慢性踝關(guān)節(jié)損傷的原因分析

在日常生活和體育中，最大的損傷是踝關(guān)節(jié)損傷，其中約80%以上是外側(cè)韌帶損傷。急性損傷處理不當(dāng)、康復(fù)時間不夠或長期反復(fù)扭傷可能導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(chronicankleinstability,CAI)。目前對CAI尚無明確定義,一般認(rèn)為,多次反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷后逐漸發(fā)生局部疼痛、控制力和本體感覺能力減弱等癥狀,結(jié)合前抽屜試驗(半脫位超過10mm)和距骨傾斜試驗陽性(超過對側(cè)3°),則可診斷為CAI。病理機制可能與距腓前韌帶和跟腓韌帶復(fù)合體損傷后,小腿外旋加劇,距下關(guān)節(jié)解鎖,使得踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加重有關(guān)。反復(fù)發(fā)作的外側(cè)扭傷和韌帶功能減弱可能導(dǎo)致習(xí)慣性不穩(wěn)定,而韌帶松弛是最大的危險因素。對不伴有內(nèi)外踝骨折的單純下脛腓分離,診斷和治療比較困難,而且成為急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷后導(dǎo)致持久功能障礙的原因之一。最新的文獻報道了踝關(guān)節(jié)韌帶重建后的長期結(jié)果,這些新的治療方法帶來了滿意的初步結(jié)果。1功能性不穩(wěn)定與機械性不穩(wěn)定的交叉重疊外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為機械性不穩(wěn)定(存在外側(cè)韌帶或關(guān)節(jié)囊的松弛,超出正?；顒臃秶?和功能性不穩(wěn)定(并無解剖結(jié)構(gòu)的松弛,而是本體感覺功能受損,對力量和姿勢的控制能力不足,并不超出正常活動范圍)。功能性不穩(wěn)定與機械性不穩(wěn)定并不互相排斥,而是存在一定程度的交叉重疊。Tropp認(rèn)為,42%的功能性不穩(wěn)定合并有機械性不穩(wěn)定,36%的機械性不穩(wěn)定合并有功能性不穩(wěn)定。功能性不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷,對踝部控制能力的不確定,以及控制無力,可伴有或不伴有機械性不穩(wěn)定。對機械性不穩(wěn)定治療后可以獲得滿意效果,但是若伴有功能性不穩(wěn)定,則可能殘余部分癥狀,有報道在35%的患者中發(fā)生。此外,合并有軟骨損傷、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨關(guān)節(jié)炎、三角韌帶損傷、關(guān)節(jié)活動度降低等也可影響外側(cè)韌帶重建的效果。DiGiovanni認(rèn)為,大部分急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者均需進行手術(shù)修復(fù)。1.1u3000材料與支持效率對外側(cè)慢性不穩(wěn)定的保守治療主要為物理康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練在功能性不穩(wěn)定的患者中有較好的康復(fù)效果,對腓骨肌無力及本體感覺障礙的機械性不穩(wěn)定也有明顯作用。保守治療方法包括踝部繃帶包扎、支具、矯形器(如將外側(cè)足跟楔形墊高),腓骨肌力量訓(xùn)練、本體感受訓(xùn)練等。腓骨肌在踝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻應(yīng)力時提供關(guān)鍵性的動力支持。而支持效率與腓骨肌反應(yīng)時間(theperonealreactiontime,PRT)有關(guān)。有證據(jù)表明,經(jīng)過本體感覺訓(xùn)練后,PRT可以縮短。目前認(rèn)為,通過測定PRT可以判斷本體感覺功能狀況,以及對解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)后踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶功能恢復(fù)的評定。Schmidt最近的研究表明,在健康人群中,年齡超過50歲是影響PRT的唯一有意義因素,而體育活動的程度沒有影響。Santilli測量了14例踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的患者,受傷側(cè)腓骨肌反應(yīng)性較正常側(cè)顯著減弱。Trepman則對無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者進行搖板訓(xùn)練,結(jié)果表明可以顯著提高腓骨肌反應(yīng)速度。1.2踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖重建無論功能性不穩(wěn)定還是機械性不穩(wěn)定,功能康復(fù)訓(xùn)練都是必須的治療手段。但是如果保守治療失敗就需要手術(shù)處理。對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的手術(shù)修復(fù)指征必須是保守治療3~6個月無效的確定的機械性不穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷,慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)控制無力、在不平路面行走困難等。