醫(yī)院醫(yī)技管理制度目錄影像科資料管理制度 1影像科醫(yī)療設(shè)備管理制度 1影像科安全保衛(wèi)制度 2影像科防護(hù)保健制度 3影像科查對(duì)制度 3影像科急診制度 4透視檢查制度 4造影檢查制度 4放射科讀片及報(bào)告書寫制度 4放射科評(píng)片制度 5超聲室醫(yī)療質(zhì)量管理制度 5影像報(bào)告審核制度 5急診檢驗(yàn)制度 6檢驗(yàn)科值班制度 6檢驗(yàn)科查對(duì)制度 7檢驗(yàn)科安全管理制度 8檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故登記、處理制度 8不合格標(biāo)本拒檢制度 9試劑和儀器設(shè)備管理制度 9檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度 10標(biāo)本交接班制度 11標(biāo)本保存制度 11標(biāo)本核對(duì)制度 12醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度 12輸血管理制度 14臨床用血審核制度 14用血報(bào)批手續(xù)、核對(duì)制度 15輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度 16麻醉藥品管理制度 17精神藥品管理制度 17毒性藥品管理制度 18放射性藥品管理制度 18藥劑科差錯(cuò)事故登記制度 19藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度 19藥物召回制度 20退藥制度 20藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 20藥品效期管理制度 21藥品淘汰管理制度 23藥品進(jìn)出庫(kù)驗(yàn)收管理制度 23藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 24影像科資料管理制度登記制度任何診療申請(qǐng)單必須辦妥手續(xù)，如批價(jià)、繳費(fèi)、登記后，方可進(jìn)行檢查。初診患者應(yīng)依次序編排新號(hào)；復(fù)診患者要查找老號(hào)，同時(shí)取出老片資料，供診療參考。各項(xiàng)特殊造影檢查應(yīng)發(fā)給預(yù)約單，向患者交代診療前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。住院患者優(yōu)先預(yù)約。照片入檔前，要核對(duì)檢查部位、照片張數(shù)與登記數(shù)是否相符，發(fā)現(xiàn)缺份及時(shí)查找。同時(shí)應(yīng)做好患者姓名及病名索引。及時(shí)送發(fā)診療報(bào)告，并有簽收手續(xù)。經(jīng)集體讀片會(huì)診后，如需作進(jìn)一步檢查時(shí)，登記員應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)通知患者來(lái)科復(fù)查。按月做好各項(xiàng)工作量的統(tǒng)計(jì)工作。非本室人員不得進(jìn)入登記室或片庫(kù)自行取片。借片制度本院醫(yī)師借片：應(yīng)向資料管理員辦理借片手續(xù)，用畢應(yīng)按時(shí)歸還。還片時(shí)要查對(duì)份數(shù)。定時(shí)清查借片手續(xù)單據(jù)，院內(nèi)各科醫(yī)師借片逾期不還者，應(yīng)及時(shí)催還，情節(jié)嚴(yán)重者可暫停借片權(quán)。外院借片：外院借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，還應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。照片在沖洗手續(xù)未完成和未書寫報(bào)告時(shí)前，一律不外借，急診和手術(shù)需要者除外。科內(nèi)因教學(xué)需要借片時(shí)，應(yīng)辦妥手續(xù)后方可借片。管理員抽片后，應(yīng)于片袋上加蓋印記，注明抽片張數(shù)、借片日期及借片簽名。教學(xué)片應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，凡借教學(xué)片須經(jīng)科主任準(zhǔn)許后方可借出。影像科醫(yī)療設(shè)備管理制度一、醫(yī)療設(shè)備管理在計(jì)劃購(gòu)買設(shè)備前，科主任及儀器設(shè)備的主管人員應(yīng)充分考慮科室醫(yī)療的發(fā)展，做好調(diào)研、論證工作。全科各室醫(yī)療設(shè)備、儀器、手術(shù)器械等均由科主任委派專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一請(qǐng)領(lǐng)，報(bào)損、銷帳事務(wù)及保管總帳冊(cè)和分戶帳冊(cè)。科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)統(tǒng)一建立分戶帳卡，做到帳帳(院設(shè)備科、財(cái)務(wù)科與放射科帳)、帳物、帳卡相符。大型設(shè)備應(yīng)指定專人管理，從儀器到貨、安裝、調(diào)試以及驗(yàn)收等過(guò)程，均應(yīng)安排專人到場(chǎng)，熟悉儀器的安裝過(guò)程及操作規(guī)程。建立《機(jī)器設(shè)備使用情況》記錄本，要有詳細(xì)的使用、故障、修理、更換元器件品種及數(shù)量、線路改動(dòng)等情況記錄。操作使用人員要經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核，合格者方可上崗操作。大型設(shè)備的帳卡和檔案資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管。保管人員變動(dòng)時(shí)，要認(rèn)真辦理清點(diǎn)移交，做到帳卡與物核對(duì)無(wú)誤，帳卡不得涂改或遺失。大型設(shè)備應(yīng)儲(chǔ)備一定量的易損零配件和消耗品，材料物資要求妥善保管，建立換用和消耗情況記錄。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的管理，應(yīng)充分考慮其經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益及還本能力等問(wèn)題，應(yīng)由專人在負(fù)責(zé)儀器設(shè)備使用管理的同時(shí)，做好儀器設(shè)備的成本效益分析，充分發(fā)揮儀器的有效使用期的效益，盡可能做到用最小的投入發(fā)揮最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)使用已到壽命、性能指標(biāo)明顯下降且無(wú)法修復(fù)的一起，應(yīng)遵守醫(yī)療設(shè)備的報(bào)廢制度，使用科室應(yīng)及時(shí)填寫“儀器設(shè)備報(bào)廢調(diào)劑審批表”，辦理申請(qǐng)報(bào)廢手續(xù)。二、大型醫(yī)療設(shè)備檔案儀器資料：如產(chǎn)品樣本，安裝、使用、維修說(shuō)明書，線路圖及其他有關(guān)資料。使用管理資料：如操作規(guī)程、日常維護(hù)保養(yǎng)條例、使用和維修記錄、定期檢查記錄。三、醫(yī)療設(shè)備檢查維修制度重、大型設(shè)備除日常維護(hù)保養(yǎng)外，還應(yīng)每月檢修一次，每隔一年全面大修一次，排除隱患，并按質(zhì)量控制要求，對(duì)設(shè)備的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行穩(wěn)定性測(cè)試，對(duì)不符合質(zhì)量指標(biāo)的問(wèn)題，要找出原因加以校正，保證儀器設(shè)備正常使用。各類醫(yī)療設(shè)備在日常使用過(guò)程中如發(fā)生故障，檢修人員應(yīng)立即搶修，保證醫(yī)療工作正常運(yùn)行。每次檢修及定期大修應(yīng)詳細(xì)記錄。增加或改修線路應(yīng)在原技術(shù)資料中增補(bǔ)注明，存檔備查。全科各類醫(yī)療設(shè)備的使用率應(yīng)達(dá)85％以上。影像科安全保衛(wèi)制度科室安全應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期檢查安全預(yù)防措施落實(shí)情況?？剖以谝粯堑讓訒r(shí)，對(duì)外門窗應(yīng)按裝鐵柵門欄。非辦公和節(jié)假日期間，機(jī)房及工作室應(yīng)鎖閉(除急診所用機(jī)房及暗室外)。值班人員應(yīng)負(fù)全科防衛(wèi)責(zé)任。機(jī)房?jī)?nèi)禁放易燃、易爆物品，不得安裝火爐，以防火災(zāi)和腐蝕設(shè)備。全科工作人員應(yīng)熟悉科內(nèi)水、電、氣總閥的位置，一旦發(fā)生嚴(yán)重漏電、觸電、漏氣、漏水等任何一種緊急情況，應(yīng)立即關(guān)閉總閥，斷絕災(zāi)源，減少災(zāi)情。情況嚴(yán)重應(yīng)上報(bào)院總值班，以便緊急處理?？剖覂?nèi)應(yīng)備足防火、滅火設(shè)備器材及應(yīng)急照明設(shè)備。影像科防護(hù)保健制度各室機(jī)房設(shè)置位置要合理，應(yīng)考慮到周圍環(huán)境的安全。應(yīng)當(dāng)按照機(jī)器使用說(shuō)明書中的安裝要求裝修機(jī)房，機(jī)房要有足夠的面積和高度，周圍墻壁、門窗均應(yīng)達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。各類X線機(jī)透視及照片的最高照射條件應(yīng)在安全使用范圍之內(nèi)，對(duì)轉(zhuǎn)讓或修復(fù)的舊機(jī)器必須要求達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)才能使用。在每次檢修時(shí)，更換與防護(hù)有關(guān)的零部件后，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)防護(hù)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行測(cè)試，合格后方可使用。應(yīng)盡量減少受檢者的X線照射，盡量縮小照射野，縮短透視時(shí)間，避免重復(fù)檢查。對(duì)非受檢部位應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。