高血壓測量的意義

血壓是人體的一個重要癥狀。血壓測量是了解血壓水平、診斷高血壓、指導(dǎo)治療、評估降壓療效以及觀察病情變化的主要手段。在臨床診療、人群防治和科學(xué)研究中有3種方法測量血壓,即診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓,其中診室血壓是目前常用的方法。3種血壓測量方法各有其特點(diǎn)。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行測量,目前尚是評估血壓水平、臨床診療及對高血壓進(jìn)行分級的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。動態(tài)血壓由自動的血壓測量儀器完成,24h內(nèi)測量次數(shù)較多,無測量者誤差,可避免白大衣效應(yīng),并可測量夜間睡眠期間的血壓。因此,動態(tài)血壓既可更客觀地測量血壓,還可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓由受測者自我完成,也可由家庭成員等協(xié)助完成。家庭血壓是在熟悉的環(huán)境中測量,也可避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異和降壓療效,有助于增強(qiáng)高血壓患者的參與意識,改善其治療依從性。歐洲和美國均制定了血壓測量指南,這對規(guī)范血壓測量、了解人群血壓水平、準(zhǔn)確地診斷高血壓和評估降壓療效起到了重要的作用。我國人群高血壓患病率持續(xù)增加,估算目前至少有2億高血壓患者,高血壓的并發(fā)癥腦卒中、心臟病已經(jīng)成為威脅國人健康的重大疾病,心腦血管病死亡占居民總死亡的40%以上。高血壓防治的任務(wù)艱巨。讓居民了解自己的血壓水平、讓高血壓患者知曉自己患高血壓,從而提高高血壓患者的治療率和控制率,是現(xiàn)階段我國高血壓防治的主要任務(wù)。但現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)居民長期不測量血壓,2/3的高血壓患者不知道自己患高血壓;大部分高血壓患者未定期監(jiān)測自己的血壓,部分患者憑“感覺”用藥。正確掌握血壓測量方法和測量技術(shù),了解居民血壓狀態(tài),是改善人群高血壓知曉率和治療率的基本環(huán)節(jié)。但許多地方存在血壓測量不規(guī)范現(xiàn)象,影響了高血壓的準(zhǔn)確診斷和療效的評估。為了提高對準(zhǔn)確測量血壓重要性的認(rèn)識,推廣統(tǒng)一的血壓測量操作規(guī)范與技術(shù),尤其對診室血壓的客觀評價、動態(tài)血壓的推廣應(yīng)用、家庭血壓的積極倡導(dǎo)等方面應(yīng)有明確的信息,同時配合《中國高血壓防治指南2010》的宣傳推廣,喚起人們對血壓測量的重視,特制定一部適合中國特點(diǎn)的血壓測量指南是非常必要的。指南堅(jiān)持遵循證據(jù)的原則,檢索評估了有關(guān)文獻(xiàn),組織臨床和儀器研究及基層防治專家多次討論,并征求同行意見,歷時4年制定而成。1血壓測量的基本技術(shù)1.1血壓測量的基本要求規(guī)范操作、準(zhǔn)確測量血壓是高血壓診斷、分級及療效評估的關(guān)鍵。1.1.1血壓計(jì)的驗(yàn)證①受測者:測血壓前30min內(nèi)不喝咖啡或酒,不劇烈活動,心緒平穩(wěn)。排空膀胱,靜坐休息5～10min。②儀器:采用經(jīng)過國家計(jì)量部門批準(zhǔn)和定期校準(zhǔn)的合格臺式水銀血壓計(jì)、其他款式的血壓計(jì),或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)[歐洲高血壓協(xié)會(Europeansocietyofhypertension,ESH)、英國高血壓協(xié)會(Britishhypertensionsociety,BHS)或美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(Americanassociationofmedicalinstrument,AAMI)]驗(yàn)證合格的動態(tài)血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等。③測量條件:坐位測量需要準(zhǔn)備適合受測者手臂高度的桌子,以及有靠背的椅子;臥位測量需準(zhǔn)備受測者肘部能外展45°的診療床。④環(huán)境條件:適當(dāng)空間,適宜溫度,環(huán)境安靜,無噪音。1.1.2上臂式電子血壓計(jì)①血壓計(jì):建議采用合格的臺式水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)、動態(tài)血壓計(jì)。臺式水銀血壓計(jì)用于診室血壓測量(officebloodpressuremonitoring,OBPM);上臂式電子血壓計(jì)用于家庭血壓測量(homebloodpressuremonitoring,HBPM);動態(tài)血壓計(jì)用于24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)。有條件的地區(qū)可用上臂式電子血壓計(jì)測量診室血壓。②聽診器:應(yīng)使用高質(zhì)量的短管聽診器,常規(guī)采用膜式胸件,當(dāng)聽低頻率柯氏音時建議采用鐘式胸件。③血壓單位:一般臨床和研究計(jì)量的血壓單位用“mmHg”表示,在正式出版物中注明“mmHg”與“kPa”的換算關(guān)系,1mmHg=0.133kPa。1.1.3測量人員經(jīng)過血壓測量培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施診室血壓和動態(tài)血壓的測量。經(jīng)過培訓(xùn)的患者、家屬或其他人員實(shí)施家庭血壓的測量。1.1.4高血壓的測量常規(guī)測量上臂血壓;不建議常規(guī)測量手腕血壓、手指血壓。①建議初次測量左右上臂血壓(肱動脈處),以血壓高的一側(cè)作為血壓測量的上肢。②當(dāng)左右上臂血壓(收縮壓)差值>20mmHg時,建議進(jìn)行四肢血壓測量。③老年人及糖尿病或某些疾病患者易出現(xiàn)體位性低血壓,建議測量多種體位血壓。需要時可以測量臥位或站立位血壓,站立位血壓測量應(yīng)在臥位改為站立3min后進(jìn)行。1.2影響正確測量血壓的因素1.2.1溫度、休閑和衛(wèi)生條件與受測者有關(guān)的諸多因素均可引起血壓測量的偏差。如室內(nèi)溫度、運(yùn)動、飲酒或吸煙、手臂位置、肌肉緊張、膀胱充盈、講話和環(huán)境噪聲等。受測者講話是常見的因素,因此,測壓時受測者不能講話,醫(yī)護(hù)人員也不能與受測者講話。1.2.2血壓的測量血壓測量最常采用的體位是坐位或仰臥位,但這兩種體位所測血壓有差別。有報道坐位測量的舒張壓較仰臥位高5mmHg,收縮壓相差不大。部分患者需要測量直立位血壓,一般仰臥位的收縮壓較直立位高5～8mmHg,舒張壓高4～6mmHg。雙腿交叉可使收縮壓升高2～8mmHg。1.2.3高血壓分布的測定測量血壓時氣囊位置應(yīng)該與右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平,測得值偏高;如果上臂高于心臟水平,測得值偏低。每高于或低于心臟水平2.5cm,血壓相差2mmHg。坐位時,右心房水平位于胸骨中部,第四肋水平。臥位時用小枕支托以使上臂與腋中線同高。1.2.4臂間血壓差異約20%的人左右上臂血壓差別>10mmHg(稱為臂間血壓差異),因此推薦第一次檢查時應(yīng)測量左右上臂血壓。臂間血壓差異持續(xù)>20mmHg時高度提示主動脈弓縮窄及上肢動脈閉塞。