腦死亡診斷指南"死亡”系指機(jī)體生命和新陳代謝的終止。腦死亡是數(shù)十年來國際上討論非常熱烈的一個問題。(—)定義腦死亡(braindeath)是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。(-)腦死亡的判定腦死亡的診斷是一個嚴(yán)肅、復(fù)雜的問題。迄今為止，國際上已有三十多個診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中哈佛標(biāo)準(zhǔn)比較有代表性，它包括：深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止和腦電靜息。中華醫(yī)學(xué)會于2004年提出了《中國腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》如下：先決條件明確昏迷原因：原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾?。焕^發(fā)性腦損傷主要指缺血缺氧性腦病，如心搏驟停、麻醉意外、溺水窒息等?；杳栽虿幻髡卟荒軐?shí)施腦死亡判斷。排除各種原因的可逆性昏迷：如急性中毒(一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等)、低溫(肛溫W32t)，嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，代謝及內(nèi)分泌障礙(如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲性昏迷)。臨床判定深昏迷：結(jié)果判定為Glasgow昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)評分3分。腦干反射消失包括：①瞳孔直接和間接對光反射消失；②角膜反射消失；③頭眼反射消失，眼球固定不動，沒有向相反方向的運(yùn)動；④前庭眼反射(溫度試驗(yàn))消失；⑤咳嗽反射消失。自主呼吸停止，并經(jīng)自主呼吸誘導(dǎo)試驗(yàn)證實(shí)者。無呼吸試驗(yàn)如下：①先決條件，體溫大于36.5T，收縮壓大于90mmHg，最初6小時需要補(bǔ)足體液，保持動脈二氧化碳分壓大于40mmHg，動脈氧分壓大于200mmHg；②斷開呼吸機(jī)；③將氣管插管插到隆曙前，以6I/min的速度供給純氧；④注意觀察呼吸運(yùn)動；⑤8分鐘后測動脈血?dú)?，并連接呼吸機(jī)；⑥如果在這段時間內(nèi)患者沒有自主呼吸，二氧化碳分壓大于60mmHg(或者高于基礎(chǔ)值20mmHg)，則無呼吸試驗(yàn)為陽性；⑦如果在試驗(yàn)中，患者血壓下降、收縮壓小于90mmHg，或者血氧飽和度下降，或者出現(xiàn)心律失常，則必須馬上重新連接呼吸機(jī)，并且同時測血?dú)?，如果二氧化碳分壓大?0mmHg(或者高于基礎(chǔ)值20mmHg)，則無呼吸試驗(yàn)為陽性。上述三項(xiàng)全部具備，持續(xù)觀察12小時以上，并于12小時后重復(fù)證實(shí)者。實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖(electroencephalogram，EEG)：出現(xiàn)EEG平直，不出現(xiàn)>2(iV的腦波活動。操作時需要滿足以下技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①至少8個頭皮電極，包括重要腦區(qū)的參考導(dǎo)聯(lián)描記；②電極間電阻100-100000；③應(yīng)測試整個記錄系統(tǒng)的完整性；④為增大波幅及獲得源于腦深部結(jié)構(gòu)的電場，電極間距至少大于10cm；⑤敏感性要增大到2wV；⑥時間參數(shù)0.3~0.4秒；⑦應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)，同時記錄心電圖：?EEG對外源性刺激的反應(yīng)性試驗(yàn)；⑨記錄時間至少30分鐘，6小時后重復(fù)檢查以證明為不可逆，如果無相應(yīng)的大腦疾病，也不能做藥物篩查，需觀察72小時，以評定可逆性；⑩有資格的技術(shù)人員描記。正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLEEP)：P14或N”等電位消失。操作時需要滿足以下技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：電極的放置：通常采用盤狀電極，按國際10-20系數(shù)放置。濾波頻率：30~3000Hz。分析時間：通常為50毫秒。