兒童、孕婦及婦女月經(jīng)期間尤應(yīng)重視，必須接受檢查時(shí)，應(yīng)盡量減少下腹部接受不必要的照射劑量。對(duì)孕婦，特別是受孕8～10周的，非特殊需要不得進(jìn)行下腹部X線檢查。除重?；颊咄猓瑱z查室內(nèi)應(yīng)減少陪人或盡量縮短陪伴時(shí)間。必須配備受檢防護(hù)用品，如腰系防護(hù)巾、防護(hù)三角等。放射科候診處應(yīng)達(dá)到防護(hù)要求?；颊卟坏迷跈C(jī)房?jī)?nèi)候診。在攝片時(shí)，必須要有封頂?shù)姆雷o(hù)鉛壘，不宜用鉛屏風(fēng)代替。對(duì)剛開始從事X線工作的人員，上崗前必須到有關(guān)防護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，兩者合格后，領(lǐng)取放射工作人員證書，方能參加放射專業(yè)工作。凡從事X線工作的人員必須定期進(jìn)行健康體檢。醫(yī)護(hù)人員接觸X線時(shí)，必須戴鉛眼鏡、鉛手套、鉛帽及鉛圍裙等防護(hù)用品，并佩戴個(gè)人輻射線劑量計(jì)。女性放射工作人員在妊娠期和哺乳期，應(yīng)避免直接接觸放射線工作。影像科查對(duì)制度接收放射科診療申請(qǐng)單時(shí)，要查對(duì)填寫是否符合規(guī)范；查對(duì)初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對(duì)交費(fèi)手續(xù)是否完備。技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報(bào)告等各環(huán)節(jié)均需查對(duì)片號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科別、住院號(hào)（門診號(hào)）、檢查部位和目的，防止差錯(cuò)。在診療過(guò)程中，應(yīng)查對(duì)造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；查患者有無(wú)碘及其他藥物過(guò)敏史；查使用藥物有無(wú)配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。影像科急診制度各科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要在影象診療申請(qǐng)單上簽注“急”字和申請(qǐng)時(shí)間(時(shí)、分)；申請(qǐng)目的及檢查部位均應(yīng)填寫明確，并注明患者住址或電話號(hào)碼。檢查時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)安全、快速、細(xì)心、謹(jǐn)慎，及時(shí)簽發(fā)診療報(bào)告，并注明簽發(fā)時(shí)間(時(shí)、分)。重?；颊邞?yīng)由經(jīng)治醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。遇有疑難診療問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。急診報(bào)告及時(shí)發(fā)出，于次日對(duì)科內(nèi)留檔資料應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行復(fù)審，如發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)立即糾正，并迅速通知經(jīng)治醫(yī)師，以利及時(shí)治療。透視檢查制度透視檢查前，值班醫(yī)師應(yīng)做好各種準(zhǔn)備工作，并調(diào)節(jié)好X線機(jī)所使用的透視電流、電壓。透視前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查完畢，應(yīng)認(rèn)真書寫診斷報(bào)告。透視中，檢查要細(xì)心，診斷要慎重，發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題或微小病變觀察不清時(shí)，應(yīng)確定部位，再進(jìn)一步攝片檢查。急診、重危病例隨到隨診。對(duì)年邁、體弱、病重患者進(jìn)行透視時(shí)，應(yīng)有陪人協(xié)助扶持。對(duì)已知法定傳染病的患者透視后，應(yīng)及時(shí)采取消毒隔離措施，防止交叉感染。造影檢查制度檢查醫(yī)師必須正確掌握造影檢查的適應(yīng)證與禁忌證。使用離子型碘劑造影前，必須進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。造影前，必須做好準(zhǔn)備工作，并按照各項(xiàng)造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。造影時(shí)，應(yīng)備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急救方法。一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行搶救處理，并請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助搶救。造影后，應(yīng)妥善交待注意事項(xiàng)。放射科讀片及報(bào)告書寫制度每日集體讀片，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生選出疑難病例和典型病歷進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料，進(jìn)行充分討論，遇有疑難問(wèn)題時(shí)，可協(xié)同超聲科和各有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診解決。診療報(bào)告的書寫必須逐項(xiàng)填寫，字跡清晰，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見。報(bào)告上醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)審簽。診療報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出，如遇有特殊情況，應(yīng)由資深醫(yī)師向患者說(shuō)明原因，并及時(shí)向科室主任報(bào)告。放射科評(píng)片制度評(píng)片目的是運(yùn)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)的手段對(duì)差片和廢片形成原因進(jìn)行分析，加強(qiáng)診斷質(zhì)量控制(QC)，不斷改進(jìn)技術(shù)工作，提高優(yōu)片率，減少重?cái)z片，降低患者X射線輻射劑量。定期在主任技師或主管技師主持下，由各級(jí)技術(shù)人員參加，對(duì)照片質(zhì)量中有關(guān)放射質(zhì)量控制(QC)的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，對(duì)廢片和重?cái)z片應(yīng)登記在案，并對(duì)差片提出改進(jìn)意見。評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)詳見質(zhì)量管理(QA)。每月統(tǒng)計(jì)公布評(píng)片質(zhì)量結(jié)果，對(duì)優(yōu)片者給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差片率高者應(yīng)令其采取措施加以改進(jìn)。超聲室醫(yī)療質(zhì)量管理制度超聲診斷醫(yī)師要掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論。遵守超聲檢查規(guī)范，申請(qǐng)單、操作程序和報(bào)告單均應(yīng)符合規(guī)范化要求。儀器設(shè)備必須定期進(jìn)行保養(yǎng)、調(diào)試。認(rèn)真做好隨訪工作，填好影像診療病歷隨訪卡，及時(shí)了解手術(shù)結(jié)果、病理報(bào)告與超聲診斷符合率情況，定位及定性診斷（指物理性質(zhì)）符合率要求達(dá)到90%以上。定期進(jìn)行總結(jié)，組織專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。及時(shí)組織誤診病例討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診斷水平。影像報(bào)告審核制度書寫診斷報(bào)告時(shí)，要求診斷意見確切，書寫規(guī)范，填寫項(xiàng)目完整。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名。診斷報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出，急診患者應(yīng)留下地址或電話號(hào)碼，以備查找。診斷報(bào)告書寫后，應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行復(fù)審，遇疑難病例應(yīng)進(jìn)行會(huì)診或全科讀片后方可發(fā)出?？浦魅尾欢ㄆ诘爻椴榻谡掌Y料，進(jìn)行診斷和技術(shù)質(zhì)量的回顧性檢查。急診檢驗(yàn)制度檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)十分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗(yàn)。急診檢驗(yàn)24小時(shí)運(yùn)行，檢驗(yàn)人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。交接班時(shí)應(yīng)填寫交接班記錄，對(duì)儀器、設(shè)備運(yùn)行情況和工作情況書寫清楚明了。各科臨床醫(yī)師，根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫急診檢驗(yàn)單，寫明急診檢驗(yàn)，注明標(biāo)本采集時(shí)間，用電話通知檢驗(yàn)科值班人員，血、尿、腦脊液等標(biāo)本，由護(hù)理人員送到檢驗(yàn)科。急診檢驗(yàn)室收到標(biāo)本后要首先檢查標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，然后立即進(jìn)行檢驗(yàn)，并盡快得出檢驗(yàn)結(jié)果。