當(dāng)左右上臂血壓不一致時,采用數(shù)值較高側(cè)手臂測量的血壓值。1.2.5血壓計(jì)測壓過程中血壓計(jì)水銀柱要保持垂直,讀數(shù)時必須保持視線垂直于血壓計(jì)刻度面的中心。1.2.6基于建筑中的bpm使用不同的總體水壓計(jì)臨床上使用的所有血壓計(jì)都需進(jìn)行精確性檢驗(yàn),只有通過檢測合格的血壓計(jì)才能在臨床上使用。目前OBPM主要使用臺式水銀血壓計(jì),臺式水銀血壓計(jì)是驗(yàn)證其他非臺式水銀血壓計(jì)準(zhǔn)確性的重要工具,同時臺式水銀血壓計(jì)也應(yīng)定期校準(zhǔn)(一般每半年檢測1次)。水銀量過少測出的收縮壓、舒張壓都偏低。水銀量過多,測出的收縮壓、舒張壓都偏高?？潭裙軆?nèi)的水銀凸面正好在刻度“0”時水銀量合適。1.2.7細(xì)斷帶的使用有研究比較了動脈內(nèi)壓力和袖帶(血壓)的關(guān)系,結(jié)果顯示,袖帶寬度為臂圍的46%時誤差最小。目前認(rèn)為,袖帶氣囊至少應(yīng)覆蓋80%的上臂周徑。如果使用的袖帶相對于臂圍過小,會導(dǎo)致血壓測量值高于血管內(nèi)壓力。對上臂過于粗壯的肥胖者,在沒有合適的袖帶選用時,可將袖帶置于前臂上部,聽診橈動脈搏動測壓。此時應(yīng)當(dāng)特別注意前臂的位置與心臟同高。如果左右上臂均不適合于血壓測量,可以考慮使用下肢。將袖帶綁于小腿下端,監(jiān)聽足背動脈血壓,95%的患者可以測得踝部血壓。推薦袖帶大小為:瘦型成人或少年,袖帶尺寸12cm×18cm(超小號);上臂圍22cm～26cm,袖帶尺寸12cm×22cm(成人小號);上臂圍27cm～34cm,袖帶尺寸16cm×30cm(成人標(biāo)準(zhǔn)號);上臂圍35cm～44cm,袖帶尺寸16cm×36cm(成人大號);上臂圍45cm～52cm,袖帶尺寸16cm×42cm(成人超大號或大腿袖帶)。1.2.8色帶著的血壓袖帶氣囊中部放置于上臂肱動脈的上方,袖帶邊緣不要卷起以免袖帶起止血帶的作用。袖帶的下緣在肘窩的上方2～3cm。袖帶綁得太緊,測出的收縮壓、舒張壓都偏低。綁得太松可使測得的血壓偏高。一般認(rèn)為能塞進(jìn)2個指頭時松緊適度。1.2.9收縮壓、舒張壓緩慢均勻放氣,速度為每搏心跳下降2～4mmHg,放氣速度過快,可使測得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。當(dāng)心動過緩和心律不齊時推薦放氣速度為每搏心跳下降2mmHg。1.2.1受測者的血壓當(dāng)對患者進(jìn)行數(shù)次測量時,第1次往往是較高的。因此每次測量血壓至少測2次,中間間隔1min,取平均值作為受測者的血壓。如果兩次測量值相差>5mmHg,應(yīng)再進(jìn)行測量,計(jì)算3次平均血壓值。1.2.1血壓尾數(shù)機(jī)關(guān)機(jī)最大尾數(shù)所謂尾數(shù)偏好,是指將血壓讀數(shù)習(xí)慣性記錄為末位0或5mmHg,此現(xiàn)象要盡量避免,臺式水銀血壓計(jì)測量血壓單次記錄血壓值尾數(shù)應(yīng)精確到2mmHg,即0、2、4、6、8mmHg的尾數(shù)。電子血壓計(jì)以血壓計(jì)顯示的血壓數(shù)值為準(zhǔn),即從0到9的10個數(shù)字均可。1.2.1健康信息的測量關(guān)于影響血壓測量準(zhǔn)確性的因素還有如下報道:①將聽診器胸件塞于袖帶下動脈搏動處,測得的血壓值低于聽診器胸件不塞于袖帶下的規(guī)范操作的測得值。②隔著衣服測得的血壓值要比規(guī)范操作測得值高一些,而將衣袖捋起來后測得的血壓要比規(guī)范操作的低一些。也有研究顯示,如在胳膊上加一層<0.5cm厚度的內(nèi)衣再進(jìn)行檢查,其對檢查的結(jié)果數(shù)值沒有什么影響。③冬天脫上衣后立即測量血壓可使得血壓升高3～5mmHg。④血壓存在季節(jié)性差異,氣溫低的冬季血壓高于夏季。1.3特殊組和特殊情況下的血壓測量1.3.1高血壓的測量方法通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測量方法,成人測量血壓的一般要求同樣適用于少兒。采用標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)用血壓計(jì)測量,柯氏音第1音作為收縮壓。兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅳ時相(K4)還是第Ⅴ時相(K5),國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。成人取K5為舒張壓,考慮到我國兒科教學(xué)和臨床一直采用K4為舒張壓,以及相當(dāng)比例的兒童柯氏音不消失的狀況,建議實(shí)際測量中同時記錄K4和K5。也有認(rèn)為沒有消失音的用K4,有消失音的用K5。目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為診斷“正常高值血壓”、“高血壓”和“嚴(yán)重高血壓”的標(biāo)準(zhǔn)。對個體而言,只有經(jīng)過3次及以上不同時機(jī)測量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓;隨后要進(jìn)行高血壓程度的分級:①高血壓1級:P95～P99+5mmHg;②高血壓2級:≥P99+5mmHg。兒童中“白大衣性高血壓”現(xiàn)象較為常見,可通過ABPM或HBPM予以鑒別。目前國際上多采用美國心肺中心推薦的方法測量兒童血壓。1.3.1.食及水以外的飲料測量前30min避免激烈活動、進(jìn)食及水以外的飲料,安靜休息5min以上。嬰兒血壓易變,進(jìn)食、直立體位吃奶時血壓均升高,準(zhǔn)備應(yīng)更充分。1.3.1.2.血壓較大兒童仍采用臺式水銀血壓計(jì),袖帶寬度相當(dāng)于上臂長度的2/3。先充氣達(dá)柯氏音第1音以上約30mmHg處,緩緩放氣。1.3.1.頭高足低的血壓在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平。臨床上兒童常取坐位,嬰幼兒取仰臥位。一般臥位或坐位保持3min,而站立保持1min。不論采用何種姿勢,在測量血壓時手臂必需得到支撐,尤其是肘部,否則收縮壓會因?yàn)榧∪獾乳L收縮升高10%左右。建議在第一次測量時測兩側(cè)手臂。1.3.1.氣孔的寬度選擇合適的袖帶非常重要,袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%～100%,氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%。根據(jù)少兒手臂大小來選擇袖帶比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇:①4cm×13cm;②8cm×18cm;③12cm×26cm。1.3.2．老年人血壓測量老年人中單純收縮期高血壓、白大衣性高血壓、體位性低血壓和餐后低血壓有更高的發(fā)生比例,同時老年人血壓的變異較大,因此ABPM和HBPM在老年患者中尤為重要。老年人血壓測量時還需注意以下幾種情況:①自主神經(jīng)功能衰退:可能顯示出明顯的血壓變異性并在ABPM中間段有低血壓現(xiàn)象,應(yīng)注意識別這類低血壓現(xiàn)象。②假性高血壓:假性高血壓是動脈順應(yīng)性下降及動脈僵硬度增高的結(jié)果,周圍肌性動脈由于動脈粥樣硬化進(jìn)展,袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動脈,從而表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測量血壓之間有很大的差異性。