手術(shù)治療大約有50余種術(shù)式可供選擇。總體上分為兩大類:①對韌帶起止點的原位解剖縫合(如距腓前韌帶、跟腓韌帶);②使用部分或全部腓骨肌或其他自體肌腱的非原位肌腱固定術(shù)式。最常用的術(shù)式為Watson-Jones、Chrisman-Snook、Evans手術(shù)等。這些手術(shù)雖然患者滿意度比較高,但是也明顯改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負重時的生物力學(xué)機制,遠期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,并且限制了距下關(guān)節(jié)活動。Baltopoulos采用改良的的Evans術(shù)式(取腓骨短肌腱),中期隨訪結(jié)果(平均8.3年)表明,35%患者有后足中等程度的內(nèi)翻受限,在28例患者中,AOFAS評分及應(yīng)力試驗的影像學(xué)檢查,11%患者殘余前抽屜試驗>8mm,19%有輕度的關(guān)節(jié)退變,行走受限。這些結(jié)果表明,腓骨肌固定術(shù)改變了后足,也就是距下關(guān)節(jié)正常的運動機制,逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及重建部位的退變。因此,對損傷的外側(cè)韌帶進行解剖性重建成為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)限制和正常運動機制的金標(biāo)準(zhǔn)。Okazaki采用腓骨骨膜瓣重建損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶,簡單、安全,在外踝處切取骨膜瓣,向遠端翻轉(zhuǎn),覆蓋于要修復(fù)的韌帶表面,在13例患者中進行應(yīng)力相分析,術(shù)前術(shù)后按AOFAS評分,術(shù)前評價距骨傾斜度為19.8°,術(shù)后為8.5°。通過解剖或直接修復(fù)技術(shù)保持韌帶纖維的正常方向和起止點,可以達到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)生理運動機制的目的。在體外試驗研究中,Schmidt通過生物力學(xué)研究,比較肌腱固定(腓骨短肌腱劈開)和炭纖維植入物(解剖性固定)兩種方法的效果,認(rèn)為它們之間差異并不顯著;可能是缺少生理負荷以及肌肉的協(xié)同收縮影響了試驗結(jié)果。目前應(yīng)用廣泛,成功率較高的直接修復(fù)技術(shù)為改良Brostr?m術(shù)式。Brodsky對73例持續(xù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者行Brostr?m-Gould重建技術(shù),經(jīng)回顧性平均隨訪64個月(14個月~10年),采用AOFAS踝-后足及SF-36評分系統(tǒng),作者發(fā)現(xiàn),17%患者殘余有功能性不穩(wěn)定,而在AOFAS評分系統(tǒng)中未能反應(yīng)出來,比較而言,SF-36評分系統(tǒng)更為全面。對損傷韌帶的直接修復(fù)有時會比較困難,比如反復(fù)創(chuàng)傷后局部組織的退化,韌帶本身的退變,以往曾行直接修復(fù)手術(shù)等。因此在韌帶重建手術(shù)中可能越來越廣泛地用到同種異體或自體移植材料。Coughlin報道了29例自體游離股薄肌腱解剖重建手術(shù),平均隨訪23個月,所有患者都取得了優(yōu)良結(jié)果,疼痛明顯緩解,同時對踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動范圍沒有任何不良影響;距骨傾斜度從平均13°減小到3°,前抽屜試驗從平均10mm減少到5mm,平均AOFAS評分從57分增加到98分,距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率為17%,與其他文獻報道大致一致,其中涉及到跟腓韌帶的文獻報道40%~71%不等。因此,如果對跟腓韌帶損傷不做處理,可能因重建不充分而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。作者認(rèn)為,必須同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶,以避免長期不良并發(fā)癥。Takao報道21例患者踝外側(cè)不穩(wěn)定用自體股薄肌腱移植重建,其中17例僅修復(fù)距腓前韌帶,平均隨訪2年,AOFAS評分明顯增加;作者介紹了界面螺釘固定技術(shù),理論上可以盡量減少并發(fā)癥,比傳統(tǒng)方法提供更強的強度。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定涉及到的病理改變多種多樣,如關(guān)節(jié)面損傷、三角韌帶不穩(wěn)定、腓骨肌無力、游離體、前方骨贅撞擊綜合癥、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、滑膜炎等。韌帶重建后發(fā)生的軟骨損傷導(dǎo)致持久的疼痛和功能受限原因說法不一。Okuda對30例外側(cè)不穩(wěn)定行解剖重建患者進行連續(xù)關(guān)節(jié)鏡檢查,平均隨訪38個月(平均不穩(wěn)定時間為77.3個月),他們發(fā)現(xiàn)63%踝關(guān)節(jié)有局部軟骨缺損,43%位于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面;采用術(shù)后Karlsson評分及應(yīng)力試驗影像檢查,是否出現(xiàn)軟骨缺損在結(jié)果上沒有顯著差異;對軟骨缺損未進行治療。