性傳播疾病4前期調(diào)研1

總論基本概念Sexuallytransmitteddiseases(STD)

--可經(jīng)性行為或類似性行為傳播的一組傳染病涉及8類病原體引起的20余種疾病我國重點(diǎn)監(jiān)測的STD有:

梅毒、淋病、艾滋病（乙類傳染?。┥车酪略w感染、尖銳濕疣和生殖器皰疹主要傳播途徑：性接觸、間接接觸、母嬰傳播、血液及醫(yī)源性傳播等4前期調(diào)研1

性傳播疾病淋病(gonorrhea)病原體：淋病奈瑟菌，腎形的革蘭氏染色陰性雙球菌直接傳播：淋病患者及奈瑟菌攜帶者是最主要的傳染源母嬰傳播：產(chǎn)時(shí)接觸污染的分泌物，新生兒淋球菌性結(jié)膜炎

傳播途徑：4前期調(diào)研1

性傳播疾病臨床表現(xiàn)：對柱狀上皮和移行上皮有親和力外膜為膜蛋白I、II、III，脂多糖及菌毛吸附并吞飲-繁殖-細(xì)胞崩解-遷移至粘膜下層內(nèi)毒素與補(bǔ)體協(xié)同-介導(dǎo)免疫反應(yīng)-局部炎癥-細(xì)胞溶解-膿液子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔腹膜炎：有并發(fā)癥淋病宮頸管、尿道、尿道旁腺及前庭大腺:無并發(fā)癥淋病生殖道粘膜播散性淋病血循環(huán)尿道、輸卵管、輸精管狹窄，繼發(fā)宮外孕及不孕不育粘膜組織結(jié)締組織發(fā)病機(jī)制：淋病41

性傳播疾病淋菌性尿道炎（尿道口紅腫，膿性分泌物）淋菌性宮頸炎（宮頸糜爛充血，膿性白帶和分泌物）淋病41

性傳播疾病診斷：分泌物涂片檢查：對女性患者的檢出率較低，有假陽性可能，僅作為篩查奈瑟菌培養(yǎng)：

金標(biāo)準(zhǔn)，檢出率為80%-90.5%核酸檢測（NAAT）：

PCR技術(shù)檢測奈瑟菌DNA片段，有假陽性可能治療：及時(shí)、足量、規(guī)范應(yīng)用抗生素，以第三代頭孢菌素為主注意有無衣原體感染：聯(lián)合抗衣原體藥物不同病情，采用不同的用藥方案對性伴侶要進(jìn)行檢查及治療，治療期間禁止性生活

原則淋病合并妊娠高危孕婦行宮頸分泌物奈瑟菌培養(yǎng)淋病41

性傳播疾病治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束2周后，無性生活臨床癥狀和體征消失；在治療結(jié)束4-7日去宮頸分泌物涂片及培養(yǎng)復(fù)查奈瑟菌陰性無并發(fā)癥淋?。簾o需隨訪淋病合并妊娠者：淋病41

性傳播疾病淋病合并妊娠妊娠期盆腔供血增加以及免疫功能的改變使淋病播散可引起胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒等經(jīng)陰道分娩時(shí)接觸污染的陰道分泌物:新生兒淋菌性眼炎，角膜潰瘍、角膜穿孔、失明流產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎等產(chǎn)褥期：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、嚴(yán)重者播散性淋病淋病對胎兒以及新生兒的影響淋病對孕婦的影響淋病41

性傳播疾病淋病合并妊娠的治療妊娠期治療

治療方案基本同非妊娠期。

禁忌用喹諾酮類或四環(huán)素類藥物

分娩期處理：非剖宮產(chǎn)指征

分晚期及分娩后治療孕婦以及新生兒新生兒處理

預(yù)防：所有淋病孕婦所生的新生兒用0.5%紅霉素眼膏預(yù)防淋病性眼炎

42

性傳播疾病梅毒(syphilis)病原體：梅毒螺旋體傳播途徑：直接傳播：未治療的患者在感染后1年傳染性最強(qiáng)，超過4年基本無傳染性非接觸性傳染垂直傳播：通過胎盤傳播(先天梅毒)，通過軟產(chǎn)道感染（獲得性）42

性傳播疾病臨床分型：先天梅毒(胎傳梅毒)后天梅毒(獲得性)早期梅毒（2年以內(nèi)）:一期，二期梅毒，早期潛伏梅毒晚期梅毒（2年以上）：三期梅毒，晚期潛伏梅毒潛伏期梅毒：梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可以引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。梅毒42