③體位性低血壓:常見于立位時出現(xiàn)明顯血壓下降,因此初次測量血壓以及調(diào)整用藥后,應(yīng)注意立位血壓的測量。1.3.3血壓測量的注意事項(xiàng)高血壓患者常見的心律失常主要包括心動過緩、心動過速和異位節(jié)律(心房顫動及早搏等)。傳統(tǒng)的血壓測量是根據(jù)袖帶壓力下降時外周血管聽診時血管搏動音的變化來判斷的,這種血壓測量的方法在心律失?；颊呖赡軙a(chǎn)生一定的誤差。因而,心律失常患者在血壓測量時注意以下幾個方面:①對于嚴(yán)重心動過緩患者(心室率<40次/min),測量血壓時放氣速度要比正常心率時減慢,通常放氣速度應(yīng)為每搏心跳水銀柱下降不超過2mmHg,這樣可以避免放氣過快導(dǎo)致的收縮壓偏低和舒張壓偏高的現(xiàn)象;②對于心臟節(jié)律不齊,特別是心房顫動時由于心室律絕對不齊,RR間期差異很大,血壓測量充其量只能獲得較為粗糙的數(shù)值,這種情況下只有通過重復(fù)測量克服心臟逐跳變異較大帶來的問題。而對于心動過緩又伴有嚴(yán)重節(jié)律不齊者,血壓測量時上述兩個方面均應(yīng)注意。③直接動脈血壓連續(xù)監(jiān)測能提高血壓測量的準(zhǔn)確性和可靠性,因?yàn)槭静ūO(jiān)測是通過對連續(xù)波形變化的分析測量血壓的。直接動脈血壓連續(xù)監(jiān)測可以克服心律失常患者手動測量血壓帶來的問題,但這種血壓測量技術(shù)因?yàn)槭怯袆?chuàng)技術(shù),不適宜于門診患者的應(yīng)用。1.3.4最佳回收手術(shù)時的質(zhì)量檢測肥胖患者通常臂圍較粗,用適合臂圍大小的袖帶測量血壓尤為重要。肥胖患者進(jìn)行血壓測量時,除了需要注意患者的體位、手臂的位置、心理情緒、袖帶和聽診器的位置等因素外,還要特別注意袖帶的大小是否合適。準(zhǔn)確的血壓測量需要根據(jù)不同的臂圍選用不同的袖帶(常需成人大號袖帶,甚至用大腿袖帶)。但在實(shí)踐中僅有成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶,缺少成人大號袖帶。而血壓測量的誤差,恰恰是由于袖帶應(yīng)用不規(guī)范造成。①異常肥胖患者上臂粗而且短,對極少數(shù)患者臂圍>50cm,BHS推薦使用較長的袖帶(16cm×42cm)。②在使用大腿袖帶也不合適時,可將合適的袖帶包在前臂,使之位于心臟水平,聽診橈動脈搏動音以確定血壓,或者用一個驗(yàn)證合格的腕部血壓計(jì)。測定橈動脈壓力方法還有聽診橈動脈柯氏音,但這種方法可高估舒張壓。使用成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶測量臂圍較粗患者的血壓,可造成舒張壓過高的偏差。1.3.5妊娠合并心臟病張壓檢測數(shù)值不明顯正常妊娠早中期間,收縮壓和舒張壓較孕前下降5～10mmHg,晚期逐漸恢復(fù)到孕前水平。在妊娠中有>10%的孕婦患有臨床相關(guān)性高血壓。大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生達(dá)成的共識是:女性妊娠期間,血壓測量以收縮壓為準(zhǔn),柯氏音第1音(第Ⅰ時相柯氏音)為收縮壓。而舒張壓受妊娠的影響變異較大,妊娠者的舒張壓仍以完全消失音(第Ⅴ時相柯氏音)確定,特殊時可以變音(第IⅤ時相柯氏音)確定。在懷孕期間主要用ABPM來識別白大衣性高血壓,白大衣性高血壓在孕婦中的發(fā)生率大約是30%。但ABPM可能預(yù)測先兆子癇的證據(jù)還未被完全確定。推薦妊娠婦女進(jìn)行HBPM,無高血壓的每月測量1次,一般高血壓的每周測量2～3次,嚴(yán)重高血壓的至少每天早晚各測量1次。1.3.6運(yùn)動情況的分析正常情況下,隨著運(yùn)動量增加,心輸出量增加,收縮壓隨之升高,而舒張壓通常保持不變或僅有輕度降低。在100W標(biāo)準(zhǔn)蹬車試驗(yàn)中已經(jīng)定義出運(yùn)動收縮壓的上限是180mmHg,且非年齡依賴性。運(yùn)動后,收縮壓通常會在6min內(nèi)下降至靜息水平,并且可能保持低于運(yùn)動前水平達(dá)數(shù)小時。目前,ESH的建議是,標(biāo)準(zhǔn)蹬車試驗(yàn)的中等運(yùn)動負(fù)荷(600kpm/min,100W。1kpm=移動1kg重物,垂直距離為1m時克服重力所作的功)所對應(yīng)的運(yùn)動收縮壓如>200mmHg被視為異常。運(yùn)動時血壓升高不明顯已經(jīng)被認(rèn)為是無癥狀主動脈弓縮窄預(yù)后不良的一個指標(biāo)。在目前的美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院(Americanheartassociation/Americancollegeofcardiology,AHA/ACC)指南中,運(yùn)動中收縮壓不升高是嚴(yán)重主動脈弓縮窄手術(shù)的2b級別證據(jù)。歐洲心臟病協(xié)會(Europeansocietyofcardiology,ESC)指南中定義運(yùn)動時血壓升高不良是指收縮壓升高<20mmHg。1.3.7降壓藥物的療效評價服用降壓藥物將影響患者的血壓水平。在對患者做出高血壓診斷時,首先應(yīng)明確患者是否服用了降壓藥物。在降壓藥物療效的判定中,要注意血壓測量的時間及方法。就降壓藥物本身對血壓水平的影響而言,需注意以下幾點(diǎn):①如需了解患者不服藥時真實(shí)的血壓狀況,對能夠停用降壓藥物的患者,建議在密切觀察下停藥5個半衰期以上后測量血壓。②血壓測量時間:如要了解降壓藥物的療效,應(yīng)根據(jù)降壓藥物的峰值及谷值時間測量血壓,一般應(yīng)當(dāng)測量降壓藥物的谷值時的血壓。為了明確所測血壓是處在藥物的降壓谷值水平抑或峰值水平,可以標(biāo)注出患者服用降壓藥物的時間。③血壓測量方法:某些降壓藥物可引起體位性低血壓。對這類患者,需加測站立位血壓。為了更加全面地了解已服用降壓藥物患者的血壓水平,在測量診室血壓的基礎(chǔ)上,可加測動態(tài)血壓或家庭血壓。2上臂肱動脈的血壓值OBPM通常指在診室或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)生、護(hù)士或技術(shù)人員采用臺式水銀血壓計(jì)、自動或半自動血壓計(jì)測量上臂肱動脈的血壓值。這種方法已有100多年的臨床應(yīng)用歷史,是所有臨床科室醫(yī)護(hù)人員必須掌握的重要測量方法之一,是目前評估血壓水平、臨床診療及對高血壓進(jìn)行分級的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù),但因影響因素甚多,需要系統(tǒng)評估及規(guī)范測量。2.1血壓計(jì)的質(zhì)量由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員用臺式水銀血壓計(jì)和袖帶柯氏音技術(shù)測量的血壓讀數(shù)是目前OBPM的標(biāo)準(zhǔn)值。OBPM簡便、實(shí)用、所得血壓數(shù)據(jù)較可靠;血壓計(jì)也易于維護(hù)。但有一些缺點(diǎn):①診室血壓不能反映24h血壓情況,只提供當(dāng)時血壓水平。②因血壓固有的變異性,一次測量血壓即決定患者的血壓值,可能過多診斷“高血壓”或漏診隱蔽性高血壓。③白大衣性高血壓的幾率較高,存在警覺反應(yīng)性血壓升高的傾向。④診室血壓可預(yù)測高血壓患者的靶器官損害及發(fā)生心血管病風(fēng)險,但其預(yù)測能力可能不及HBPM和ABPM。2.2混合式和醫(yī)用血壓計(jì)目前用于OBPM的主要有臺式水銀血壓計(jì),也有氣壓式血壓計(jì)、混合式血壓計(jì)和醫(yī)用自動電子血壓計(jì)。