急診檢驗(yàn)完成后應(yīng)及時(shí)發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，并電話通知送檢臨床科室或送檢醫(yī)師，登記檢驗(yàn)結(jié)果，注明發(fā)出報(bào)告時(shí)間和接受報(bào)告人員，以備查詢。認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對(duì)工作，虛心聽取臨床醫(yī)師、患者的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗(yàn)工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。急診檢驗(yàn)范圍1）急診患者和急診觀察患者；2）門診中的急、危、重、疑難患者；3）住院患者病情突然變化者。急癥檢驗(yàn)項(xiàng)目1）臨檢項(xiàng)目：血液常規(guī)檢驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定，DIC診斷項(xiàng)目，血型鑒定，交叉配血，瘧原蟲等；尿液常規(guī)檢驗(yàn)，尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗(yàn)，淀粉酶測(cè)定等；腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗(yàn)等；大便檢驗(yàn)：常規(guī)檢驗(yàn)、潛血檢驗(yàn)等。2）臨床生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、淀粉酶、血?dú)夥治?、膽堿脂酶測(cè)定、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、腦脊液蛋白、糖、氯化物定量、肌鈣蛋白工、乳酸脫氫酶、急診肝功能、心功能、腎功能等；3）胃液的毒物分析：如巴比妥類、有機(jī)磷類的毒物測(cè)定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目；4）急診血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)；5）其他項(xiàng)目可根據(jù)臨床的具體情況與特點(diǎn)，由檢驗(yàn)科主任組織臨床科室與檢驗(yàn)科商定后列入急診范圍。檢驗(yàn)科值班制度值班是指在正常上班以外的時(shí)間和法定節(jié)假日安排工作人員上班，以處理急診檢驗(yàn)或未完成的檢驗(yàn)項(xiàng)目。值班人員必須能獨(dú)立承擔(dān)相關(guān)項(xiàng)目檢查和出具報(bào)告，實(shí)習(xí)人員不得安排單獨(dú)值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)。如需短時(shí)間離開，應(yīng)在值班室門上掛上有明顯標(biāo)志的去向牌。值班人員負(fù)責(zé)檢查各種運(yùn)行的儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如有異常應(yīng)立即處理；如處理有閑難，應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。值班人員應(yīng)嚴(yán)格做好檢查登記，按時(shí)完成檢查報(bào)告，認(rèn)真做好交接班，交班者應(yīng)給下一班做好必需的準(zhǔn)備工作。如尚有待處理的問(wèn)題，要向接班人員交代清楚。填寫值班日志。對(duì)本班內(nèi)發(fā)生的重大事件，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)做書面交班。值班人員遇到疑難問(wèn)題不能解決時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)以取得指導(dǎo)和支持，不得回避和推諉。值班人員對(duì)門、窗、水、電、氣等的安全負(fù)有責(zé)任。檢驗(yàn)科查對(duì)制度收到檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)查看檢驗(yàn)單填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢科室、醫(yī)師簽名、日期等是否填寫清楚。采取標(biāo)本時(shí)，工作人員查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康模⒂涗洸杉瘯r(shí)間。收集標(biāo)本時(shí)，各實(shí)驗(yàn)室工作人員查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、試劑、化驗(yàn)單與標(biāo)本量是否相符。檢驗(yàn)完畢時(shí)，工作人員查對(duì)姓名、目的、結(jié)果。檢驗(yàn)人員查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否一致，如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果異常，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查并尋找原因，上報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同討論、尋找原因。發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)、姓名等和檢驗(yàn)結(jié)果等是否有遺漏項(xiàng)目。血型及輸血檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)患者姓名、年齡、性別，標(biāo)本、血袋編號(hào)、標(biāo)簽是否完整，標(biāo)本和診斷血清是否符合要求，獻(xiàn)血人員姓名，血型、Rh血型及血交叉試驗(yàn)結(jié)果，血袋是否有破損及血液質(zhì)量。試驗(yàn)結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。復(fù)核者應(yīng)認(rèn)真核對(duì)一次標(biāo)簽、血型、Rh血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果后，簽上核對(duì)者姓名。每天每組有一名檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)對(duì)其他人員的工作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并簽上核對(duì)者姓名。為必要時(shí)復(fù)查，需保留標(biāo)本的項(xiàng)目(血型、血交叉、痰片、淋病涂片等)應(yīng)按照規(guī)定予以保存。檢驗(yàn)科安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全管理制度，做好“防火”、“防盜”、“防毒”的防范工作，并建立安全管理責(zé)任制，做到制度落實(shí)，責(zé)任落實(shí)，措施落實(shí)。加強(qiáng)安全管理教育，提高安全管理意識(shí)。菌種、毒種、劇毒試劑及貴重儀器物品應(yīng)指定專人管理，定期維修，存放柜箱要加鎖。單獨(dú)建立帳冊(cè)，記錄進(jìn)貨及領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用實(shí)驗(yàn)室、領(lǐng)用人及日期?？剖乙袊?yán)格的定期檢查制度。使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時(shí)，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器和衣物。產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。加強(qiáng)對(duì)易燃易爆、腐蝕性藥品及危險(xiǎn)、劇毒化學(xué)試劑等的管理，定點(diǎn)存放，定期檢查，對(duì)劇毒藥品有專柜保存，并做好應(yīng)急處理及防護(hù)工作。對(duì)工作中有可能發(fā)生的意外事故，例如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒、傳染性標(biāo)本的污染等，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有應(yīng)急處理方案，所有工作人員均應(yīng)熟練掌握。實(shí)驗(yàn)室備有常用消防設(shè)施及專用滅火器材，對(duì)全科人員進(jìn)行安全及使用滅火器材的教育，對(duì)各種電器、電路按規(guī)定安裝使用。值班人員應(yīng)加強(qiáng)巡查和檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)報(bào)告并立即采取安全措施。檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故登記、處理制度加強(qiáng)工作人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高防范意識(shí)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)本采集、編號(hào)、患者資料輸人，嚴(yán)格遵守核準(zhǔn)制度。操作步驟規(guī)范化，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，嚴(yán)重異常標(biāo)本和可疑結(jié)果實(shí)行復(fù)檢制度。發(fā)出報(bào)告前做好審核工作。發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)向科室領(lǐng)導(dǎo)作書面報(bào)告。及時(shí)尋找差錯(cuò)原因，做好事故登記，科主任應(yīng)作出處置意見。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期進(jìn)行科室討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改意見及防范措施。