性傳播疾病一期梅毒潛伏期：2-4周硬下疳：出現(xiàn)在外陰，陰道，宮頸，肛門等部位，多單發(fā)，無痛性潰瘍硬化性淋巴結(jié)炎：硬下疳出現(xiàn)1-2周后，腹股溝或患部近位淋巴結(jié)腫大梅毒42

性傳播疾病二期梅毒一期梅毒未治療或治療不規(guī)范，表現(xiàn)為皮膚粘膜及系統(tǒng)性損害皮膚粘膜損害：斑疹性梅毒疹，膿皰疹，扁平濕疣，梅毒性白斑，梅毒性脫發(fā)等二期復(fù)發(fā)梅毒：二期梅毒損害消退后，由于治療不徹底或機(jī)體免疫力下降，梅毒螺旋體又可進(jìn)入血循環(huán)，再現(xiàn)二期梅毒癥狀，但皮損較局限，數(shù)目少，形態(tài)奇異。梅毒42

性傳播疾病梅毒42

性傳播疾病三期梅毒早期梅毒未經(jīng)治療或治療不規(guī)范，經(jīng)3-30年潛伏期，進(jìn)展到晚期梅毒皮膚粘膜永久性損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹，梅毒性樹膠腫，近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)骨梅毒：骨髓炎，關(guān)節(jié)炎等眼梅毒：角膜炎，視網(wǎng)膜炎等晚期心血管梅毒：主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈炎晚期神經(jīng)梅毒：梅毒性腦膜炎，麻痹性癡呆，視神經(jīng)萎縮樹膠樣腫鞍鼻心血管梅毒梅毒42

性傳播疾病實(shí)驗(yàn)室檢查：病原學(xué)檢查：檢測早期梅毒皮膚粘膜損害處有無梅毒螺旋體血清學(xué)檢測:非梅毒螺旋體抗原實(shí)驗(yàn)適于婚檢，普查，產(chǎn)等篩查及療效觀察有無復(fù)發(fā)或再感染，有假陽性的可能；梅毒螺旋體抗原實(shí)驗(yàn)，用于證實(shí)實(shí)驗(yàn)，不適于療效觀察。腦積液檢查：懷疑神經(jīng)感染者，應(yīng)行此檢查，梅毒42

性傳播疾病胎傳梅毒早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）：嬰兒有營養(yǎng)障礙，呈老人貌，皮疹似二期梅毒，口周及肛周形成放射狀皸裂，愈后有放射狀斑痕晚期先天梅毒（2歲以后）：損害與三期梅毒相似，以角膜炎，骨損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，典型的損害有實(shí)質(zhì)性角膜炎，赫秦生齒，神經(jīng)性耳聾等42

性傳播疾病治療：原則：首選青霉素，診斷明確，盡早、足量、規(guī)范治療，伴侶同治，治療期間避免性生活吉海反應(yīng)：在首劑治療過程中，由于大量梅毒螺旋體被殺滅，釋放異性蛋白質(zhì)，表現(xiàn)為頭痛，發(fā)熱，肌肉痛，心動(dòng)加速，呼吸過快治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：一期、二期及三期梅毒損害消退、癥狀消失血清治愈：治療2年內(nèi)，血清學(xué)試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，腦脊液檢查陰性充分治療后，隨訪2-3年梅毒42

性傳播疾病妊娠合并梅毒

妊娠對梅毒的病程影響不大自妊娠2周起可感染胎兒，流產(chǎn)妊娠16-20周后感染胎兒，死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、先天梅毒梅毒對胎兒以及新生兒的影響妊娠合并梅毒的治療：同非妊娠期42

性傳播疾病妊娠期監(jiān)測

妊娠24-26周梅毒孕婦超聲：胎兒有無先天性梅毒征象未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無需終止妊娠分娩期處理非剖宮產(chǎn)指征母乳喂養(yǎng)問題分娩前接受正規(guī)抗梅毒治療治療反應(yīng)良好

排除胎兒感染可以母乳喂養(yǎng)新生兒處理

首先確診或排除先天性梅毒

梅毒42

性傳播疾病先天性梅毒的臨床癥狀和體征從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體血清抗梅毒螺旋體抗體IgM（+）嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血清增高4倍以上對診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按先天梅毒治療

可選用水劑青霉素或普魯卡因青霉素先天性梅毒43

性傳播疾病尖銳濕疣(condyloma

acuminata)病原體：人乳頭瘤病毒（PPV），低危型6，11

常與多種STD并存?zhèn)鞑ネ緩剑褐饕?jīng)性接觸傳播，好發(fā)于外陰、陰道、宮頸機(jī)體免疫功能抑制鱗狀上皮增生性疣狀病變43

性傳播疾病尖銳濕疣43

性傳播疾病輔助檢查：醋酸試驗(yàn)病理檢查：皮損活檢有HPV感染特征性空泡細(xì)胞其他：細(xì)胞學(xué)檢查、免疫組化檢查、PCR等醋酸白試驗(yàn)尖銳濕疣43

