粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎2例報(bào)告

半體性腦損傷是神經(jīng)退行性疾病中最嚴(yán)重的一種。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且病情嚴(yán)重，危害較大。粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎是其特殊類型,以腦膜炎及腦膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿大小類似的粟粒性結(jié)核灶為特征,非常少見?，F(xiàn)對(duì)我院收治的2例粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎患者的臨床資料進(jìn)行分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1神經(jīng)病理及影像學(xué)檢查女,76歲。因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐3d”于2011年1月19日入院。入院后出現(xiàn)思睡,發(fā)作性四肢抽搐伴尿失禁2次,每次約2min。既往有咳嗽、咳痰5年余,多次在外院診斷為慢性支氣管炎。半年前胸部X線片發(fā)現(xiàn)胸椎結(jié)核性壓縮性骨折。查體:T38.2℃,肺部聞及濕羅音,心、腹部無異常?；杷?反應(yīng)遲鈍,計(jì)算力、理解力及定向力差。雙側(cè)眼底水腫,四肢肌力Ⅴ-級(jí),左側(cè)Babinski征(+),右側(cè)Chaddock征(+),頸抵抗(+),雙側(cè)Kernig征及Brudzinski征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀2.8mmol/L,鈉127mmol/L,氯92mmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白84.2mg/L;腫瘤標(biāo)志物正常;乙肝病毒5項(xiàng)、艾滋病病毒及梅毒抗體均(-);血清及腦脊液囊蟲抗體(-)。胸部X線片示兩肺粟粒性結(jié)核,胸椎6-7結(jié)核。胸部CT檢查示肺結(jié)核合并感染,雙側(cè)胸腔少量積液。腰穿腦脊液檢查:壓力205mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa);白細(xì)胞96.0×106/L,多個(gè)核細(xì)胞0.68,單個(gè)核細(xì)胞0.32;糖2.0mmol/L,氯108mmol/L,蛋白5.899g/L;腺苷脫氨酶16U/L,乳酸脫氫酶186U/L;免疫球蛋白及寡克隆區(qū)帶無異常;腦脊液涂片未見隱球菌、革蘭氏菌、抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞;腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌、真菌生長。頭顱CT檢查示腦萎縮。頭顱MRI檢查示左額葉及雙側(cè)島葉斑片狀T1低信號(hào),T2及Flair略高信號(hào)灶,雙側(cè)大腦半球及小腦、腦橋多發(fā)斑點(diǎn)狀T1低信號(hào)、T2及Flair略高信號(hào)灶;增強(qiáng)掃描示腦膜、雙側(cè)大腦半球及小腦、腦橋多發(fā)散在粟粒狀強(qiáng)化灶,直徑≤3mm,左側(cè)島葉病灶呈片狀強(qiáng)化影,腦膜明顯強(qiáng)化,腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,腦溝腦裂增寬,中線居中(圖1)。診斷:粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎,予以異煙肼、利福平及吡嗪酰胺抗結(jié)核治療,同時(shí)予脫水、抗癲癇藥等對(duì)癥治療。1周后患者體溫降至正常,神志轉(zhuǎn)清,腦膜刺激征消失。1個(gè)月后,患者雙側(cè)病理征消失;復(fù)查頭顱MRI示粟粒性病灶消失(圖2),腰穿腦脊液檢查無異常;好轉(zhuǎn)出院。1.2病例選擇及免疫組化男,45歲。因“頭痛、發(fā)熱6d,抽搐1次”于2011年1月25日入院。既往“咳嗽”1年余,未確診。查體:T39.5℃,兩肺呼吸音粗。