一般差錯(cuò)應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室工作人員吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)日上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并及時(shí)做好處理工作，當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料，匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過(guò)及整改措施，并在科室會(huì)議上討論，做好討論記錄。發(fā)生差錯(cuò)事故后，應(yīng)保留殘存的標(biāo)本和試劑，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。所有的差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記、討論，做到不借故包庇、隱瞞、弄虛作假。差錯(cuò)事故的定性、處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科工作人員并做好記錄，同時(shí)給投訴人以答復(fù)。不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制定不合格標(biāo)本的拒檢制度。規(guī)定如下標(biāo)本為不合格標(biāo)本，由送檢單位負(fù)責(zé)重送。未正確使用抗凝劑的標(biāo)本；嚴(yán)重溶血及靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)結(jié)果的血標(biāo)本；血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本；需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本；需要特殊處理而沒(méi)有做到的血標(biāo)本；需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本；7、24小時(shí)標(biāo)本無(wú)注明尿量的標(biāo)本；未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本；經(jīng)查對(duì)標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)號(hào)聯(lián)等不相符者；采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果者；厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求。試劑和儀器設(shè)備管理制度實(shí)驗(yàn)室所用的試劑和儀器設(shè)備，是開展檢驗(yàn)工作必不可少的物質(zhì)條件。使用質(zhì)量?jī)?yōu)良的試劑或試劑盒，應(yīng)用高精度的儀器設(shè)備，對(duì)于取得準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和數(shù)據(jù)是十分重要。一、試劑管理制度各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室專業(yè)主管根據(jù)實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計(jì)劃地申購(gòu)試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)。申購(gòu)所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及醫(yī)院有關(guān)部門審批。確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購(gòu)、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)、盤存、報(bào)廢等工作，做到賬冊(cè)、實(shí)物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)購(gòu)。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)試劑庫(kù)存定期檢查，不使用過(guò)期變質(zhì)的試劑。所有試劑要有標(biāo)簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離電源、火源，存放于安全的位置；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。自配試劑應(yīng)由專業(yè)主管指定專人負(fù)責(zé)配制，原料及溶液必須保證質(zhì)量，有配制記錄；成品貼有標(biāo)簽，注明試劑名稱、濃度(效價(jià)、滴度)、存儲(chǔ)條件、配制日期和失效日期、配制人等。商品試劑、試劑盒和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等，由科室主任組織專門小組負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)及申購(gòu)。非儀器設(shè)備配套產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有比對(duì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，每一批新試劑應(yīng)對(duì)其靈敏度和特異性等主要性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。比對(duì)實(shí)驗(yàn)和評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)保存，以備科室主任或?qū)＜也樵?。二、儀器設(shè)備管理制度儀器安裝必須有使用人員、設(shè)備維修人員到場(chǎng)，保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓符合要求。檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)，建立檔案，統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器設(shè)備編號(hào)、品牌型號(hào)、購(gòu)置日期、使用說(shuō)明書、操作手冊(cè)、維修手冊(cè)等原始資料。制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。維護(hù)、使用、保養(yǎng)必須有記錄。檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。儀器操作前所有工作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，仔細(xì)閱讀儀器操作說(shuō)明書，考核合格后經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后方可上崗。建立專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的儀器操作手冊(cè)，使用時(shí)嚴(yán)格按照程序操作；操作人員對(duì)儀器要定期保養(yǎng)維護(hù)，并有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標(biāo)標(biāo)示（使用、維修、停用）；專業(yè)主管定期檢查。每天檢測(cè)前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)及時(shí)報(bào)告檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后須檢查儀器并關(guān)復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺(tái)，寫好使用、維修記錄。實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。外來(lái)參觀人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科及科主任同意后才可接待。建立儀器設(shè)備檢定和校準(zhǔn)程序，按期進(jìn)行強(qiáng)制檢定或自檢（貼有明顯的標(biāo)記）；按儀器使用說(shuō)明書的規(guī)定周期，使用配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)儀器。有檢定及校準(zhǔn)記錄，專業(yè)主管或科主任定期檢查。檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度住院部標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科工作人員到病房收取，所收標(biāo)本檢驗(yàn)科統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測(cè)。工作人員在收取標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，不合格標(biāo)本應(yīng)退回或與臨床科室聯(lián)系。各個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，并認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)單聯(lián)號(hào)，并通過(guò)患者的門診號(hào)、住院號(hào)核對(duì)患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)標(biāo)本由專人進(jìn)行操作，操作過(guò)程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的檢驗(yàn)操作規(guī)程及醫(yī)院檢驗(yàn)規(guī)章制度等執(zhí)行。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)等是否一致，無(wú)誤后方可填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄工作。