刺激技術(shù)：①刺激參數(shù)，方波脈沖刺激，持續(xù)時間0.1~0.5毫秒；刺激頻率2~5Hz；②刺激強(qiáng)度，閾刺激強(qiáng)度(以誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌肉輕度收縮的強(qiáng)度為宜)；③刺激部位，腕橫紋中點(diǎn)上2cm正中神經(jīng)走行的部位。操作要求：①安放電極時必須使其與頭皮之間的阻抗<5kft；②受試者的體溫正常(低溫可使?jié)摲谘娱L)；③每側(cè)測定至少重復(fù)2次；④間隔12小時以同樣條件重復(fù)測定。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler，TCD)在雙側(cè)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段、椎動脈和基底動脈中的任何兩條動脈記錄到：①回蕩波；②收縮早期針尖樣血流；③無信號。2） 顱外、頸內(nèi)動脈起始部和椎動脈起始部記錄到回蕩波。3） 重復(fù)檢測均有上述頻譜改變。4） 除外顱內(nèi)壓變化的干擾。（4）其他方法1） 阿托品試驗(yàn)=1975年提出用阿托品試驗(yàn)來評定腦死亡。理論基礎(chǔ)是腦死亡患者的心臟對阿托品缺乏副交感反應(yīng)。方法是靜脈推注阿托品3mg，如果心率增加超過3%，表明腦干的心跳中樞仍有功能，不能判定為腦死亡。在做阿托品試驗(yàn)時，同時要輔以TCD或SEP檢查，不能以單一阿托品試驗(yàn)結(jié)果來判定腦死亡。2） 核素掃描檢查：指單光子CT斷層掃描（SPECT）和正電子斷層掃描（PET），其功能也是判定腦血流停止。方法是靜脈推注放射性核素99Te-脫氧葡萄糖，如核素只停留在顱底而不能進(jìn)入顱內(nèi)，說明腦血流已經(jīng)停止，可判定為腦死亡。3） 數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）：DSA在腦死亡時表現(xiàn)為造影劑停留在顱外而不進(jìn)入顱內(nèi)，是判定腦血流停止的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但操作時需要搬動患者，有創(chuàng)傷性，另外要有良好的放射科設(shè)備，要有專業(yè)人員等。故專門為處于腦死亡狀態(tài)下的患者做DSA就十分困難。（三） 腦死亡診斷的權(quán)限和程序腦死亡的判定各國很不一致，我國初步規(guī)定：①按腦死亡標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施腦死亡診斷的醫(yī)師必須具有法定資格證書；②每例腦死亡的診斷，必須由兩位獲資格證書的醫(yī)師在“腦死亡確認(rèn)書”上簽字并報呈本醫(yī)院分管院長。分管院長對腦死亡無異議，在“腦死亡確認(rèn)書”上簽字確認(rèn)腦死亡后，腦死亡生效；分管院長對腦死亡有異議，須另指定兩名具有資格證書的醫(yī)師對患者進(jìn)行復(fù)查。經(jīng)該兩位醫(yī)師同時簽署確認(rèn)的腦死亡意見，并報呈本醫(yī)院分管院長批準(zhǔn)，腦死亡即生效。兩名指定復(fù)查醫(yī)師仍不能確認(rèn)腦死亡，由院長召集醫(yī)院腦死亡鑒定委員會進(jìn)行審議，腦死亡鑒定委員會需三分之二成員參加，并獲會議參加者2/3以上人員確認(rèn)，腦死亡即生效。我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展和醫(yī)療水平參差不齊，故對腦死亡的程序有更嚴(yán)格的規(guī)定是完全必要的。（四） 腦死亡診斷的管理問題腦死亡的診斷必須按照國家衛(wèi)生行政部門頒布的有關(guān)法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)格管理。診斷腦死亡的醫(yī)師必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門及委托的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和考核，合格者由國家衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一頒布資格證書，參加培訓(xùn)的醫(yī)師必須具有副高級以上職稱，并是神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、ICU的?？漆t(yī)師；實(shí)施腦死亡的醫(yī)療單位須是地方級以上醫(yī)院，并得到省級以上衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，獲得實(shí)施腦死亡診斷的特別許可證。獲實(shí)施腦死亡診斷特別