件抗凝劑肝素低分子量肝素局部枸櫞酸鹽抗凝劑無抗凝劑

(血小板<50000,anINR>2,和APTT>60秒,activebleeding)43整理課件抗凝劑：

肝素負(fù)荷量

10-20U/kg維持量5-20U/kg/小時(shí)保持活化凝血時(shí)間在

170-220秒Hemochron44整理課件局部枸櫞酸鹽抗凝劑局部抗凝劑的作用取決于枸櫞酸螯合鈣的能力。需要含有置換液的無鈣的特殊枸櫞酸鈉通過另一中心管道輸入氯化鈣Excellentfilterpatencyrates低鈣血癥和代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.Notethatcalciumchloriderequiresinfusionint