消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療3口腔:唾液淀粉酶;牙齒:磨碎食物↓食管↓胃:鹽酸使蛋白質變性,胃蛋白酶消化蛋白質↓十二指腸肝:分泌膽汁,膽囊:貯存膽汁,經(jīng)總膽管排出胰腺:胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等經(jīng)胰總管排出↓空腸,回腸:分泌氨基肽酶,脂肪酶,麥芽糖酶等;吸收95%營養(yǎng)素↓大腸(結腸,直腸):吸收礦物質和水↓肛門:排泄消化系統(tǒng)營養(yǎng)生理功能（一）胃炎胃炎：gastritis是指各種原因引起的胃黏膜炎癥。按照發(fā)病的急緩，可分為急性胃炎和慢性胃炎兩大類。1、急性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蝕性胃炎急性感染性胃炎1、急性胃炎臨床表現(xiàn)：急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐；嚴重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，有細菌感染者常伴有全身中毒癥狀1、急性胃炎機體營養(yǎng)代謝特點

礦物質和水：急性胃炎有惡心、嘔吐等現(xiàn)象而減少水和食物攝入，而排泄增加，導致機體水與電解質紊亂。

維生素：由于蔬菜、水果進食少，且存在消化吸收不良，易發(fā)生水溶性維生素缺乏。

能量代謝：能量代謝呈負平衡狀態(tài)，直接影響體力和營養(yǎng)狀態(tài)。1、急性胃炎營養(yǎng)治療與護理膳食原則去除致病因素；防止脫水—大量飲水（嘔吐、腹瀉）；防止酸中毒—靜脈注射碳酸氫鈉；急性發(fā)作—清流質；病情穩(wěn)定—少渣半流質，繼而軟飯嚴重嘔吐、腹痛者—禁食少量多餐，避免產(chǎn)氣、高脂食物2、慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是指不同病因引起的慢性胃粘膜炎癥。由于胃粘膜的慢性炎癥導致胃粘膜上皮和腺體變性、壞死、萎縮及上皮化生。根據(jù)內鏡慢性胃炎可分為慢性淺表性胃炎；慢性萎縮性胃炎；肥厚性胃炎；疣狀胃炎；慢性胃炎的病因和發(fā)病機制①幽門螺旋桿菌感染；（主要原因）②長期慢性刺激；③十二指腸液反流；④自身免疫性損傷。

2）慢性萎縮性胃炎：

病理變化：大體：①胃粘膜呈灰白色或灰綠色。②與周圍正常胃粘膜界限清楚。③清晰可見粘膜下血管分支。

病變特征：黏膜腺體萎縮，常伴腸上皮化生。2、慢性胃炎營養(yǎng)代謝特點

長期食用對胃粘膜有損傷的食物如粗糧、燙食、咸食、濃茶及酗酒，服用非甾體類消炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID），進食時間無規(guī)律性，咀嚼不充分均能破壞胃粘膜屏障，易導致慢性胃炎。2、慢性胃炎營養(yǎng)代謝特點食物中含有過多硝酸鹽、微量元素比例失調、吸煙、飲酒過度，缺乏新鮮蔬菜與水果及所含的必要營養(yǎng)素，經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物，過多攝入食鹽，均可增加慢性胃炎甚至胃癌發(fā)生的危險性。營養(yǎng)代謝特點部分具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低慢性胃炎甚至胃癌發(fā)生的危險性；葉酸具有預防胃癌作用，可能與改善慢性萎縮性胃炎有關；茶多酚、大蒜素亦具有一定的預防慢性胃炎甚至胃癌作用。2、慢性胃炎營養(yǎng)代謝特點慢性胃炎時，因病程較長，往往會影響病人的營養(yǎng)狀況。一方面消化不良癥狀影響進食，另一方面胃粘膜損傷，胃液分泌受到影響，從而影響蛋白質的消化及維生素B12的吸收。Ménétrier病常因胃酸低下以及胃液分泌大量增加，使大量蛋白質丟失而引起低白蛋白血癥。2、慢性胃炎營養(yǎng)治療原則

營養(yǎng)治療是治療慢性胃炎的重要措施。通過調整膳食的成分、質地及餐次，減少對胃黏膜的刺激、促進胃損傷粘膜的修復，防止慢性胃炎發(fā)作。

1）能量：能量攝入在（104.6～146.4）kJ/(kg·d)（(25～35)kcal/(kg·d)）給以維持適宜體重為目標，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素配比合理。

2）蛋白質：蛋白質具有增加胃酸分泌作用，要避免攝入過多。蛋白質的供應與健康人基本一致，每日的攝入量占總能量的10%～15%。

3）脂肪：脂肪具有刺激膽囊收縮素分泌，導致胃排空延緩和膽汁反流。病人脂肪攝入量應適量。脂肪產(chǎn)能占總能量的20%～25%。2、慢性胃炎營養(yǎng)治療原則