檢驗(yàn)報(bào)告單包含：實(shí)驗(yàn)室名稱、唯一性編號(hào)、日期、檢測(cè)項(xiàng)目、方法及結(jié)果、參考值；定性結(jié)果必須以中文形式報(bào)告，不得以符號(hào)表示。報(bào)告單書寫應(yīng)字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認(rèn)。檢驗(yàn)后的標(biāo)本由另一名檢驗(yàn)人員或上一級(jí)人員進(jìn)行核查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。各實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單完成后，需填寫準(zhǔn)確、清楚并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實(shí)習(xí)人員在帶教老師指導(dǎo)下工作，報(bào)告單需經(jīng)帶教老師審核后同時(shí)簽發(fā)。各實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告單每日應(yīng)由專業(yè)主管進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。審核過(guò)的報(bào)告單，應(yīng)由專人放人消毒柜，每日下午進(jìn)行集中消毒處理后，負(fù)責(zé)送往各臨床科室。科主任應(yīng)定期(每周1～2次)抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合格的報(bào)告單及時(shí)處理。所有報(bào)告的原始數(shù)據(jù)及申請(qǐng)單應(yīng)保留2年。標(biāo)本交接班制度醫(yī)技科室交接班時(shí)，必須對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行交接班。進(jìn)行標(biāo)本交接班時(shí)，應(yīng)將已檢測(cè)標(biāo)本和未檢測(cè)標(biāo)本分別進(jìn)行交接。對(duì)已監(jiān)測(cè)標(biāo)本要做好發(fā)送交接，對(duì)未檢測(cè)標(biāo)本要交接清楚檢測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)時(shí)限等交接內(nèi)容。標(biāo)本交接時(shí)，做好標(biāo)本結(jié)果審核工作。當(dāng)班人員應(yīng)處理完在其值班期間接受的標(biāo)本后方可離開，如遇特殊情況確實(shí)無(wú)法完成則應(yīng)詳細(xì)在交接班記錄本上記錄，并向接班人員當(dāng)面交接清楚后方可交班。如遇儀器故障，則應(yīng)詳細(xì)交接儀器故障、維修情況及需進(jìn)一步采取的措施。標(biāo)本保存制度急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。檢測(cè)后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存7天，以備查對(duì)。當(dāng)天不能完成的標(biāo)本，必須分離血清，按要求保存在2℃當(dāng)天檢測(cè)完成的標(biāo)本，所有的血常規(guī)保存在2℃-8℃環(huán)境中3天；所有的血液標(biāo)本（包括生化、免疫、雜項(xiàng)）保存在2所有不符合要求或凝固、抽錯(cuò)的標(biāo)本都應(yīng)保存7天。所有保存標(biāo)本都應(yīng)該有編號(hào)，按日期存放。標(biāo)本核對(duì)制度凡送醫(yī)技科室檢查的標(biāo)本，需由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，醫(yī)技科室工作人員在接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，要查看填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師、送檢日期等填寫是否清楚，查看是否已交費(fèi)或記賬。采集標(biāo)本時(shí)，工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢驗(yàn)?zāi)康?，并記錄采集時(shí)間等是否與申請(qǐng)單一致。將標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條撕下貼在標(biāo)本容器上，并加注患者姓名、床號(hào)(無(wú)標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條，應(yīng)以另紙?zhí)娲?，以便核對(duì)。收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量。檢測(cè)時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。醫(yī)師送檢項(xiàng)目，醫(yī)技人員不得擅自修改，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或需更改時(shí)，應(yīng)由原申請(qǐng)者更正或征得同意后更正。檢測(cè)后，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否相符，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果特別異常，要立即復(fù)查和尋找原因并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，要與臨床經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系，不能簡(jiǎn)單發(fā)出報(bào)告。發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果等是否有遺漏。醫(yī)技科室還應(yīng)與有關(guān)科室根據(jù)具體情況商定執(zhí)行下列各項(xiàng)：各種標(biāo)本的采集方法；各種標(biāo)本的收發(fā)時(shí)間與遞送方式；各種檢驗(yàn)報(bào)告填發(fā)時(shí)限；一般常規(guī)(含一般藥敏紙片)內(nèi)容與急癥、立等檢驗(yàn)范圍；供應(yīng)標(biāo)本容器與抗凝管種類；特殊項(xiàng)目事前聯(lián)系后受檢。一次采集標(biāo)本需做各種項(xiàng)目檢撿時(shí)，應(yīng)按不同項(xiàng)目分別填寫申請(qǐng)單，并在各標(biāo)本容器粘貼各單標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條。如果僅是一個(gè)標(biāo)本容器，就應(yīng)該將各單標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條一并貼上。采集與遞送標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止交叉污染，注意勿將標(biāo)本污染容器外部或傾翻、滲漏。醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年度患者安全目標(biāo)》的要求，并結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際，特制訂醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度：一、各相關(guān)科室工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍，了解其臨床意義1.檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目和范圍：項(xiàng)目數(shù)值（小于）數(shù)值（大于）參考值血鈣≤1.0mmol/L≥3.5mmol/L2.25～2.75mmol/L血鉀≤2.5mmol/L≥6.0mmol/L3.5～5.3mmol/L血糖≤2.8mmol/L≥13mmol/L3.89～6.11mmol/L血紅蛋白≤50g/L≥180g/L110～160g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤2×109/L≥20×109/L4.0～10.0×109/L血小板計(jì)數(shù)≤30×109/L≥500×109/L100～300×109/L凝血酶原時(shí)間≤8s≥18s10.7～14.3s血清總膽紅素＞30μmol/L5.1～19.0μmol/LALT、AST＞500U/L＜50U/L備注：遇稀有血型（如RH陰性等）也需參照危急值上報(bào)。2．放射科危急值報(bào)告范圍：1）氣胸和血胸；2）腹部：腸梗阻、消化道穿孔、各種積氣和積液；3）嚴(yán)重外傷，異常骨折，多發(fā)骨折及伴重要臟器損傷；4）發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤。3．心電圖檢查危急值報(bào)告范圍：1）各種嚴(yán)重的心律失常；2）新發(fā)現(xiàn)的心肌梗塞圖形；3）出現(xiàn)Q－T間期延長(zhǎng)和異常U波。二、出現(xiàn)“危急值”處理1．排除外源性因素。如：操作是否規(guī)范、采樣（操作）時(shí)病人的用藥及飲食情況、標(biāo)本是否正確、標(biāo)本是否處理及時(shí)，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、試劑因素、本批號(hào)試劑監(jiān)控值的參考范圍等，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)檢（查）。2．確認(rèn)無(wú)誤后將危急結(jié)果立即電話通知送檢醫(yī)師并記錄通知時(shí)間和電話接受人，必要時(shí)與臨床醫(yī)師共同探討，結(jié)合臨床分析及時(shí)發(fā)出危急結(jié)果書面報(bào)告。3．保留原樣本備查，做好相應(yīng)的登記與記錄。三、各醫(yī)技科室應(yīng)建立“危急值”處理登記本。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)生、檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目、檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果、檢查（收到標(biāo)本）時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者、通知方式、通知時(shí)間、接收醫(yī)護(hù)人員、書面報(bào)告接收者。