思睡,反應(yīng)遲鈍,理解力、計(jì)算力減退,四肢肌張力正常,左下肢輕癱試驗(yàn)(+),其余肢體肌力正常,雙側(cè)Chaddock征(+),頸抵抗(+),雙側(cè)Kernig征及Brudzinski征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈉126mmol/L,氯89mmol/L,血沉49mm/h,C反應(yīng)蛋白81.10mg/L;乙肝病毒5項(xiàng)、艾滋病病毒及梅毒抗體均(-);腫瘤標(biāo)志物未見異常;血清及腦脊液囊蟲抗體(-)。胸部X線片及胸部CT示兩肺浸潤性肺結(jié)核。腰穿腦脊液檢查示:壓力230mmH2O,細(xì)胞數(shù)102.0×106/L,單個(gè)核細(xì)胞65%,多個(gè)核細(xì)胞35%;糖2.14mmol/L,氯106mmol/L,蛋白2.297g/L;腺苷脫氨酶37U/L,乳酸脫氫酶24U/L;免疫球蛋白及寡克隆區(qū)帶無異常;腦脊液涂片未見隱球菌、抗酸桿菌、革蘭氏菌及腫瘤細(xì)胞;腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)(-)。頭顱CT檢查未見異常。頭顱MRI檢查示額葉、雙側(cè)頂葉、右側(cè)丘腦斑片狀T1低信號(hào),T2及Flair略高信號(hào)灶,雙側(cè)大腦半球及小腦、腦橋多發(fā)斑點(diǎn)狀T1低信號(hào),T2及Flair略高信號(hào)灶;增強(qiáng)掃描示顱內(nèi)多發(fā)粟粒狀強(qiáng)化灶,直徑≤3mm,分布于腦膜、雙側(cè)大腦半球及小腦、腦橋,腦膜明顯強(qiáng)化,腦室擴(kuò)大。診斷:粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎,予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇抗結(jié)核治療,同時(shí)予甘露醇脫水、卡馬西平抗癲癇治療。10d后患者體溫降至正常,頭痛減輕,神志轉(zhuǎn)清,頸抵抗消失,但雙側(cè)Chaddock征仍為(+)。治療1個(gè)月后,復(fù)查頭顱MRI示粟粒性病灶消失,腰穿腦脊液檢查示無異常,好轉(zhuǎn)出院。2病料處理及診斷粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎是結(jié)核性腦膜腦炎的特殊類型,非常少見。國內(nèi)外學(xué)者從頭顱CT或MRI檢查中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)粟粒性病灶,定義其為粟粒性腦結(jié)核瘤或粟粒性腦結(jié)核病。關(guān)于粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎的報(bào)道較少,尚無發(fā)病年齡及發(fā)病率的報(bào)道。本組2例患者男女各1例,發(fā)病年齡45歲和76歲,結(jié)核病病程1～5年,均以急性起病且有活動(dòng)性肺結(jié)核,其中1例合并有胸椎結(jié)核。結(jié)核性腦膜腦炎的臨床主要表現(xiàn)為急性或亞急性起病,頭痛、嘔吐、發(fā)熱及頸項(xiàng)強(qiáng)直,可伴有偏癱及意識(shí)障礙。本研究發(fā)現(xiàn),粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎有類似特點(diǎn),但本組2例均出現(xiàn)抽搐,與病灶位于灰質(zhì)或灰白質(zhì)交界區(qū)影響腦電活動(dòng)有關(guān)。認(rèn)知功能障礙明顯,表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智能下降、記憶力減退、言語減少及表情淡漠等,與病灶影響高級(jí)智能中樞有關(guān)。肢體運(yùn)動(dòng)障礙很輕,但雙側(cè)病理征陽性,這與病灶累及皮質(zhì)脊髓束但錐體束損害較輕有關(guān)。腦脊液蛋白呈中度及重度升高,表明感染累及腦膜及腦實(shí)質(zhì),滲出明顯。腦脊液中查到結(jié)核分枝桿菌或腦組織活檢病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死的肉芽腫樣炎癥可確定為顱內(nèi)結(jié)核感染,但腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率約為25%,腦脊液抗酸桿菌染色陽性率為10%。本組2例患者腦脊液抗酸染色均為(-),腦脊液培養(yǎng)無結(jié)核桿菌生長,表明粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎患者的腦脊液中仍然很難找到結(jié)核桿菌作為確診依據(jù)。