4）碳水化合物：碳水化合物不影響胃酸分泌，但單糖和雙糖可刺激胃酸分泌。碳水化合物產(chǎn)能占總能量的55%～60%。少選用含單、雙糖的食物。

5）礦物質：礦物質的供應與健康人基本一致，需要量可參考我國居民營養(yǎng)素參考攝入量（DIRs）中的RNIs或AIs來確定。病人宜攝入足量的來源于天然食物的礦物質。若出現(xiàn)的貧血癥狀，可直接補充鐵劑。

營養(yǎng)治療原則

6）維生素：病人維生素的需要量可參考我國居民營養(yǎng)素參考攝入量（DIRs）中的RNIs或AIs來確定。病人宜攝入足量的來源于天然食物的維生素。

7）水：水的需要量與健康人基本一致，應保證每日飲水約1200ml。病人要減少攝入含咖啡因的食物（如濃茶、咖啡等）；病人應禁酒。

8）膳食纖維：病人膳食纖維需求量與健康人基本一致，每日20g～35g。但在慢性胃炎急性發(fā)作期應減少膳食纖維攝入量。營養(yǎng)實施1）發(fā)作期膳食以流食和少渣半流為主。(1)流食：新鮮果汁、藕粉、米湯、雞蛋湯，以及腸內營養(yǎng)制劑；(2)半流：米粥類、水蒸蛋、掛面、面片、餛飩等。2）入緩解期后，可采用軟食，并逐步過渡到普食。(1)軟米飯、饅頭、花卷、面片、餛飩、包子、面包、魚肉、蝦肉、瘦肉類以及纖維細軟的蔬菜，如黃瓜、番茄、茄子、冬瓜、西葫蘆、白菜、菠菜等。營養(yǎng)實施(2)對胃酸分泌過少或缺乏的病人，可給予濃魚湯、肉汁以刺激胃酸分泌。對胃酸分泌過多者，應避免食用含氮浸出物高的原汁濃湯。牛乳有中和胃酸的作用，但其中蛋白質會刺激胃酸分泌，可適量飲用。(3)可防治貧血的食物有：動物肝臟、蛋黃、瘦肉、大棗、獼猴桃等。(4)富含維生素A（或β-胡蘿卜素）的食物有動物肝臟、瘦肉、胡蘿卜、番茄等。營養(yǎng)實施3）忌（少）用食物(1)發(fā)作期病情未穩(wěn)定時應禁用牛乳、豆?jié){，并減少蔗糖的攝入。(2)禁食含膳食纖維多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、蔥頭和未成熟的水果。(3)忌食油煎、油炸食物與腌、熏、臘、醬的食物。(4)忌食糯米飯、年糕、玉米餅等食物。(5)避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。(6)禁用各種酒、含酒精的飲料、碳酸飲料及刺激性調味品，如辣椒、咖哩、胡椒、蔥、蒜、芥末等。（三）消化性潰瘍消化性潰瘍?。╬epticulcer）是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃潰瘍（gastriculcer,GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）最常見。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2～5︰1），臨床上DU多于GU，兩者之比約為3︰1。目前研究認為，胃酸分泌過多，幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。1.外因:（1）吸煙：胃粘膜微循環(huán)障礙，血供減少粘膜屏障功能減弱（2）藥物：損傷胃粘膜（3）感染：幽門螺旋桿菌感染，降低粘膜防御能力（4）其他：冷、熱、膽汁返流損傷粘膜2.內因:（1）性別與遺傳：男：女=3：1，家族傾向（2）精神神經(jīng)因素：精神原因導致迷走神經(jīng)功能亢進，胃酸增多，潰瘍形成。臨床表現(xiàn)：慢性中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型病狀，疼痛的特征為慢性、周期性、節(jié)律性。腹痛發(fā)生與餐后時間的關系認為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時。制酸劑常能緩解疼痛。常見并發(fā)癥有大出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。營養(yǎng)實施：1.消化性潰瘍的分期營養(yǎng)治療方案

1）消化性潰瘍Ⅰ期膳食即流質飲食，用于消化性潰瘍急性發(fā)作時，或出血剛停止后的病人。飲食特點是飲食完全流體狀態(tài)，或到口中即溶化為液體。食物宜選用富含易消化而無刺激性食品，以蛋白質和糖類為主。可選用米湯、水蒸蛋、蛋花湯、藕粉、杏仁茶、豆腐腦、牛奶、豆?jié){，以及腸內營養(yǎng)制劑。2）消化性潰瘍Ⅱ期膳食即少渣半流飲食，適用于病情已穩(wěn)定、自覺癥狀明顯減輕或基本消失的病人。飲食特點是少渣半流體狀態(tài)。食物選擇仍應為極細軟、易消化、營養(yǎng)較全面的食物。除流質食物外，還可食蝦仁粥、清蒸魚、軟燒魚、汆魚丸、面條、碎嫩菜葉等；主食可用饅頭片、面包、大米粥、面片湯、餛飩、掛面，以及腸內營養(yǎng)制劑。每日5～6餐。