各種血壓計(jì)均有其優(yōu)缺點(diǎn),必須了解其原理和性能,才能減少測量誤差。2.2.1橡皮管的使用用臺式水銀血壓計(jì)測量血壓比較精確。這些血壓計(jì)有某些共同的特點(diǎn):都有充氣、放氣裝置和袖帶,并且通過聽診器聽診來測量血壓,在臨床工作中均為人工操作。由于橡皮管老化和裂縫漏氣會使水銀下降的速度難以控制,降低血壓測量的精確度。橡皮管應(yīng)該保持質(zhì)量良好不漏氣,袖帶和壓力計(jì)之間的橡皮管長度不能短于70cm,袖帶不能短于30cm。連接處應(yīng)當(dāng)密不透氣,控制閥容易調(diào)節(jié)。閥門失靈容易漏氣并增加控制釋放氣壓的難度,會低估收縮壓并高估舒張壓。臺式水銀血壓計(jì)雖然操作簡單,測量準(zhǔn)確,但是水銀對人體和環(huán)境有一定的危害性,尤其是對使用臺式水銀血壓計(jì)的人,因此使用臺式水銀血壓計(jì)要特別小心,關(guān)鍵是防止水銀泄漏。臺式水銀血壓計(jì)易于檢測和維護(hù),醫(yī)院中使用的臺式水銀血壓計(jì)至少每半年需要進(jìn)行清洗和校準(zhǔn)1次。檢修制度在所用醫(yī)院中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制執(zhí)行,同時醫(yī)護(hù)人員在臨床測量血壓過程中也應(yīng)重視對臺式水銀血壓計(jì)的觀察,檢查臺式水銀血壓計(jì)有無問題以及袖帶是否合適。影響臺式水銀血壓計(jì)精確性的因素見表1。2.2.2血壓測量準(zhǔn)確性氣壓式血壓計(jì)記錄血壓通過風(fēng)箱和操作桿系統(tǒng),相對水銀池和水銀柱而言更加復(fù)雜。隨著氣壓式血壓計(jì)使用時間的延長,機(jī)械裝置的精確性難以保證,導(dǎo)致血壓測量值偏低,從而低估了患者的血壓水平,因此氣壓式血壓計(jì)測量血壓精確度不如臺式水銀血壓計(jì)。通過臺式水銀血壓計(jì)來校正氣壓式血壓計(jì),允許平均收縮壓相差3mmHg,但是大約58%氣壓式血壓計(jì)誤差>4mmHg,大約33%氣壓式血壓計(jì)誤差>7mmHg。氣壓式血壓計(jì)應(yīng)該每半年通過標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀血壓計(jì)來校正其血壓測量值。目前,一般不推薦氣壓式血壓計(jì)常規(guī)用于測量血壓,但考慮價格相對低廉,在部分農(nóng)村地區(qū)仍可使用,有條件的地區(qū)應(yīng)逐步減少氣壓式血壓計(jì)的使用。2.2.3采用聽診器聽診技術(shù)混合式血壓計(jì)結(jié)合了電子血壓計(jì)和傳統(tǒng)臺式水銀血壓計(jì)的特點(diǎn),采用電子壓力計(jì)代替水銀柱,用聽診器聽柯氏音來確定血壓值。通過液晶顯示屏代替水銀柱來顯示血壓值,從而避免了血壓值尾數(shù)選擇的偏好。2.2.4有的改革方案需要復(fù)雜的血壓測量經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS、AAMI和ESH)驗(yàn)證的醫(yī)用自動電子血壓計(jì)可以自動提供收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率和測量時間,從而減少血壓數(shù)值尾數(shù)選擇的偏好和主觀偏倚。更重要的是,不需要復(fù)雜詳細(xì)的血壓測量強(qiáng)化訓(xùn)練。醫(yī)用自動電子血壓計(jì)的另外一個優(yōu)點(diǎn)是能夠儲存數(shù)據(jù)供以后分析使用。目前的趨勢是醫(yī)用自動電子血壓計(jì)正在逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)臺式水銀血壓計(jì),許多國內(nèi)外大型臨床研究已經(jīng)使用醫(yī)用自動電子血壓計(jì)代替臺式水銀血壓計(jì)來測量血壓。雖然醫(yī)用自動電子血壓計(jì)應(yīng)用越來越廣泛,但它仍有不足,如示波技術(shù)不能在所有情形下測定血壓,尤其是對心律失常的患者,比如快速型心房顫動;有醫(yī)生懷疑部分患者報告的血壓測量數(shù)值的可靠性。2.3測量量法2.3.1相柯氏音變音在測定水銀柱中所示數(shù)額時,主要有“變音”和“消失音”適用于水銀、氣壓式和混合式血壓計(jì)。將袖帶纏繞上臂并且充氣到收縮壓30mmHg以上,將肱動脈血流阻斷,當(dāng)逐漸緩慢放氣時血液重新流過肱動脈,這時在袖帶下方肱動脈之上的聽診器即可聞及聲音(也稱為柯氏音),傳統(tǒng)上柯氏音分5個時相,見表2。第Ⅳ時相柯氏音(變音)比第Ⅴ時相柯氏音(消失音)可以高10mmHg以上,但通常差別在5mmHg之內(nèi)。在大多數(shù)情況下以最終消失音(第Ⅴ時相柯氏音)時水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。但部分人群(比如<12歲兒童、孕婦、老年人、嚴(yán)重貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、主動脈瓣關(guān)閉不全患者)當(dāng)袖帶壓力降為0時,仍可以聽到聲音,這些人群以變音(第Ⅳ時相柯氏音)作為舒張壓的數(shù)值,并在測量值后加以標(biāo)注“變音”讀數(shù)。在具有脈壓增大的老年患者,在收縮壓和舒張壓之間,柯氏音有時不能聽到,而在袖帶繼續(xù)放氣時又重新出現(xiàn),這種現(xiàn)象被稱為聽診無音間歇。這種現(xiàn)象會低估收縮壓。這可能是由于動脈內(nèi)血壓的波動引起,多發(fā)生于有靶器官損害的患者。在袖帶充氣之前將手臂抬高過頭部30s,然后將手臂放到通常的位置繼續(xù)測量,這種方法常常可以消除聽診無音間歇。2.3.2正高血壓收縮壓血壓測量最常采用坐位或臥位,有時需加測站立位時的血壓。不同體位測量血壓值不同。如前文所述,大多研究發(fā)現(xiàn)坐位時測的舒張壓比臥位時高5mmHg,坐位與臥位收縮壓相差不大。收縮壓在臥位時要比直立時高8mmHg。若安靜站立3min,收縮壓下降>20mmHg,和(或)舒張壓下降>10mmHg稱為體位性低血壓。另有一種類型為平臥時高血壓,同時又有體位性低血壓,這種患者血壓變化很大,在站立時常因低血壓出現(xiàn)暈厥,而在夜間平臥時又有較高的血壓,易出現(xiàn)致命的靶器官損害和并發(fā)癥如冠狀動脈性心臟病(冠心病)、心力衰竭、腎功能衰竭、腦卒中和猝死,常見于老年人自主神經(jīng)衰竭、多發(fā)性系統(tǒng)萎縮,合并帕金森病或糖尿病等。2.3.3左室血壓與踝部血壓許多研究均發(fā)現(xiàn)左右上臂血壓有差異,而且這種差異與用左手或用右手無關(guān)。研究表明左右上臂血壓差異明顯是預(yù)測心腦血管病的一個危險因子。正常血壓人群左右上臂收縮壓相差>5mmHg占21.4%,≥10mmHg占7.1%,舒張壓相差≥5mmHg占11.7%,未發(fā)現(xiàn)舒張壓相差≥10mmHg。高血壓患者左右上臂收縮壓差別≥5mmHg占31%,≥10mmHg占10%。左右上臂血壓的某一側(cè)高于對側(cè)的比例相當(dāng)(均約50%),故在首次檢查時應(yīng)測量左右上臂的血壓,有助于發(fā)現(xiàn)主動脈弓縮窄和上肢動脈閉塞。當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時,則應(yīng)測量血壓高的一側(cè)上臂血壓。根據(jù)血壓形成原理,正常情況下肢血壓比上肢血壓高。有研究比較健康青年人四肢血壓,發(fā)現(xiàn)大腿血壓高于上臂20/16mmHg。而且發(fā)現(xiàn)如同左右上臂血壓一樣,兩側(cè)大腿血壓也存在一定差異,收縮壓相差>5mmHg占21.1%,>10mmHg占7.3%,舒張壓相差>5mmHg占21.4%,>10mmHg占1.6%。