四、報(bào)告者應(yīng)積極主動(dòng)地為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。五、做好質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，如標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定等，并認(rèn)真落實(shí)。六、保存好所有有關(guān)“危急值”資料（包括室內(nèi)質(zhì)控記錄），以便檢查和總結(jié)。七、本規(guī)定自頒布之日起施行。輸血管理制度申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。無(wú)家屬簽字的限制民事行為能力者和無(wú)民事行為能力者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。申請(qǐng)輸血前，經(jīng)治醫(yī)師須做好受血者的常規(guī)血液檢查（血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒等），急診搶救用血須留受血者的血樣后補(bǔ)檢。臨床用血須經(jīng)血庫(kù)血管員審核后方可用血，急診搶救病人可先用血后補(bǔ)辦手續(xù)，根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行血液成分輸血。臨床輸血一次用血量、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，須經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診用血事后補(bǔ)辦此手續(xù)。無(wú)償獻(xiàn)血者需要臨床用血時(shí)，由血管員核查用血者《居民身份證》和《無(wú)償獻(xiàn)血證》，無(wú)償獻(xiàn)血者的配偶、父母、子女需要臨床用血時(shí)，除核查無(wú)償獻(xiàn)血的證件外，還要核查其與無(wú)償獻(xiàn)血者關(guān)系的有效證明，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)記錄、簽名、簽章。親友互助獻(xiàn)血的，需到血庫(kù)填寫登記表，體檢合格后進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血，由血庫(kù)進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。術(shù)前自身貯血由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，血庫(kù)負(fù)責(zé)審核、采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)施。新生兒溶血病如需換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血庫(kù)提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和血庫(kù)人員共同實(shí)施。臨床醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，經(jīng)核對(duì)血型、品種、規(guī)格及采血時(shí)間（有效期）無(wú)誤后，方可進(jìn)行輸血治療，并將輸血情況詳細(xì)記入病歷。手術(shù)或病房輸用血一般遵循“輸一袋、取一袋”的原則，不得一次取幾袋放在溫室中備用。一袋全血或血漿不可分開多次輸用或同時(shí)給幾個(gè)病人輸用。臨床用血審核制度臨床科室用血，必須根據(jù)輸血原則，推廣成份輸血，嚴(yán)防濫用血源，臨床科室用血由醫(yī)院血庫(kù)協(xié)助購(gòu)血。醫(yī)院應(yīng)安排專職或兼職血管員，具體負(fù)責(zé)臨床用血的審核工作。血管員在辦理用血審核手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查用血者提供的各種證件（證明），并按規(guī)定填寫《江蘇省公民臨床用血審核表》。血庫(kù)必須嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度，必須使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血液，不得使用無(wú)血站名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向患者及家屬交待輸血有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，臨床醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)土按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給患者采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天(或當(dāng)天)送血庫(kù)(急診例外)。血庫(kù)人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存４℃血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。護(hù)士在為患者輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各個(gè)項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液紿患者輸注。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的輸血情況，如果輸血后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)，要保留供血袋及輸血器械備查，并由主管醫(yī)師及時(shí)向血庫(kù)說(shuō)明情況，上報(bào)血站一并查明原因。臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細(xì)記錄。每次輸血前都必須執(zhí)行輸血申請(qǐng)及登記制度；輸血申請(qǐng)單由血庫(kù)存檔保管，輸血會(huì)診單隨病歷保存。用血報(bào)批手續(xù)、核對(duì)制度輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，審批單必須由血庫(kù)留存?zhèn)浒?。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，行政上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、門急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診豪、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

5）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

6）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。嚴(yán)格執(zhí)行血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，盡量較少輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生輸血后相關(guān)疾病則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)登記工作，由醫(yī)院組織專家進(jìn)行鑒定并處理。一旦發(fā)生輸血反應(yīng)或由輸血感染疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)癥處理，并同時(shí)送標(biāo)本至血庫(kù)進(jìn)行輸血反應(yīng)類別鑒定。如須繼續(xù)輸血者，則根據(jù)鑒定情況提供合適血液，由臨床科主任和血庫(kù)主任共同制定輸血方案。一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，輸血護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及血庫(kù)并記錄反應(yīng)情況，同時(shí)記入病史。麻醉藥品管理制度嚴(yán)格依照《藥品管理法》及《麻醉藥品管理辦法》，對(duì)麻醉藥品實(shí)行特殊管理。購(gòu)用麻醉藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，麻醉藥品的管理由藥劑科負(fù)責(zé)，采購(gòu)和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。麻醉藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記，并做好記錄。麻醉藥品的采購(gòu)應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級(jí)申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公司采購(gòu)。入庫(kù)應(yīng)按最小包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。麻醉藥品應(yīng)存放在安裝有防盜門窗的專門倉(cāng)庫(kù)的保險(xiǎn)柜內(nèi)，嚴(yán)防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應(yīng)存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保管。麻醉藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對(duì)不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得亂開處方使用麻醉藥品。麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方保存三年備查。