性傳播疾病治療：原則：以去除疣體為目的，輔以抗病毒，抗增殖。疣體小者：足葉草毒素、三氯醋酸局部用藥疣體大者：物理破壞或手術(shù)切除避免復(fù)發(fā)，伴侶同治，治療期間避免性行為治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后疣體消失雖復(fù)發(fā)率高（治療后的3個(gè)月內(nèi)，20-30%），但通過正規(guī)治療，仍能達(dá)到臨床治愈尖銳濕疣43

性傳播疾病妊娠對尖銳濕疣的影響新生兒可患喉乳頭瘤及眼結(jié)膜乳頭瘤

阻塞產(chǎn)道

經(jīng)陰道分娩時(shí)可導(dǎo)致大出血尖銳濕疣的臨床表現(xiàn)更加明顯：數(shù)目多、體積大、多區(qū)域巨大的尖銳濕疣可堵塞產(chǎn)道尖銳濕疣對妊娠的影響尖銳濕疣對胎兒以及新生兒的影響尖銳濕疣對孕婦的影響尖銳濕疣43

性傳播疾病妊娠期：分娩期：告知新生兒具有發(fā)生喉乳頭狀瘤的危險(xiǎn)性病灶較小者采用局部藥物治療，選用50%三氯醋酸外涂對病灶較大者建議采用物理或手術(shù)治療。病灶較大阻塞產(chǎn)道或經(jīng)陰道分娩造成大出血者行剖宮產(chǎn)妊娠合并尖銳濕疣不是剖宮產(chǎn)的指征新生兒無窒息者盡量不用器械清理呼吸道分娩后新生兒應(yīng)徹底洗澡尖銳濕疣合并妊娠的治療尖銳濕疣44

性傳播疾病生殖道衣原體感染病原體：主要為沙眼衣原體，感染柱狀上皮及移形上皮，不向深層侵犯宮頸粘膜炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、不孕、輸卵管妊娠傳播途徑：成人經(jīng)性交直接傳播胎兒或新生兒可經(jīng)宮內(nèi)、

產(chǎn)道及產(chǎn)后感染44

性傳播疾病臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)是無癥狀或癥狀輕微宮頸粘膜炎：宮頸管是最常見的感染部位，70%-90%無臨床癥狀子宮內(nèi)膜炎：30%-40%上行引起子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎：8%-10%可發(fā)展為輸卵管炎，異位妊娠及不孕診斷：沙眼衣原體培養(yǎng):金標(biāo)準(zhǔn)衣原體抗原檢測：臨床常用方法細(xì)胞學(xué)檢查：在上皮細(xì)胞內(nèi)找到包涵體核酸檢查、血清抗體檢查衣原體44

性傳播疾病治療：阿奇霉素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素、四環(huán)素及氟氧沙星，伴侶同治，禁止性生活衣原體44

性傳播疾病沙眼衣原體感染合并妊娠孕婦感染后，胎兒可通過宮內(nèi)、產(chǎn)道（最主要）、產(chǎn)后感染

可引起新生兒結(jié)膜炎和沙眼衣原體肺炎妊娠期感染可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒以及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎

沙眼衣原體感染對胎兒以及新生兒的影響沙眼衣原體對孕婦的影響沙眼衣原體感染合并妊娠的治療衣原體44

性傳播疾病新生兒處理對母親患有沙眼衣原體感染的新生兒：一旦發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體感染，立即治療。紅霉素連續(xù)口服14天如合并有衣原體結(jié)膜炎可用1%硝酸銀溶液滴眼妊娠期處理首選阿奇霉素1g頓服，或阿莫西林口服禁用喹諾酮類或四環(huán)素類治療三個(gè)月后復(fù)查衣原體45

性傳播疾病生殖器皰疹(genitalherpes)病原體：單純皰疹病毒(HSV)引起，生殖器及肛門皮膚潰瘍多數(shù)由HSV-2引起傳播途徑：成人主要有性交傳播

新生兒可經(jīng)軟產(chǎn)道感染45

性傳播疾病臨床表現(xiàn)：原發(fā)性生殖器皰疹：好發(fā)于大、小陰唇，陰道尿道口，肛門周圍，臀周。表現(xiàn)為群集丘疹，破潰后結(jié)痂自愈，腹股溝淋巴結(jié)腫大病程遷延2-3周，愈后易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹：多出現(xiàn)在原發(fā)性皰疹消退后1-4個(gè)月，癥狀較輕，水皰數(shù)量較少，愈合時(shí)間短，7-10日生殖器皰疹45