關(guān)于踝部血壓,測量部位在內(nèi)踝上3cm,聽診器置于足背動脈搏動處,由于小腿下部周徑與上臂周徑相近,可使用相應(yīng)的上臂袖帶。研究發(fā)現(xiàn)踝部血壓比上臂高4～10/4～9mmHg,當(dāng)上臂受傷、骨折、輸液等不便測壓時,可使用踝部血壓測量值代替。另外,踝臂血壓指數(shù)(踝部收縮壓與上臂收縮壓比值)可用來發(fā)現(xiàn)外周動脈疾病,踝臂血壓指數(shù)正常值為1.0～1.3,踝臂血壓指數(shù)<0.9提示下肢動脈疾病。當(dāng)下肢收縮壓低于上臂收縮壓時,還應(yīng)當(dāng)考慮主動脈弓縮窄的可能。某些大動脈功能檢測儀采用示波測量技術(shù),同步測量左右上臂及踝部血壓,可同時觀察左右上臂及踝部血壓差異和踝臂血壓指數(shù)。該檢測無創(chuàng)、簡便、快速、準(zhǔn)確,可操作性強(qiáng)。2.3.4血壓的特征除了醫(yī)療環(huán)境對血壓測量的影響外,還發(fā)現(xiàn)對同樣患者,醫(yī)生和護(hù)士測量的血壓水平有不同。護(hù)士記錄的平均收縮壓和舒張壓明顯低于醫(yī)生測的血壓(相差6.3/7.9mmHg),這種差別并非由于技術(shù)的差異。同時,研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士記錄的血壓通常比醫(yī)生測的血壓更接近患者白晝的平均血壓。因此,在高血壓患者的診室血壓管理中,應(yīng)綜合考慮醫(yī)生和護(hù)士測量的血壓值。2.4標(biāo)準(zhǔn)銀高血壓血壓測量程序2.4.1測量壓力的程序臺式水銀血壓計(jì)血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)程序見圖1。2.4.2聽診器的放置將袖帶緊貼皮膚縛在受測者的上臂,袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.0～2.5cm。輕輕地把聽診器放置在肱動脈搏動的最強(qiáng)處,聽診器應(yīng)當(dāng)平坦緊貼放置,不能過分用力壓,否則會導(dǎo)致動脈變形,產(chǎn)生雜音。聽診器的膜件不要接觸衣服、袖帶和橡皮管,避免摩擦音。2.4.3水銀柱凸面為收縮壓的原因觀察水銀柱上升高度,在氣囊內(nèi)壓力達(dá)到使肱動脈搏動音消失后,再升高20～30mmHg。然后松開放氣旋鈕,使氣囊勻速緩慢放氣(下降速度為每搏心跳2～4mmHg),同時應(yīng)水平注視水銀柱凸面。在放氣過程中,當(dāng)聽到第一次肱動脈搏動聲響(柯氏音第1音)時,水銀柱凸面的垂直高度為收縮壓;當(dāng)隨水銀柱下降,聲音突然變小,最終消失時(柯氏音第5音),水銀柱所示數(shù)值為舒張壓,獲得舒張壓讀數(shù)后,快速放氣至零。但在一些特殊人群(兒童、孕婦、老年人)以及一些特殊疾病(嚴(yán)重貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、主動脈關(guān)閉不全)者,舒張壓的第Ⅴ時相柯氏音無法判斷,因此以變音(第Ⅳ時相柯氏音)作為舒張壓的數(shù)值。2.4.4血壓的測量和判斷當(dāng)觸診到肱動脈搏動消失時,再快速袖帶充氣升壓30mmHg,然后緩慢放氣,測壓者要注意脈搏再次出現(xiàn)時的血壓值,這個數(shù)值接近收縮壓水平。觸診估測血壓很重要,因?yàn)榭率弦舻?音常常隨著血壓下降而消失,在相對低的水平再次出現(xiàn)(聽診無音間歇),導(dǎo)致收縮壓數(shù)值被低估。在一些患者用聽診很難精確判斷血壓值的端點(diǎn)時,觸診方法就很重要,例如孕婦、休克狀態(tài)、正在運(yùn)動者。血壓測量完畢,將氣囊排氣,卷好袖帶,平整地放入血壓計(jì)盒中。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45°,使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽后關(guān)閉開關(guān)。2.5高血壓記錄及高血壓診斷與治療的目標(biāo)值2.5.1血壓末數(shù)值mhg①記錄血壓值時選擇最近的2mmHg刻度值,不宜選擇整數(shù)10mmHg偏愛數(shù)值。血壓末數(shù)值應(yīng)以0、2、4、6、8mmHg表示。②測壓的體位:坐、站立或平臥位。③左上臂或右上臂血壓。④第Ⅳ或第Ⅴ時相柯氏音。⑤患者的個人狀態(tài)焦慮或輕松。⑥進(jìn)食狀態(tài)。⑦降壓藥使用情況等。2.5.2血壓分類與治療目標(biāo)值目前中國高血壓聯(lián)盟對高血壓診斷均是基于非同日3次坐位血壓測量值。我國血壓分類和控制目標(biāo)值見表3、4。3血壓檢測技術(shù)ABPM是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。由于ABPM克服了診室血壓24h內(nèi)測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性,因此能較客觀地反映24h血壓的實(shí)際水平與波動狀況。3.1血壓均值的重復(fù)性ABPM的優(yōu)點(diǎn):無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差;有較多血壓讀數(shù),可獲得24h、白晝、夜間和每小時的血壓均值,24h血壓均值有較好重復(fù)性;無白大衣效應(yīng);無安慰劑效應(yīng);可評估長時血壓變異;可評估晝夜血壓節(jié)律;可評估降壓治療后24h血壓控制狀況。ABPM的缺點(diǎn):每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確,尤其在活動時;睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù);每小時血壓均值的重復(fù)性較差;需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù),需要降壓治療循證證據(jù);費(fèi)用較高,很難長期頻繁使用。3.2動態(tài)血壓計(jì)測ABPM采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計(jì)。動態(tài)血壓計(jì)內(nèi)的電動泵使上臂袖帶自動充氣,根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測壓原理拾取信號并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測結(jié)束后,貯存的數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。推薦使用經(jīng)BHS(1993)、AAMI(1993)和(或)ESH(2002)驗(yàn)證合格的動態(tài)血壓計(jì)。動態(tài)血壓計(jì)至少每年1次與臺式水銀血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校正,采用Y或T型管連通袖帶,二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該<5mmHg。3.3線性關(guān)系和血壓監(jiān)測由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)動態(tài)血壓計(jì)。佩戴袖帶前,向受測者說明測壓的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)自動測量血壓時,佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。