確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品的危重患者，可憑區(qū)(縣)以上醫(yī)療單位疾病證明，戶口本和身份證到市衛(wèi)生局辦理《麻醉藥品專用卡》，到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，不得擅自配制和使用含麻醉藥品制劑。建立完善的麻醉藥品報(bào)廢銷毀制度。原則上失效、過(guò)期、破損的麻醉藥品每年報(bào)廢一次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)人員簽字。精神藥品管理制度嚴(yán)格依照《藥品管理法》及相應(yīng)管理辦法，對(duì)精神藥品實(shí)行特殊管理。購(gòu)用精神藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。精神藥品的管理由藥劑科負(fù)責(zé)，采購(gòu)和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。一類精神藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記，并做好記錄。精神藥品的采購(gòu)應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級(jí)申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公司采購(gòu)。入庫(kù)應(yīng)按最小包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。一類精神藥品應(yīng)存放在安裝有防盜門窗的專門倉(cāng)庫(kù)的保險(xiǎn)柜內(nèi)，嚴(yán)防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應(yīng)存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保管。精神藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對(duì)不合理處方，藥劑科科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得亂開處方使用精神藥品。精神藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，不得擅自配制和使用含一類精神藥品的制劑。建立完善的精神藥品報(bào)廢銷毀制度。原則上失效、過(guò)期、破損的特殊藥品每年報(bào)廢一次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)人員簽字。毒性藥品管理制度嚴(yán)格依照《藥品管理法》及相應(yīng)管理辦法，對(duì)毒性藥品實(shí)行特殊管理。毒性藥品的管理由藥劑科負(fù)責(zé)，采購(gòu)和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。毒性藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記，并做好記錄。毒性藥品的采購(gòu)應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級(jí)申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公司采購(gòu)。入庫(kù)應(yīng)按最小包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。毒性藥品要?jiǎng)澏▊}(cāng)庫(kù)或倉(cāng)位，專柜加鎖并專人保管，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應(yīng)存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保管，嚴(yán)防丟失。毒性藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對(duì)不合理處方，藥品供應(yīng)科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得亂開處方使用毒性藥品。毒性藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。建立完善的毒性藥品報(bào)廢銷毀制度。原則上失效、過(guò)期、破損的毒性藥品每年報(bào)廢一次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)人員簽字。放射性藥品管理制度嚴(yán)格依照《藥品管理法》及相應(yīng)管理辦法，對(duì)放射性藥品實(shí)行特殊管理。購(gòu)用放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，采購(gòu)和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。放射性藥品的采購(gòu)應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級(jí)申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公司采購(gòu)。入庫(kù)應(yīng)按最小包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應(yīng)存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保管。放射性藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對(duì)不合理處方，藥品供應(yīng)科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得亂開處方使用放射性藥品。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，不得擅自配制和使用含放射性藥品的制劑。建立完善的放射性藥品報(bào)廢銷毀制度。原則上失效、過(guò)期、破損的放射性藥品每年報(bào)廢一次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)人員簽字。放射性藥品使用后的廢物，必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善管理。藥劑科差錯(cuò)事故登記制度建立差錯(cuò)事故登記本，由科室負(fù)責(zé)人登記。中西藥房配方、稱量有差錯(cuò)均應(yīng)登記，包括調(diào)配差錯(cuò)和服務(wù)態(tài)度。差錯(cuò)登記后，須有改進(jìn)或解決措施，造成后果的，須追究責(zé)任，并報(bào)院部處理。規(guī)章制度須嚴(yán)格執(zhí)行，違者嚴(yán)肅處理。差錯(cuò)事故登記后，組織學(xué)習(xí)，必須吸取教訓(xùn)、以改進(jìn)工作。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度成立醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、門診部及臨床科室主要負(fù)責(zé)人組成。各病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)為監(jiān)測(cè)員，全院形成—個(gè)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作由醫(yī)務(wù)科牽頭組織實(shí)施，收集、整理本醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)病例，并及時(shí)以書面形式向主管院長(zhǎng)報(bào)告。向臨床及時(shí)反饋不良反應(yīng)信息情報(bào)，使其得到早期警告，避免同樣藥害的發(fā)生，使已經(jīng)發(fā)生的藥品不良反應(yīng)及時(shí)得到控制，阻止其蔓延，以確保用藥安全有效。工作程序及要求：對(duì)上市五年以內(nèi)的藥品和列為國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品，報(bào)告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)，對(duì)上市五年以上的藥品，主要報(bào)告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并隨時(shí)收集本單位使用的藥品不良反應(yīng)情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng)，需進(jìn)行詳細(xì)記錄調(diào)查，按規(guī)定填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，每季度向國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心集中報(bào)告，并同時(shí)上報(bào)省藥品監(jiān)督管理局安全監(jiān)管處。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組在本院發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)病例和在外單位使用藥物發(fā)生不良反應(yīng)后來(lái)院就診的病例，應(yīng)先經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診治和處理，并在15個(gè)工作日內(nèi)向上級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告。防疫藥品、普查普治用藥品，預(yù)防用生物制品出現(xiàn)的不良反應(yīng)群體或個(gè)體病例，須隨時(shí)向省衛(wèi)生廳、藥監(jiān)局、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于一定工作日內(nèi)向衛(wèi)生部、國(guó)家藥監(jiān)局、國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。藥物召回制度在食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出召回藥品的指示，藥品供應(yīng)商提出召回藥品的要求，近效期、原裝破損、有質(zhì)量問(wèn)題的藥品，藥品分發(fā)錯(cuò)誤等情況下施行藥品召回。