3）消化性潰瘍Ⅲ期飲食適用于消化性潰瘍病情穩(wěn)定、進入恢復期的病人。飲食特點是食物細軟，易于消化，營養(yǎng)全面。脂肪不需嚴格限制。食物選擇除流質和少渣半流質可用外，還可食軟米飯、包子、水餃、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纖維多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢復進餐的節(jié)律。但也有研究認為即使在消化性潰瘍病活動期無需少量多餐，每日正餐即可?；謴鸵蝗杖偷娘嬍沉晳T，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。4）消化性潰瘍病有并發(fā)癥時的膳食

(1)大量出血：若病人不伴惡心、嘔吐和休克，均可給少量冷流質，這樣可中和胃酸，減少胃酸對潰瘍的刺激。冷流質以牛奶為主，亦可用豆?jié){和稀薄藕粉代替。每日進食6～7次，每次100～150ml，出血停止后可改為消化性潰瘍Ⅰ期流質飲食。以后根據(jù)病情，實施消化性潰瘍病分期膳食治療。4）消化性潰瘍病有并發(fā)癥時的膳食(2)幽門梗阻：初期，胃潴留量少于250ml時，只可進食清流質，如少量米湯、藕粉等。每次限30～60ml，逐漸增加到150ml。待梗阻緩解后，按急性期膳食調配。對脂肪加以限制。梗阻嚴重者應予禁食。(3)穿孔：急性或慢性穿孔的消化性潰瘍病人，均需禁食。2.存在營養(yǎng)風險的病人腸內、外營養(yǎng)支持

對于消化性潰瘍病并發(fā)大出血、幽門梗阻、穿孔以及癌變并發(fā)癥，已有營養(yǎng)不良的病人應積極建立營養(yǎng)支持途徑，應有效地給予腸內、外營養(yǎng)支持。3.避免機械性和化學刺激性食物

1）不宜食用含粗纖維多的食品，如粗糧、干黃豆、茭白、竹筍、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黃豆芽、金針菜，以及堅硬食物如火腿、香腸、蚌肉等。宜選用營養(yǎng)價值高、質軟食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚、面粉、大米、藕粉、嫩瘦豬肉等。

2）不宜食用產(chǎn)氣多的食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、洋蔥、蒜苗等。

3）忌用強刺激胃酸分泌的食品和調味品，如濃肉湯、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、濃茶、濃咖啡和酒等，食品不宜過分味鮮（加調味品）、過冷、過熱、過硬、過酸、過甜和過咸。

4）烹調方法宜選用蒸、煮、汆、燒、燴、燜等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、煙熏、腌臘等法。食譜舉例食譜舉例食譜舉例食譜舉例出院指導

出院消化性潰瘍病飲食建議：

1.每日三餐有規(guī)律的飲食；

2.病人可以自由選擇飲食，但需要避免曾使病人產(chǎn)生腹部不適的飲食；避免飲酒或含酒精的飲料；避免或嚴格限制含咖啡因的飲料或可樂；不采用牛奶治療消化性潰瘍，若病人飲用牛奶應限制每日一杯。二、肝膽胰疾病營養(yǎng)治療（一）肝硬化肝硬化（hepaticcirrhosis）是一種臨床常見的由多種病因引起的慢性、進行性肝臟損害，是各種慢性肝臟疾病的晚期表現(xiàn)。本病的流行病學特點為男性多于女性，35～50歲為多見。

RamziS.C.etal(1999)統(tǒng)計西方國家引起肝硬變的病因酒精性肝病60%～70%病毒性肝炎10%膽道疾病5%～10%原發(fā)性血色素沉著癥5%原因不明性10%～15%Wilson

病罕見α-抗胰蛋白酶缺乏罕見RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999livercirrhosis病因

引起肝硬化的病因很多，各地區(qū)差異較大。①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，尤其是乙型與丙型或丁型肝炎病毒重疊感染時可加速肝硬化的發(fā)生；②慢性酒精中毒：長期大量飲酒，酒精及其代謝產(chǎn)物引起肝臟損害，引發(fā)酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，繼而發(fā)展為肝硬化；病因③營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不良均可導致非酒精性脂肪肝（NASH），據(jù)統(tǒng)計約70%不明原因肝硬化可能由NASH引起；④其他：膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、某些藥物或毒物、自身免疫等因素亦可導致肝硬化。在該病的眾多病因中，我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒為多見。主要臨床表現(xiàn)