ABPM期間,保持以往平常生活或工作狀態(tài),避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動,如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等,以防袖帶位置移動或松動而影響測壓的結(jié)果。袖帶佩戴方法同OBPM。測壓間隔時間可選擇15、20或30min。一般而言,為了提供診斷性資料,夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長為30或60min。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況,應(yīng)進(jìn)行整個24h血壓監(jiān)測,白晝與夜間的測壓間隔時間盡量保持一致,記錄開始睡眠和清醒的時間。注意事項(xiàng):自動測量血壓時,佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移動或松脫,則應(yīng)及時糾正。睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差,分析時應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn):收縮壓>260或<70mmHg;舒張壓>150或<40mmHg;脈壓>150或<20mmHg。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的80%以上,每小時至少有1次血壓讀數(shù),否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。3.4abpm主要類型血壓變異性檢測,有以下幾種從心血管危險的角度,ABPM目前最有價值和常用的指標(biāo)是24h、白晝(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平,夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓升高幅度(晨峰)。24h、白晝與夜間的血壓平均值反映不同階段血壓的總體水平。動態(tài)血壓正常參照上限值:24h<130/80mmHg,白晝<135/85mmHg,夜間<120/70mmHg。夜間血壓下降百分率:(白晝平均值-夜間平均值)/白晝平均值(×100%)。10%～20%:杓型;<10%:非杓型;>20%:超杓型;<0%:反杓型。收縮壓與舒張壓不一致時,采用收縮壓。血壓晨峰:起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值),≥35mmHg為晨峰血壓增高。從考核降壓療效的角度,ABPM目前最有價值和常用的指標(biāo)是24h、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度(治療前-治療后),降壓效應(yīng)谷峰比值(troughtopeakratio,T/P),平滑指數(shù),以及服藥后18～24h平均收縮壓與舒張壓降壓幅度(治療前-治療后)。24h、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度反映平均降壓強(qiáng)度。降壓效應(yīng)T/P和服藥后18～24h平均收縮壓與舒張壓降壓幅度是評價24h持續(xù)降壓能力的主要指標(biāo)。平滑指數(shù)能綜合評價24h平穩(wěn)降壓的程度。T/P計(jì)算方法:谷效應(yīng)值(下一次劑量前2h血壓下降的平均值)/峰效應(yīng)值(包括最大降壓作用時間段在內(nèi)2h血壓下降的平均值)。血壓下降的平均值是指治療前安慰劑期間血壓值與降壓藥治療8～12周后血壓值之差。T/P≥50%是評價長效降壓藥的必要條件。如果收縮壓與舒張壓的T/P有較大差異,以收縮壓的T/P為準(zhǔn)。T/P計(jì)算采用降壓有效受試者整體治療后血壓下降平均值;也可采用計(jì)算每例降壓有效受試者的T/P,然后取中位數(shù)(T/P通常呈非正態(tài)分布)。這兩種計(jì)算方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。平滑指數(shù)計(jì)算方法:計(jì)算相對應(yīng)的每小時治療前與治療后血壓之差,獲得24h的血壓平均下降值和標(biāo)準(zhǔn)差,平滑指數(shù)=24h血壓下降均值/標(biāo)準(zhǔn)差。如果收縮壓與舒張壓的平滑指數(shù)有較大差異,以收縮壓的平滑指數(shù)為準(zhǔn)。平滑指數(shù)通常用于不同降壓藥物或治療方案降壓平穩(wěn)程度的比較,一般以降壓有效受試者整體的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。3.5abpm治療高血壓的診斷價值A(chǔ)BPM目前在臨床工作上主要用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓,評估血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律,目前尚不能取代診室血壓作為高血壓診斷和分級的依據(jù)。ABPM在臨床研究方面有很好的應(yīng)用前景,例如心血管調(diào)節(jié)機(jī)制研究、心血管危險預(yù)測、新藥或治療方案療效評價等。ABPM的臨床應(yīng)用擴(kuò)展了人們對血壓波動規(guī)律的認(rèn)識。然而,動態(tài)血壓不同于診室血壓,前者在日常生活起居活動情況下,包括睡眠和不同體位,由儀器自動測量數(shù)十次;后者在休息5～10min后取坐位由醫(yī)護(hù)人員測量單次或數(shù)次。判斷血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)也不同:診室血壓≥140/90,白晝動態(tài)血壓≥135/85mmHg。因此,動態(tài)血壓和診室血壓的診斷價值與臨床意義不完全相同。動態(tài)血壓與診室血壓之間的關(guān)系,在不同人群中并不相同,表現(xiàn)為以下四種類型:①診室血壓不高,白晝動態(tài)血壓也不高,診室血壓略低于白晝動態(tài)血壓,見于正常健康者;②診室血壓升高,白晝動態(tài)血壓也升高,診室血壓略高于或接近白晝動態(tài)血壓,見于大部分高血壓患者;③診室血壓升高,但白晝動態(tài)血壓不高,診室血壓明顯高于白晝動態(tài)血壓,稱為白大衣性高血壓或單純診室高血壓;④診室血壓不高,但白晝動態(tài)血壓升高,診室血壓明顯低于白晝動態(tài)血壓,稱為隱蔽性高血壓。ABPM對白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓具有診斷價值。“白大衣性高血壓”(whitecoathypertension)或“單純診室高血壓”(isolatedclinichypertension)的實(shí)際患病率各家報道不一致,主要取決于診斷標(biāo)準(zhǔn),在輕度高血壓中占20%～35%,在人群中約占10%。多見于女性、老年人以及病程較短病情較輕患者。診斷時要注意與高血壓患者的白大衣效應(yīng)(whitecoateffect)區(qū)別開來。白大衣性高血壓的發(fā)生機(jī)制尚不明確,可能屬于條件反射。然而,這些患者在規(guī)律性地反復(fù)出現(xiàn)的應(yīng)激情況時,例如上班工作,并不引起血壓升高。其確切的自然史和預(yù)后還不很清楚。一些觀察性的隨訪研究認(rèn)為,白大衣性高血壓患者發(fā)生心血管危險與正常血壓者相同,但是也有研究認(rèn)為白大衣性高血壓患者常伴有多種心血管危險因素,仍有較高的心血管危險。目前一般認(rèn)為這種類型患者并不需要實(shí)施積極降壓治療,患者對降壓治療容易發(fā)生較多不良反應(yīng)。