作者認(rèn)為,至少在傷后7年的時間內(nèi),軟骨損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度并不隨踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的期限而變化,同時殘余的不穩(wěn)定可能與其他病理變化有關(guān),如滑膜炎、三角韌帶損傷。Takahashi的結(jié)論則不同,他認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下獲得的軟骨損傷診斷與重建手術(shù)期限、是否有殘余關(guān)節(jié)疼痛有顯著相關(guān)。Takao關(guān)節(jié)鏡檢查了72例踝部扭傷患者,在傷后2個月或更久時間進行,評價殘余關(guān)節(jié)功能受限的原因。在所有病例中,關(guān)節(jié)鏡檢查效果超出了其他所有檢查手段,如X片、MRI。其中54.2%有距腓前韌帶損傷,23.6%有距腓后韌帶損傷,40.3%有骨軟骨損傷。該研究的不足之處在于缺少踝關(guān)節(jié)扭傷后但沒有臨床癥狀的對照人群觀察;關(guān)節(jié)鏡下觀察到的有些病變,如前方增生骨贅、異常纖維束帶等可能在正常情況下也存在。Hinterman報道了52例內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果,76%有三角韌帶損傷,其中23%脛后肌腱異常(沒有撕裂),77%合并有外側(cè)韌帶損傷。對所有的三角韌帶損傷均進行了重建,在內(nèi)外側(cè)韌帶均有損傷的患者中,25%發(fā)現(xiàn)有外側(cè)不穩(wěn)定。平均隨訪4.4年后,90%患者臨床結(jié)果優(yōu)或良,8%效果一般,只有1例(2%)結(jié)果差。這個結(jié)果可以解釋為什么在單純修復(fù)外側(cè)韌帶后部分患者還會殘余有踝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限。但還是不能確定到底是由于慢性外側(cè)不穩(wěn)定導(dǎo)致了內(nèi)側(cè)的病變,還是反過來。此外,內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定與脛后肌腱功能不良之間的關(guān)系在這組患者中還不明確。保守治療無效的功能性不穩(wěn)定(無機械性不穩(wěn)定因素)治療比較困難。通過熱力燒灼使關(guān)節(jié)囊皺縮已在肩關(guān)節(jié)的治療中獲得良好效果,因此這種治療方法也逐漸應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)。在這方面的報道及治療經(jīng)驗還不多。Maiotti報道了22例男性足球運動員通過關(guān)節(jié)鏡行外側(cè)關(guān)節(jié)囊的熱力燒灼,采用KarlssonandPeterson功能評分系統(tǒng),平均隨訪42個月后,86.3%獲得優(yōu)良效果。Berlet在16例患者的治療中也報道了類似結(jié)果,平均隨訪14.5個月后,AOFAS評分優(yōu)良結(jié)果達80%。上述兩位作者都認(rèn)為,熱力灼傷皺縮關(guān)節(jié)囊并發(fā)癥少,恢復(fù)時間短,顯示出一定優(yōu)勢。作者也同時指出,如何選擇合適的患者,操作中能量的控制等方面還有不確定性,因此對此技術(shù)需要有更長期、嚴(yán)格的評價。2下異形螺釘固定在急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷中,有超過20%的患者為單純的脛腓聯(lián)合損傷,并成為長期功能受限的原因。一般情況下并不會發(fā)生全部聯(lián)合韌帶的斷裂,因此在診斷和治療中有一定困難;而由于誤診或延誤診斷而導(dǎo)致慢性功能受限和不穩(wěn)定并不少見。對這一問題認(rèn)識不足導(dǎo)致長期以來的治療延誤。這方面的文獻報道也不多。已經(jīng)普遍認(rèn)同的手術(shù)方法為下脛腓螺釘?shù)墓潭?對韌帶本身很少做直接修復(fù)。下脛腓固定時如何選擇合適的內(nèi)固定物、適當(dāng)?shù)娜〕鰰r間,內(nèi)固定物的折斷等可能的并發(fā)癥,也影響踝關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)。生物可吸收螺釘、下脛腓融合、晚期韌帶修補等方法都有良好效果的報道。Marqueen進行生物力學(xué)研究,分別比較下脛腓固定時使用門形釘及經(jīng)脛腓聯(lián)合的4.5mm螺釘固定效果:在失效載荷測試中無顯著性差異;但是作者認(rèn)為,螺釘固定時容易把腓骨固定在前內(nèi)側(cè),處于相對旋轉(zhuǎn)位置,因此作者認(rèn)為門形釘能提供更好的固定方式,在腓骨受到扭轉(zhuǎn)負荷下能將腓骨穩(wěn)定在更加理想的位置。目前還有報道用鈕扣縫合固定來修復(fù)脛腓聯(lián)合的損傷。此種固定為柔性固定,通過經(jīng)下脛腓聯(lián)合做隧道,引入彈性固定材料,兩端分別在脛骨、腓骨表面用鈕扣掛在隧道口,理論上可以早期負重,不用取出,復(fù)位效果不會丟失,無折斷等優(yōu)點,但還需進一步的臨床評價。Thornes已有在尸骨上的生物力學(xué)測試及短期臨床應(yīng)用的報道。3cai的預(yù)防踝關(guān)節(jié)慢性外側(cè)不穩(wěn)定是嚴(yán)重扭傷后的常見后果,脛腓聯(lián)合的損傷處理不當(dāng)也可轉(zhuǎn)為