起病隱匿，病程進展緩慢，早期癥狀輕、個體差異大并且無特異性，晚期臨床表現(xiàn)明顯，病人的生活質量明顯下降。臨床上根據(jù)肝功能受損的程度將其分為代償期與失代償期肝硬化兩種。1.代償期肝硬化

常見乏力、食欲下降，輕度腹脹、惡心、嘔吐等。2.失代償期肝硬化

以肝功能減退、門脈高壓、腹水為主要表現(xiàn)，并常伴有多種并發(fā)癥。①全身癥狀：消瘦、乏力，少數(shù)患者可見不規(guī)則熱；②消化道癥狀：食欲減退與腹脹為臨床常見癥狀，還可見惡心、嘔吐，由于對蛋白質和脂肪耐受性差，在進食高蛋白與油膩食品時易出現(xiàn)腹瀉；2.失代償期肝硬化③貧血與出血：因進食差，病人多伴有不同程度貧血，由于肝功減退，肝臟合成凝血因子減少及脾功亢進導致血小板減少，常見齒齦出血、鼻出血、皮膚紫癜以及月經(jīng)過多等；④與內分泌紊亂有關的癥狀：男性可有性功能減退、乳房發(fā)育；女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕；⑤門脈高壓癥狀：表現(xiàn)為嘔血與黑便，亦可伴有貧血及明顯腹脹。肝硬化往往呈現(xiàn)慢性肝病面容，面色黝黑、無光澤，晚期可見明顯消瘦、肌肉萎縮、腹水等。皮膚可見黃疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，部分患者可出現(xiàn)下肢浮腫及肝性胸水。營養(yǎng)代謝特點

肝臟與機體的物質代謝、膽汁生成、凝血因子合成以及免疫機能維持密切相關。肝硬化時，由于肝臟功能受損，機體可出現(xiàn)一系列代謝紊亂，嚴重者會涉及全身各個系統(tǒng)，甚至危及生命。肝掌1、蛋白質代謝

肝硬化時，機體蛋白質代謝最重要的改變是白蛋白合成減少、氨基酸的異常代謝和尿素的合成變化。其中氨基酸的代謝異常最為突出。肝臟是人體蛋白質合成的重要器官，除了免疫球蛋白以外，幾乎所有的血漿蛋白都是由肝臟制造的。肝硬化時，由于有效肝細胞總數(shù)減少和肝細胞代謝障礙，導致血清白蛋白合成下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，患者常表現(xiàn)為低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，這也是患者出現(xiàn)水腫與腹水的主要原因之一，同時也直接影響到肝細胞的修復與再生。

由于肝臟清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周組織消耗亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸（BCAA）增加，肝硬化時可呈現(xiàn)特有的氨基酸代謝改變，即（BCA）)下降、（AAA）升高。肝硬化時，肝臟合成尿素的能力大大下降，直接影響機體對氨的解毒與pH值的調節(jié)。2、脂肪代謝

肝硬化時，肝臟對脂肪的利用降低、脂肪動用與分解加強，患者可表現(xiàn)為血漿甘油及游離脂肪酸增加。由于卵磷脂膽固醇轉酰酶和脂蛋白酯酶活性明顯下降，導致脂蛋白代謝異常，膽固醇酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，且與肝功能受損程度有關。3、碳水化合物代謝

糖原的合成與分解受胰高血糖素與胰島素的雙重調節(jié)，以維持血糖的穩(wěn)定。正常情況下肝細胞對胰島素極為敏感，肝硬化時由于肝細胞大量壞死，肝功能異常，患者常出現(xiàn)高胰島素血癥或胰島素拮抗等，可表現(xiàn)為葡萄糖耐量異常，部分病人可出現(xiàn)2型糖尿病的表現(xiàn)，被稱之為肝源性糖尿病。

肝硬化時肝糖原的儲備能力下降，但肝臟的糖異生作用仍存在，以此維持正常的血糖濃度。如合并急性肝功不全，將會喪失糖異生作用，進而導致低血糖癥。而重度的低血糖癥將會帶來嚴重的后果。3、礦物質代謝

1）鐵由于蛋白質攝入不足、合成減少以及飲酒等因素的影響，使血清鐵蛋白降低，鐵的運輸與代謝受到影響，導致血清鐵下降。2）鋅肝硬化患者由于鋅的攝入不足與吸收減少可導致鋅缺乏，而缺鋅可引起食欲減退、味覺異常，促進肝纖維化并誘發(fā)肝性腦病。3）硒由于硒攝入減少、吸收障礙與丟失過多，患者常出現(xiàn)血清硒降低。而缺硒可導致谷胱甘肽過氧化物酶活性下降，使機體易受過氧化物和自由基的侵害，進而加速肝細胞的損傷、壞死，肝功能惡化。