Gupta等認(rèn)為,若臨床有結(jié)核證據(jù),MRI有腦膜增強(qiáng)和強(qiáng)化的腦膜炎表現(xiàn),病灶主要位于腦膜和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)粟粒性結(jié)節(jié)的特殊信號(hào)改變,則可作出腦內(nèi)結(jié)核的診斷。本組2例患者根據(jù)腦脊液結(jié)果、臨床表現(xiàn)、結(jié)核病史、頭顱MRI檢查和抗結(jié)核治療效果,可確診為粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎。粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎需與結(jié)核性腦病鑒別。結(jié)核性腦病常見于患有進(jìn)展型原發(fā)性結(jié)核病的患者,臨床表現(xiàn)為意識(shí)水平的進(jìn)行性降低,幾乎沒有其他體征,可無腦膜刺激征,病理征少見。病理檢查可見全腦水腫和腦實(shí)質(zhì)變白伴有脫髓鞘改變,但無結(jié)核結(jié)節(jié)。粟粒性腦膜腦炎的形成機(jī)制可能為雙側(cè)大腦半球由頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系分出皮質(zhì)支和中央支供血,其終末動(dòng)脈管徑狹窄,血流緩慢,結(jié)核桿菌大量直接經(jīng)血行播散進(jìn)入腦皮質(zhì)、腦白質(zhì)、脈絡(luò)叢、腦膜或脊髓膜等處的終末動(dòng)脈沉積下來,產(chǎn)生炎性增生和滲出物,從而形成粟粒性病灶。研究發(fā)現(xiàn),粟粒性病灶通常直徑<1cm,直徑多≤3mm,MRI常表現(xiàn)為等T1、等T2信號(hào),通常不能被顯示,增強(qiáng)掃描可使病灶強(qiáng)化,能提高診斷的準(zhǔn)確性和判斷療效。本組患者頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn),腦膜及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均可見粟粒性結(jié)核病灶,病灶在T1WI呈低或等信號(hào),T2WI及Flair呈略高信號(hào)灶,病灶較少;與上述報(bào)道不同,可能與MRI磁場強(qiáng)度有關(guān)。增強(qiáng)掃描后病灶明顯強(qiáng)化,病灶大小類似,直徑≤3mm。國內(nèi)張廣智等發(fā)現(xiàn),粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎患者CT平掃腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見粟粒狀等密度或稍高密度小結(jié)節(jié),大小約為5～8mm,彌漫散布于大腦半球、小腦、腦干等部位;增強(qiáng)掃描后小結(jié)節(jié)可見明顯強(qiáng)化。Oncul等報(bào)道了1例粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎患者頭顱CT平掃未發(fā)現(xiàn)粟粒性病灶,考慮其原因?yàn)槠鸩≡缙谝蛴忻黠@炎癥反應(yīng),膠原纖維較少,從而CT平掃常呈等密度,因此認(rèn)為CT平掃對(duì)粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎的敏感性不高。本組2例患者CT平掃均為陰性,提示單純頭顱CT或MRI平掃可能會(huì)導(dǎo)致粟粒性病灶遺漏,MRI增強(qiáng)掃描仍是發(fā)現(xiàn)粟粒性病灶的最好方法。另外,粟粒性結(jié)核性腦膜腦炎患者的粟粒性腦結(jié)核病灶還需與腦囊蟲病鑒別,后者的MRI表現(xiàn)為環(huán)形及結(jié)節(jié)狀增強(qiáng),大小約5～20mm,呈小斑點(diǎn)偏心高密度影或環(huán)形的低密度非強(qiáng)化病灶。本病一經(jīng)確診應(yīng)迅速開始抗結(jié)核治療,早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用和適量的抗結(jié)核治療是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵。本組2例患者