食品藥品監(jiān)督管理局及供應(yīng)商召回藥品時(shí)，由藥庫(kù)接通知后通知藥劑科各部門，各部門將藥品收集后退回藥庫(kù)，藥庫(kù)將退回藥品按規(guī)定就地封存或就地銷毀或退回供應(yīng)商。近效期、破損或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品由各部門主動(dòng)退回藥庫(kù)或由藥庫(kù)通知各部門退回，由藥庫(kù)退回供應(yīng)商。分發(fā)錯(cuò)誤的藥品應(yīng)緊急召回。退藥制度對(duì)普通用藥所退藥品必須經(jīng)藥房藥師確認(rèn)并同時(shí)符合以下兩點(diǎn)：①本院配出；②外觀、包裝無(wú)破損，效期、儲(chǔ)存條件符合規(guī)定要求。對(duì)麻醉藥品、一類精神藥品，一經(jīng)發(fā)給病人概不退藥，但由病區(qū)護(hù)士保管的、不影響再次使用的可以退。任何原因的門診退藥，藥劑人員確認(rèn)藥品為可退藥品后，電話與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，征詢意見。醫(yī)務(wù)科同意并由簽字后，藥劑人員檢查所退藥品合格后收回，同時(shí)電腦打印“門診退藥單”兩份。藥劑人員在電腦中確認(rèn)所退藥品的數(shù)量，同時(shí)在兩份“門診退藥單”上簽名，保存一份“門診退藥單”。病人在兩份“門診退藥單”空白處簽名，同時(shí)憑一份“門診退藥單”和發(fā)票去收費(fèi)處退費(fèi)，特殊情況到財(cái)務(wù)部退費(fèi)。住院病人退藥由責(zé)任護(hù)士填寫“退藥單”，注明科別、病人姓名、住院號(hào)、日期、品名、規(guī)格、單位、數(shù)量、退藥原因，并由責(zé)任護(hù)士簽名。藥房藥師確認(rèn)藥品屬于可退藥品，收入藥品，進(jìn)行電腦確認(rèn)，在“收藥”、“退藥”處簽名。出院病人退藥同住院病人退藥，對(duì)因病人立等出院而沒(méi)有及時(shí)退回給病人的藥品，由病房責(zé)任護(hù)士電話或通過(guò)其它方式通知病人，一天后仍未取回的藥品，由藥房統(tǒng)一保管并登記，等待病人領(lǐng)取。藥品養(yǎng)護(hù)管理制度建立健全藥品養(yǎng)護(hù)組織，養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并取得崗位合格證書后方可上崗。堅(jiān)持以預(yù)防為主、消除隱患的原則，開展在庫(kù)藥品養(yǎng)護(hù)工作，防止藥品變質(zhì)失效，確保儲(chǔ)存藥品質(zhì)量的安全、有效。藥劑管理人員負(fù)責(zé)對(duì)養(yǎng)護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督，包括審核藥品養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃、處理藥品養(yǎng)護(hù)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題、監(jiān)督考核藥品養(yǎng)護(hù)的工作情況等。養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)配合藥庫(kù)管理人員做好庫(kù)房溫濕度監(jiān)測(cè)和調(diào)控工作，根據(jù)庫(kù)房溫濕度狀況，采取相應(yīng)的通風(fēng)、降溫、增溫、除濕、加溫等調(diào)控措施。每日上午9～10時(shí)、下午2～3時(shí)各一次，養(yǎng)護(hù)人員定時(shí)對(duì)庫(kù)房的溫、濕度進(jìn)行記錄。溫度：常溫庫(kù)（0～30℃）、陰涼庫(kù)（20℃以下）、冷庫(kù)（2～對(duì)陳列和儲(chǔ)藏的藥品根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，并做好記錄。一般藥品每季度檢查一次；重點(diǎn)品種包括近效期在一年以內(nèi)的藥品、貴重藥品、二類精神藥品，易霉變易潮解藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題藥品的相鄰批號(hào)藥品和儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，此類藥品視情況縮短檢查周期，每月或每周檢查一次；對(duì)質(zhì)量有疑問(wèn)及儲(chǔ)存日久的藥品及時(shí)抽樣送檢。對(duì)近效期的藥品，按月填報(bào)效期表。根據(jù)庫(kù)存藥品流轉(zhuǎn)情況，按季度進(jìn)行藥品質(zhì)量的養(yǎng)護(hù)檢查，并做好養(yǎng)護(hù)記錄，養(yǎng)護(hù)記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于二年。中藥材和中藥飲片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法養(yǎng)護(hù)，并做好記錄。建立倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備的管理臺(tái)帳及檔案，對(duì)各類養(yǎng)護(hù)設(shè)施設(shè)備定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，并做好記錄，記錄保存二年。藥品養(yǎng)護(hù)人員定期匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查情況以及近效期或長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存的藥品等質(zhì)量信息。對(duì)養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問(wèn)題的藥品，應(yīng)暫停出庫(kù)，及時(shí)通知質(zhì)量管理部門進(jìn)行復(fù)查處理。藥品養(yǎng)護(hù)人員具體負(fù)責(zé)養(yǎng)護(hù)儀器、設(shè)備（如除濕機(jī)、排風(fēng)扇、空調(diào)）、冷藏設(shè)備、溫濕度檢測(cè)和監(jiān)控儀器、倉(cāng)庫(kù)使用計(jì)量?jī)x器及器具等的管理工作，檢查養(yǎng)護(hù)設(shè)備的運(yùn)行情況。藥品養(yǎng)護(hù)人員負(fù)責(zé)建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案，定時(shí)記錄溫濕度、維修、保養(yǎng)、倉(cāng)儲(chǔ)養(yǎng)護(hù)設(shè)施，按月填報(bào)效期報(bào)表。藥品效期管理制度藥品的有效期是指藥品在規(guī)定的儲(chǔ)藏條件下能保持其質(zhì)量的期限。按國(guó)家藥監(jiān)局規(guī)定，藥品必須標(biāo)有有效期限。為保證藥品的安全有效，藥品必須嚴(yán)格遵守其特定的儲(chǔ)藏條件，而且必須在規(guī)定的期限內(nèi)使用。藥品有規(guī)定的使用年限，必須加強(qiáng)管理，以保證藥品不致因保管不善而造成過(guò)期浪費(fèi)。在編制藥品進(jìn)貨計(jì)劃時(shí)，應(yīng)依據(jù)當(dāng)年、當(dāng)季臨床的需要情況慎重地制定，盡量避免計(jì)劃的偏大或偏小，以防積壓或缺貨。在采購(gòu)原則上宜分次購(gòu)入，必要時(shí)應(yīng)在合同上注明有效期等特殊要求，對(duì)用量較少或效期特短者，儲(chǔ)存量不得超過(guò)三個(gè)月的用量。對(duì)各臨床科室使用的近有效期藥品或新品種，采取誰(shuí)申請(qǐng)，誰(shuí)負(fù)責(zé)使用的制度。加強(qiáng)藥品的入庫(kù)驗(yàn)收，驗(yàn)收應(yīng)特別注意其外觀是否正常，內(nèi)外包裝是否有有效期標(biāo)記，且是否符合合同要求。成批的應(yīng)按件清點(diǎn)，零星的應(yīng)按盒或支清點(diǎn)。如有懷疑必須查清方可入庫(kù)。驗(yàn)收后應(yīng)逐批將有效期注明在驗(yàn)收入庫(kù)單上。近效期藥品應(yīng)及時(shí)在效期藥品表中記錄。驗(yàn)收時(shí)檢查有效期，庫(kù)房?jī)?nèi)要設(shè)“效期藥品表”。每次購(gòu)進(jìn)新貨時(shí)，應(yīng)按效期先后作適當(dāng)調(diào)整，發(fā)藥時(shí)應(yīng)遵循“先進(jìn)先出，近期先出”的原則?！靶谒幤繁怼敝械挠涗洃?yīng)根據(jù)發(fā)貨情況及時(shí)調(diào)整，與在庫(kù)藥品相一致。調(diào)劑、庫(kù)房人員要嚴(yán)格按照規(guī)定的貯存條件保管，定期檢查，按效期先后及時(shí)調(diào)整貨位、發(fā)放及使用藥品，應(yīng)掌握“近效期先出、近效期先用、陳貨未盡、新貨不用”的原則，以加速其在醫(yī)院各環(huán)節(jié)的運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)藥品改變?cè)獍b而置于其它容器內(nèi)時(shí)，應(yīng)將其有效期醒目標(biāo)記在新的容器上，以便隨時(shí)檢查是否過(guò)期失效。調(diào)劑室使用裝置瓶或藥斗中儲(chǔ)存藥品時(shí)應(yīng)標(biāo)示有效期，以防多次補(bǔ)充藥品時(shí)混淆，出現(xiàn)過(guò)期失效。杜絕換藥現(xiàn)象，以防過(guò)期失效藥品倒流回藥房。調(diào)劑人員發(fā)出整瓶(盒)的近效期藥，應(yīng)保證患者在醫(yī)囑使用時(shí)間內(nèi)不過(guò)期失效。加強(qiáng)信息反饋制度，對(duì)有效期不足六個(gè)月的品種或滯銷期限迫近一年的藥品，藥庫(kù)、藥房應(yīng)提前書面報(bào)藥劑科，藥劑科應(yīng)定期將藥品滯銷情況報(bào)分管院長(zhǎng)，并向各科室發(fā)出近期失效或滯銷藥品通知，及時(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。必要時(shí)，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，藥房、藥庫(kù)可對(duì)同類藥品調(diào)控使用，或由藥劑科及時(shí)與集團(tuán)采購(gòu)供應(yīng)部部及各兄弟醫(yī)院聯(lián)系，相互調(diào)濟(jì)加以解決，