3、礦物質代謝

4）鈉肝硬化腹水患者，由于長期鈉攝入不足、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于鈉潴留，出現(xiàn)稀釋性低鈉、低氯血癥；而有效血容量不足可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，導致腎小球濾過率下降及鈉水重吸收增加，發(fā)生鈉水潴留。

5）鉀由于鉀的攝入不足、加之嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑等，均可促使或加重低鉀血癥。營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療目的

通過合理的營養(yǎng)干預，減輕機體代謝負擔，降低自由基等有害物質對肝細胞的損害，增強機體抵抗力，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進肝功能的恢復。營養(yǎng)治療原則

由于病情的輕重不同，所處的病程階段不同，其病理生理改變和臨床表現(xiàn)亦不同，在營養(yǎng)治療過程中應根據(jù)病人肝功受損的程度制訂合理的營養(yǎng)供給標準，以減輕機體的代謝負擔，利于病情恢復。1.肝功能損害較輕、無并發(fā)癥者，應給予“三高三適量”的膳食，即高能量、高蛋白、高維生素，適量的脂肪、碳水化合物與礦物質。

(1)充足的能量：具體用量根據(jù)病人的自然情況、病情及營養(yǎng)狀態(tài)而定，可按“BEE×應激系數(shù)”或（126～147）kJ（30～35kcal）/（kg·d）來計算。

(2)充足的蛋白質：可按（1.2～1.5）g/(kg·d)左右來供給，具體用量依患者的營養(yǎng)狀態(tài)以及機體對膳食蛋白質的耐受性而定。為避免或糾正低蛋白血癥、腹水，促進受損肝細胞的修復與再生，每日蛋白質供給量不應低于60～70g，其中優(yōu)質蛋白質宜占總蛋白的40%以上。(3)適宜的脂肪：肝硬化患者肝功能減退，膽汁合成減少，對脂肪的消化與吸收能力減退。若脂肪攝入過多，超過肝臟的代謝能力，則會沉積于肝內，使肝功能進一步下降。因此，脂肪的攝入不宜過多，以（0.7～0.8）g/(kg·d)為宜，其來源以富含LCT的植物油為主。為了快速提供機體所需能量，同時又不刺激胰液和膽鹽的分泌，避免脂肪肝的發(fā)生，可用少量MCT代替LCT，但不宜過多，以免酮體產(chǎn)生增加，加重肝臟負擔。

(4)適宜的碳水化合物：每日推薦攝入量為350～500g。足夠的碳水化合物能增加肝糖原儲備，防止毒素對肝細胞的損害，起到保肝解毒的功效。同時，能糾正因肝功能受損可能發(fā)生的低血糖反應，并且具有節(jié)約蛋白質的作用。(5)適宜的礦物質：肝硬化時往往伴有不同程度的電解質代謝紊亂，應根據(jù)患者的具體情況，注意鉀、鋅、鐵、鎂等礦物質的補充。

(6)充足的維生素：維生素直接參與肝臟的生化代謝過程，能起到保護肝細胞、增強機體抵抗力及促進肝細胞再生的作用。肝硬化患者常有維生素的缺乏，其中以維生素素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等較為明顯，在實施營養(yǎng)治療過程中應多選用富含多種維生素的食物。(7)鈉鹽與水：有水腫或腹水時要適當限制鈉鹽和水的攝入，根據(jù)水腫的程度分別采用低鹽或無鹽膳食。

(8)少量多餐，注意食物種類與烹調方法的選擇：除正常的一日三餐外，可增加2～3次加餐。應選擇易消化、少刺激、產(chǎn)氣少、無公害的食品。在烹調加工時注意食物的感官性狀并采用汆、燴、燉等易于消化的烹調方法。2.肝功能嚴重受損者

(1)充足的能量：攝入足夠的能量有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、起到節(jié)約蛋白質的作用并能減少體內氨的產(chǎn)生。

(2)適當限制蛋白質的攝入：肝功衰竭時，肝臟不能及時清除體內蛋白質分解產(chǎn)生的氨，導致血氨升高，引發(fā)肝性腦病。為減輕患者的中毒癥狀，應限制蛋白質的攝入，每日蛋白質的攝入量應限制在50～55g。同時應注意蛋白質的食物來源，避免食用含芳香族氨基酸豐富的食物（如帶皮的雞肉、豬肉、牛肉、羊肉等），增加支鏈氨基酸的攝入（如牛奶、黃豆、紅棗等）。(3)限制脂肪的攝入：每日適宜攝入量為40～50g，占總能量的20%～25%。如為膽汁淤積性肝硬化，應采用低脂、低膽固醇膳食。