如果臨床治療試驗(yàn)中包括較多此類患者,常使試驗(yàn)結(jié)果失敗。白大衣性高血壓的預(yù)后和治療取決于伴隨的心血管危險因素。“隱蔽性高血壓”(maskedhypertension)約占所謂正常血壓者的15%,這類患者表現(xiàn)為對日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)。隱蔽性高血壓多見于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診室血壓為正常高值者。清晨高血壓也是隱蔽性高血壓的一種表現(xiàn),清晨高血壓是指診室血壓不高,但清晨時段血壓升高。據(jù)初步研究,隱蔽性高血壓患者已經(jīng)有明顯靶器官損害,微量白蛋白尿和左心室肥厚的發(fā)生率較高。隱蔽性高血壓患者有很高的心血管危險,甚至高于已知的高血壓患者,因?yàn)椴恢獣远磳?shí)施降壓治療。如果臨床上有難以解釋的明顯靶器官損害,例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭,應(yīng)高度懷疑隱蔽性高血壓。診斷主要依靠ABPM。對隱蔽性高血壓患者,應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療,并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。ABPM常用于少年兒童高血壓的診斷和鑒別診斷。4高血壓患者h(yuǎn)bpm分布HBPM是指患者自己或家屬在醫(yī)療單位外(一般在家庭)測量血壓,也稱為自測血壓(selfbloodpressuremeasurement,SBPM)。許多研究提示,家庭血壓低于醫(yī)務(wù)人員在診室測量的血壓水平。國際上HBPM越來越受到重視,高血壓患者應(yīng)用HBPM日漸增多,美國及歐洲發(fā)達(dá)國家高血壓患者應(yīng)用HBPM比率>50%,有的達(dá)到75%。從2000年至2005年,美國采用HBPM的患者由38%增至55%、家庭擁有血壓計(jì)者由49%增至64%,但14%患者因費(fèi)用問題未購買家用血壓計(jì)。我國缺乏全國性調(diào)查,2007年北京功能社區(qū)職業(yè)人群30681人調(diào)查顯示,沒有高血壓的在職職工中有10.1%開展HBPM;高血壓患者9900例不規(guī)律進(jìn)行HBPM,比率約30%。另一項(xiàng)北京和上海的調(diào)查提示,多數(shù)門診高血壓患者是有癥狀時才進(jìn)行HBPM。4.1hbpm測量HBPM已成為高血壓診斷和治療效果評價的重要方法之一,作用不容忽視。HBPM主要特點(diǎn)如下:①可靠性:與OBPM相比,HBPM的可靠性強(qiáng)。一是能提供大量血壓信息。二是詳實(shí)地記錄患者血壓,因此建議使用有存儲功能的血壓計(jì)。HBPM一般由合格的電子儀器自動測量,避免人為的誤差。②真實(shí)性:初診或需要改變治療方案的高血壓患者HBPM至少7d,取后6d血壓平均值作為治療參考的血壓值,能真實(shí)反映患者某段時間的血壓水平。HBPM可篩查白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。③簡便性:HBPM在家庭進(jìn)行,不用到醫(yī)院或診室,方便測量,尤其是方便老年患者或工作忙的職業(yè)人群。4.2儀器4.2.1高血壓的使用HBPM的儀器有臺式水銀血壓計(jì)、氣壓式血壓計(jì)、自動或半自動式電子血壓計(jì)。臺式水銀血壓計(jì)需要聽診技術(shù),對老年人、肢體活動受限者或文化程度低者掌握使用不方便,且容易發(fā)生測量和記錄偏差。氣壓式血壓計(jì)需要醫(yī)生較嚴(yán)格的指導(dǎo)測壓技術(shù),目前已減少使用。電子血壓計(jì)使用方便,操作簡單,越來越受到重視,《中國高血壓防治指南2010》推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)。一般不推薦常規(guī)使用腕式血壓計(jì)或手指式血壓計(jì)。醫(yī)生可向咨詢患者介紹3種以上經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的電子血壓計(jì),供患者選擇。4.2.2電子血壓計(jì)的驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)目前我國電子血壓計(jì)市場產(chǎn)品良莠不齊,未經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的電子血壓計(jì)充斥市場,給電子血壓計(jì)市場造成混亂。目前公認(rèn)有3個國際標(biāo)準(zhǔn)用于驗(yàn)證電子血壓計(jì):ESH、BHS和AAMI。經(jīng)過以上3種標(biāo)準(zhǔn)之一驗(yàn)證的可視為合格電子血壓計(jì)。由于BHS和AAMI標(biāo)準(zhǔn)相對復(fù)雜,ESH標(biāo)準(zhǔn)相對簡單,目前國際上較多使用,我國學(xué)者提倡應(yīng)用ESH制定的標(biāo)準(zhǔn)。中國高血壓聯(lián)盟血壓測量工作小組正在開展血壓測量研究和認(rèn)證技術(shù)培訓(xùn)。北京、上海等地對我國市場部分電子血壓計(jì)用國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了驗(yàn)證。4.2.3電子血壓計(jì)4.2.3.1、指電子血壓計(jì)測量手指血壓,其準(zhǔn)確性尚存在問題,故目前不推薦使用指式電子血壓計(jì)。4.2.3.腕式血壓計(jì)的適用范圍測量手腕血壓,其準(zhǔn)確性好于指式血壓計(jì),研究提示其準(zhǔn)確性尚好。腕式血壓計(jì)可能適用于肥胖,高齡老年或寒冷地區(qū)的血壓測量。但廣泛應(yīng)用尚存在問題,主要是由于一般使用者難以保持腕式血壓計(jì)的袖帶與心臟的同一水平。故目前不提倡廣泛使用。4.2.3.電子血壓計(jì)的校準(zhǔn)上臂式電子血壓計(jì)操作簡單,使用方便,準(zhǔn)確性好,故目前推薦廣泛使用。電子血壓計(jì)的校準(zhǔn):電子血壓計(jì)每半年應(yīng)校準(zhǔn)1次。使用中發(fā)現(xiàn)電子血壓計(jì)準(zhǔn)確性有問題,應(yīng)及時檢查和維修。建議二、三級醫(yī)院承擔(dān)血壓計(jì)的校準(zhǔn)任務(wù)。4.3座椅上臂支撐物HBPM的基本條件:患者的能力;座椅、上臂支撐物(桌子)、合適的袖帶、氣囊;血壓測量結(jié)果的記錄與報告(自動記錄,或如實(shí)記錄)。4.3.1患者h(yuǎn)bpm的觀察和計(jì)算HBPM與OBPM的一般原則是一致的,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)如下:①HBPM應(yīng)接受醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)或指導(dǎo),患者不能根據(jù)HBPM隨意增減降壓藥,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下調(diào)整用藥;②測壓前至少休息5min;測壓時患者務(wù)必保持安靜,不講話,不活動;③坐位,雙腳自然著地;裸臂綁好袖帶,袖帶大小合適;袖帶必須與心臟保持同一水平;④診斷和治療初期,每日早晚各1次,連續(xù)HBPM1周;長期觀察中每3月HBPM1周;第1天血壓值去除,僅計(jì)算后6d的血壓值;⑤患者的HBPM日記僅供參考,但血壓計(jì)的記憶裝置記錄的血壓是可靠的;⑥HBPM每次連續(xù)2～3遍,每遍間隔1min;建議僅計(jì)算后兩遍的血壓數(shù)值。