性傳播疾病生殖器皰疹（男性）生殖器皰疹（女性）生殖器皰疹45

性傳播疾病診斷：病毒抗原檢測：常用的快速診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查：特征性的多核巨細(xì)胞或核內(nèi)嗜酸性包涵體病毒培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)核酸檢測治療：

尚無徹底治愈的方法，目的是減輕癥狀，縮短病程，減少HSV釋放，控制傳染性治療主要以抗病毒藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋為主，局部要保持清潔、干燥。生殖器皰疹45

性傳播疾病生殖器皰疹合并妊娠生殖器皰疹對胎兒以及新生兒的影響

①早期原發(fā)性生殖器皰疹或末期復(fù)發(fā)性生殖器皰疹：胎兒感染率極低<1%

妊娠晚期原發(fā)性生殖器皰疹，胎兒感染率30%-50%②局部感染：眼、口腔部位出現(xiàn)皰疹③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膜炎、脊髓灰質(zhì)炎④多個(gè)臟器的損傷

妊娠對生殖皰疹的影響

妊娠可使生殖器皰疹的易感性以及復(fù)發(fā)頻率增加生殖器皰疹對妊娠的影響

生殖器皰疹45

性傳播疾病

生殖器皰疹對孕婦的影響

妊娠早、中期感染可引起流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎妊娠晚期感染可引起早產(chǎn)生殖器皰疹合并妊娠的治療妊娠期處理：預(yù)防孕期胎兒宮內(nèi)感染和預(yù)防新生兒感染①對有HSV感染史者，行孕早期評估，32-34周重復(fù)檢測②妊娠早、中期感染者：權(quán)衡利弊是否選用阿昔洛韋③妊娠晚期感染者：對于原發(fā)性的或頻繁發(fā)生的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹

妊娠近36周時(shí)阿昔洛韋抗病毒

生殖器皰疹45

性傳播疾病

分娩期處理

①妊娠晚期(距分娩<6周)首次感染者首選剖宮產(chǎn)②復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，有生殖器病損、陰道分泌物檢出病毒者，未破膜或破膜<4h選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；破膜>4h剖宮產(chǎn)不能降低新生兒感染率③有HSV感染史但無生殖器損傷者不推薦行剖宮產(chǎn)

分娩期處理

乳房無活動(dòng)性病損可以哺乳

哺乳期可行阿昔洛韋或伐昔洛韋治療生殖器皰疹46

性傳播疾病獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)病原體：人類免疫缺陷病毒(HIV)引起，HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒，損害T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致持續(xù)性的免疫缺陷。多數(shù)由HIV-1引起傳播途徑：性交傳播，血液傳播，母嬰傳播46

性傳播疾病臨床表現(xiàn)：感染窗口期6-8年可檢測到抗體持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉體重減輕>10%持續(xù)性淋巴結(jié)腫大記憶力減退、精神淡漠等精神神經(jīng)癥狀46

性傳播疾病急性期感染的淋巴結(jié)腫大及皮疹發(fā)病期的假絲酵母菌感染及Kaposi肉瘤46

性傳播疾病實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗體檢測病毒載量測定病毒相關(guān)抗原檢測：檢測HIV相關(guān)抗原p24CD4+淋巴細(xì)胞檢測46

性傳播疾病診斷：急性感染期：

流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（抗HIV抗體檢測陽性）無癥狀期：

流行病學(xué)史同急性感染期，但無臨床癥狀，抗HIV抗體陽性，或僅抗體陽性艾滋病期：有流行病學(xué)史，HIV抗體陽性，加任何一項(xiàng)（原因不明的發(fā)熱，慢性腹瀉，體重下降，口腔假絲酵母菌感染，敗血癥，弓形蟲病，卡波肉瘤……）；或HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3

46

性傳播疾病治療：一般治療：

加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提高免疫力，注意休息，避免傳染他人抗病毒治療：

高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）,合理掌握開始ART的指征和時(shí)機(jī)，一線用藥為：AZT（齊多夫定）（或d4T）+3TC（拉米夫定）+EFV（依非韋倫）（或NVP）免疫調(diào)節(jié)藥物：

干擾素，IL-2，丙種球蛋白等46

性傳播疾病艾滋病合并妊娠妊娠對HIV的影響

可能影響HIV病程，使感染者由無癥狀發(fā)展為HIVHIV對妊娠的影響HIV可通過胎盤、產(chǎn)道、產(chǎn)后哺乳等途徑傳染給胎兒以及新生兒治療：妊娠期處理

對已確診者，根據(jù)個(gè)人的意愿選