(4)充足的碳水化合物：肝功能嚴重受損者，機體能量的主要來源為碳水化合物，宜占總能量的70%左右。如食欲差，主食的攝取不足，可適當補充一些甜食，必要時選用一些肝病專用型腸內營養(yǎng)制劑。

(5)充足的維生素：如膳食攝入不足可通過復合維生素制劑予以補充。3.肝硬化伴腹水者

肝硬化腹水是肝功能失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，主要由門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降和有效血容量不足所引起。嚴重病例，即使在臨床大量使用利尿劑的情況下也不能抵消攝入高鈉飲食所致的鈉水潴留。嚴格限制鈉和水的攝入是治療肝硬化腹水的重要措施，應根據(jù)腹水的多少分別采用少鹽、低鹽、無鹽或少鈉膳食。同時宜限制液體入量，供給標準應少于1000ml/d。如出現(xiàn)明顯的稀釋性低鈉血癥則應控制在500ml/d以內。即便腹水消退，仍需控制鈉、水入量，以減輕機體代謝負擔。4.肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者

門脈高壓導致食管-胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。為此，膳食宜細軟、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，在烹調方法上，盡量采用蒸、煮、汆、燴、燉等，避免食用生的蔬菜、水果和產(chǎn)氣食品。為滿足機體對礦物質和維生素的需求，可將蔬菜和水果做成菜汁和果汁，必要時可補充復合維生素礦物質制劑。營養(yǎng)治療實施方案

肝硬化營養(yǎng)治療方案的設計應根據(jù)患者的病情、消化狀況和既往的膳食習慣而定，食譜設計宜體現(xiàn)個性化、階段化。肝功能代償期，需全面加強營養(yǎng)，尤其應注意能量、優(yōu)質蛋白質和維生素的補給；失代償期宜密切關注病情，尤其是肝功能的變化和血氨情況，以便隨時調整膳食種類與數(shù)量。宜用食物

1.富含優(yōu)質蛋白質且易消化的食物：奶類及其制品、蛋類、豆腐類、魚蝦類、嫩的畜禽瘦肉類等。

2.多食用包子、饅頭、花卷、發(fā)糕、面包等發(fā)酵類面食，以滿足機體對B族維生素的需求。

3.冬瓜、角瓜、菜瓜、絲瓜等瓜菜類以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西紅柿等高維生素、低纖維的食物。

4.葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的單、雙糖類可少量選用。

5.富含不飽和脂肪酸的植物油，必要時可采用部分中鏈脂肪酸。

6.發(fā)生低鉀血癥時應多選用含鉀豐富的食品，如橘子、香蕉、獼猴桃、鮮蘑、香菇等。忌用或少用食物

1.忌用各種酒類和含酒精的飲料。

2.忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和調味品。

3.忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。

4.少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麥以及各種粗加工糧食等含粗纖維多的食品，發(fā)生食管-胃底靜脈曲張者禁用。

5.少用干豆類、薯類、蘿卜、碳酸型飲料等產(chǎn)氣多的食物，肝功能失代償期，腹脹明顯者忌用。（二）膽囊炎和膽石癥膽囊炎（cholecystitis）與膽石癥（cholelithes）是膽道系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病，二者常同時存在，且互為因果。膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。膽石癥是指膽道系統(tǒng)的任何部位發(fā)生結石的疾病，根據(jù)其化學成分分為膽固醇結石與膽紅素結石。病因

1.膽囊炎可由于膽囊內結石引起，也可繼發(fā)于膽管結石和膽道蛔蟲等疾病，其中膽道阻塞和細菌感染是常見原因。

2.膽石癥的形成主要與飲食、機體代謝改變、膽汁淤積、細菌感染和過度溶血等有關。

(1)肝臟膽固醇代謝異?；蚰懼岣文c循環(huán)障礙。

(2)膽管感染或膽汁淤積。(3)飲食因素：①膳食纖維攝入不足；②膽汁成分改變：肝臟合成的膽固醇和卵磷脂都不溶于水，而膽固醇-卵磷脂與膽汁酸形成微粒后則具有水溶性。三者含量的比例變化對膽固醇的溶解狀態(tài)十分重要，尤其是膽汁酸的作用尤為突出。當膽固醇含量增高或膽汁酸與磷脂濃度相對不足，則易形成膽固醇結晶；③高碳水化合物、低蛋白、低脂肪膳食與膽色素結石的形成密切相關，高脂肪高蛋白飲食的人群易患膽固醇結石。(4)雌激素：長期應用雌激素者，膽固醇結石的發(fā)生率高。(5)遺傳因素：先天性膽汁中膽汁酸鹽含量低，使膽汁中的膽固醇處于過飽和狀態(tài)而析出沉淀形成結石。主要臨床表現(xiàn)