有調(diào)查顯示,首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。4.3.2hbpm頻率4.3.2.測量的血壓計(jì)算初診高血壓或初始HBPM者,應(yīng)該每天早(6:00-9:00)和晚(18:00-21:00)各1次,每次測量2～3遍,連續(xù)自測7d,第1d血壓值去除,計(jì)算后6d血壓平均值作為評估治療的參考。最好在早上起床后,服降壓藥和早餐前,排尿后,固定時間自測坐位血壓。對少數(shù)無法連續(xù)測量7d者,至少連續(xù)測量3d,后2d血壓平均值作為治療評估的參考。4.3.2.hbpm數(shù)據(jù)如血壓穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)則每周自測1～2d;如血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo),則增加次數(shù),每天2次或每周數(shù)天。HBPM數(shù)據(jù)應(yīng)該作為治療的參考。如果要改變治療,應(yīng)該參考HBPM2周的平均數(shù)值用于評估治療的效果。4.3.2.hbapm頻率如高血壓已控制,HBPM應(yīng)當(dāng)每周測1～2d,早晚各1次;如懷疑高血壓未控制或治療的依從性差,則應(yīng)增加HBPM的頻率。長期觀察,每3月重復(fù)第1周HBPM的頻率,即每天早晚各1次,連續(xù)7d。4.3.2.高血壓的鑒別測量方法對藥物評價或治療依從性差的患者,連續(xù)測量7d,應(yīng)該計(jì)算后6d血壓的12個讀數(shù)。對白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓或難治性高血壓的鑒別,建議每天早晚各測1次,連續(xù)測量2～4周。對于個別無法完成連續(xù)7d血壓測量的,建議至少連續(xù)測量3d,以后2d血壓平均值作為參考值。4.4影響因素4.4.1評估觀察者的評估有報道提示,患者在HBPM中自己記錄的數(shù)值可能有偏差,但有記錄功能貯存的數(shù)據(jù)是可靠的。4.4.2進(jìn)行hbpm培訓(xùn)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解患者自己報告的HBPM數(shù)值可能有偏差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行HBPM的培訓(xùn)和指導(dǎo)。尤其對使用臺式水銀血壓計(jì)和氣壓式血壓計(jì)的患者更應(yīng)當(dāng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。4.4.3季節(jié)變化血壓隨季節(jié)而變化,一般冬季寒冷時血壓較高,而夏季炎熱時血壓較低。4.4.4患者因素少數(shù)患者不能夠進(jìn)行HBPM,如肢體殘疾障礙;精神焦慮、抑郁或紊亂等患者不適于HBPM。4.4.5血壓本身的問題使用了未經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的血壓計(jì),或未定期校準(zhǔn)的血壓計(jì)。4.5診斷閾值和治療目標(biāo)值4.5.1hbpm與obpm治療高血壓的hbpm比較有客觀真實(shí)記錄的非同日3次HBPM≥135和(或)≥85mmHg的可考慮診斷為高血壓。HBPM水平低于OBPM水平。HBPM135/85mmHg相當(dāng)于OBPM的140/90mmHg。4.5.2治療高血壓的目標(biāo)值普通高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)HBPM應(yīng)是<135/85mmHg。4.5.3器官損害的治療HBPM與ABPM結(jié)合,可提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性,提高治療的把握性。OBPM診斷為高血壓且無靶器官損害的,HBPM≥135/85mmHg者應(yīng)開始藥物治療;如HBPM125～134/76～84mmHg的,可行ABPM,24hABPM≥130/80mmHg者開始藥物治療;HBPM<125/76mmHg或24hABPM<130/80mmHg者繼續(xù)監(jiān)測血壓。4.6高血壓患者h(yuǎn)bpm的問題HBPM不僅是作為臨床技術(shù)應(yīng)用,而且更廣泛地應(yīng)用于科學(xué)研究。世界高血壓聯(lián)盟和中國高血壓聯(lián)盟均提倡高血壓患者進(jìn)行HBPM。因此,凡有條件的高血壓患者均應(yīng)該積極進(jìn)行HBPM。高血壓患者只有了解了自己的血壓水平,才有可能積極主動配合醫(yī)生的治療,改善治療依從性。患者為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的常態(tài)下血壓信息,醫(yī)生可更準(zhǔn)確全面地評估患者的情況,做出科學(xué)的診斷和治療決定,以便更加合理用藥,規(guī)范管理,提高血壓達(dá)標(biāo)率。4.6.1hbapm和abpm水平的特征HBPM和ABPM均可作為白大衣性高血壓鑒別診斷的方法。OBPM水平高,而HBPM和ABPM水平不高是白大衣性高血壓的特征。OBPM減去HBPM的差別比OBPM減去ABPM白天平均值的差別要小些。HBPM比ABPM操作簡便、費(fèi)用少,因此,常用于白大衣性高血壓的鑒別診斷。4.6.2隱蔽性高血壓HBPM和ABPM均可作為隱蔽性高血壓鑒別診斷的方法。OBPM水平不高,但HBPM和ABPM水平升高是隱蔽性高血壓的特征。4.6.3這位老人是個老人用自動電子血壓計(jì)進(jìn)行HBPM尤其適用于老年人或行動不便的患者。4.6.4懷孕妊娠婦女HBPM的數(shù)值低于OBPM。HBPM有助于評估妊娠期間血壓變化和抗高血壓效果。4.6.5糖尿病HBPM有助于更嚴(yán)格地控制血壓,提高糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)率。4.6.6難治性高血壓對OBPM沒有控制的高血壓,HBPM有助于鑒別假性或真性難治性高血壓。OBPM高而HBPM不高的可能是假性難治性高血壓。4.6.7改善治療的依賴性HBPM有利于調(diào)動患者治療的主動性和積極性,改善患者長期治療的依從性。4.6.8預(yù)測預(yù)后HBPM比OBPM能更好地預(yù)測高血壓患者心血管事件發(fā)生危險和死亡危險。4.6.9hbpm治療高血壓的臨床應(yīng)用HBPM在醫(yī)院外抗高血壓藥物療效評估方面發(fā)揮作用。HBPM可改善高血壓患者治療的依從性。HBPM是檢出較小血壓差別的靈敏方法。HBPM有助于指導(dǎo)高血壓的治療。4.6.10.臨床試驗(yàn)HBPM可用于高血壓臨床研究包括藥物療效評估。4.6.11、長期血壓突變家庭血壓可評估數(shù)天、數(shù)月、數(shù)年的長時期血壓變異。血壓變異是心血管病預(yù)后的預(yù)測因子。4.7高血壓患者行hbpm某些心律失常如心房顫動、頻發(fā)早搏患者,采用示波法不能準(zhǔn)確測量血壓。血壓本身的變異性可能影響患者情緒,使其血壓升高,形成惡性循環(huán),不建議這類患者行HBPM。精神焦慮、抑郁及紊亂或擅自改變治療方案的患者不適于HBPM。4.8高血壓的診斷與測量HBPM與ABPM、OBPM的特點(diǎn)見表5。HBPM平均值與ABPM平均值(白天)更接近。HBPM值低于OBPM值。HBPM的費(fèi)用低于ABPM,略高于OBPM。HBPM操作簡便,優(yōu)于ABPM和OBPM。與ABPM相比,HBPM的優(yōu)點(diǎn)是使用方便,可多次測量,費(fèi)用低廉,