急性膽囊炎起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐，絕大多數(shù)患者有上腹部膽囊區(qū)陣發(fā)性劇痛，若膽管阻塞，可出現(xiàn)膽絞痛。腹痛常因飽餐、食用油膩食物而發(fā)病。此外，也可見黃疸、食欲減退、腹脹等。慢性膽囊炎發(fā)生化膿并與腸管發(fā)生粘連時可出現(xiàn)消化紊亂，嚴重者可見膽囊穿孔，發(fā)生腹膜炎。主要臨床表現(xiàn)膽石癥的臨床表現(xiàn)與結石梗阻的程度、部位和是否伴發(fā)感染有關。

腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸是結石阻塞膽總管后繼發(fā)膽管炎的典型表現(xiàn)。膽囊結石一般不產(chǎn)生絞痛，由于膽囊排空延遲，可見上腹悶、脹感，有時也可見胃部灼熱、噯氣、反酸等。上述癥狀在進食油膩食物后更加明顯。營養(yǎng)代謝特點

膽囊是貯存和濃縮膽汁的器官。肝臟每天分泌600～1000ml的膽汁，膽囊將其濃縮至50%左右。飲食營養(yǎng)因素在本病的發(fā)生、發(fā)展與防治上有著密切的關系。1、蛋白質

適宜的蛋白質攝入對于維持氮平衡、修復受損的膽道組織、恢復其正常生理功能具有重要作用。有研究表明，低蛋白飲食易形成膽紅素結石；而高蛋白飲食易發(fā)生膽固醇結石。因此，應攝取適量的蛋白質，尤其是富含大豆磷脂、具有較好消石作用的大豆制品。2、脂肪

高脂肪飲食刺激膽囊收縮素的分泌，使膽囊收縮，腹痛加劇，易形成膽固醇結石。然而，低脂肪膳食將使膽汁中葡萄糖二酸-1，4-內酯減少，從而產(chǎn)生大量的不溶于水的非結合膽紅素，促進膽紅素結石的形成。

3、碳水化合物

碳水化合物對膽囊的刺激作用較脂肪和蛋白質弱，適量攝取能增加糖原儲備，具有節(jié)約蛋白質和保護肝臟功能的作用。但高碳水化合物，尤其是簡單糖類攝取過多將引起超重或肥胖，致葡萄糖轉化為膽固醇及脂肪酸的過程增強，易形成膽紅素結石。有調查顯示，日本近30年來通過改變膳食結構，減少能量和碳水化合物的攝取，肝內膽管結石的發(fā)病率明顯降低，也充分證明了飲食在本病發(fā)生中的重要作用。4、其他

近年來，人類流行病學調查和臨床觀察資料表明，絕大多數(shù)膽囊炎和膽石癥患者存在肉類蛋白質和草酸攝取過量，而膳食纖維和水分攝取量明顯不足的情況。由此可見，草酸和肉類蛋白是導致膽結石的重要潛伏因子，而膳食纖維可與膽汁酸結合，使膽汁中膽固醇溶解度增加，減少膽石形成。營養(yǎng)治療目的

通過合理限制膳食中脂肪和膽固醇的攝入，達到降低體內脂肪和膽固醇代謝，改善臨床癥狀，保護肝臟功能，增強機體抵抗力的目的。營養(yǎng)治療原則1.急性期急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作期嘔吐頻繁，疼痛嚴重者應禁食，以緩解疼痛，使膽囊得到充分休息。但宜多飲水及飲料，并可在飲料中適當添加鈉鹽和鉀鹽，以確保體內水與電解質平衡。病情緩解，疼痛減輕后，根據(jù)病情逐漸給予腸內營養(yǎng)，可給予清流食或低脂流食。2.慢性期慢性膽囊炎多伴有膽石癥，宜經(jīng)常采用低脂肪、低膽固醇飲食。(1)適宜的能量：由于能量攝入過多易致肥胖，而膽結石患者又多見于肥胖者，因此限制能量攝入就顯得尤為重要。研究表明，隨著體重的增加，肝臟合成的內源性膽固醇也增加，這也可能是肥胖者易形成膽固醇結石的主要原因之一。供給標準依患者的病情及一般狀況而定，可略低于正常量，以每日7.56～8.40MJ（1800～2000kcal）為宜，肥胖者可低于此標準，以減輕體重。(2)適量的蛋白質：供給量以（1～1.2）g/(kg·d)為宜。過多的蛋白質攝入增加膽汁分泌，影響病變組織的修復；但蛋白質攝入過少會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同樣不利于受損膽管組織的修復。宜多選用含脂肪低的高生物價優(yōu)質蛋白食物，其中優(yōu)選大豆制品和魚蝦類。

(3)嚴格限制脂肪和膽固醇的攝入、適當增加磷脂的攝入：膽囊炎時因膽汁分泌障礙，影響了脂肪的消化與吸收；過多的脂肪攝入可促進膽囊收縮素的分泌與膽囊收縮，誘發(fā)膽囊疼痛。因此，需嚴格限制脂肪的攝入，尤其應限制動物脂肪。植物油有助于膽汁的排泄，可作為脂肪的主要來源，但應逐漸增量并均勻分散到各餐中。每日脂肪適宜攝入量為20～40g。過多的膽固醇攝入可引起膽汁中膽固醇濃度增加，形成膽固醇結石。對于膽石癥患者需采用低膽固醇膳食，每日適宜攝入量膽固醇應＜300mg，若合并嚴重高膽固醇血癥，則應控制在200mg以內。禁止食用高膽固醇食品。

膽汁的主要成分是膽鹽（占50%～70%），其次為磷脂（占25%～30%），而膽紅素和游離脂肪酸分別占3%～5%和3%～6%。如膽汁中膽固醇的含量過高或膽鹽和磷脂含量降低，則易發(fā)膽固醇結石。臨床研究表明，提高膽汁中磷脂/膽固醇的比值，有助于預防和治療膽石癥。因此，可通過增加含磷脂豐富食品的攝入或口服卵磷脂予以補充。(4)關注碳水化合物的質與量：碳水化合物易于消化、吸收，適量攝取有助于補充能量、增加肝糖原儲備和保護肝細胞，每日以攝入300～500g為宜。其來源應以復合糖類為主，適當減少簡單糖類的攝入，尤其是合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應加以限制。(4)關注碳水化合物的質與量：膳食纖維能增加膽鹽排泄，抑制膽固醇的吸收，吸附腸道內的膽汁酸，改善膽固醇代謝，具有利膽作用，減少膽結石形成的機會。同時又能刺激腸蠕動，減少膽汁酸的吸收，加速腸道內產(chǎn)生的吲哚、糞臭素等有害物質的排泄，防止膽囊炎發(fā)作。宜適當增加膳食纖維的攝入，多選用含膳食纖維豐富的食品。(5)充足的維生素：維生素A能防止膽結石的形成，有助于膽管上皮細胞的生長和病變膽道的恢復，大量補充對膽道病恢復有利。維生素K對內臟平滑肌具有解痙鎮(zhèn)痛作用，對于緩解膽道痙攣和膽絞痛具有良好的效果。B族維生素和維生素C、維生素E也與膽道疾患的恢復密切相關，應予以充分補給。

(6)大量飲水：多飲水及飲料可以起到稀釋膽汁、加速膽汁排泄、防止膽汁淤積的作用，有利于膽道疾患的恢復。每日飲水量以1000～1500ml為宜。

(7)少量多餐、定時定量，注意烹調方法的選擇：少量進食可減少消化道負擔，多餐能促進膽汁分泌，保持膽道通暢，防止膽汁淤積，有利于膽道疾患的恢復，根據(jù)病情每日可進餐5～7次。烹調時宜采用蒸、煮、汆、燴、燉等，禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等烹調方式。營養(yǎng)治療實施方案1、腸外營養(yǎng)

急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作時為使膽囊得到充分休息，宜暫時禁食，所需營養(yǎng)由靜脈途徑予以補充。2、腸內營養(yǎng)

1）食譜的制定隨著病情的好轉，可逐漸減少胃腸外營養(yǎng)并調配經(jīng)口進食的種類與數(shù)量，順序為：清流食→低脂肪、低膽固醇、高碳水化合物流食→低脂半流食→低脂軟飯。宜用食物急性期過后可先予清流食，如米湯、沖米粉、沖藕粉、杏仁茶、果汁等；病情好轉后可對飲食逐漸調整?？蛇x用糧食類（尤其以粗糧為好）、大豆制品、新鮮的水果和蔬菜、魚蝦類、畜禽的瘦肉等。圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海洋植物等具有降脂作用的食物宜多選。

忌用或少用食物：①禁用高脂肪食物，如肥肉、動物油、油煎和油炸食品；②禁用高膽固醇食物，如動物腦、肝臟、腎臟、魚子、蟹黃等；③禁用過酸食品，如山楂、楊梅、酸棗等，以免誘發(fā)膽絞痛；④限制烹調用油；⑤少用刺激性食品和調味品，如辣椒、咖喱粉、胡椒、芥末和濃的咖啡等；⑥產(chǎn)氣食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、炒黃豆、牛奶等。（三）胰腺炎胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分為急性及慢性二種。急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指多種原因導致胰腺內胰酶被激活所引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，是臨床常見的急腹癥之一。按照胰腺受損的程度可分為輕癥急性胰腺炎（急性水腫型）和重癥急性胰腺炎（急性壞死型）兩種。

急性胰腺炎急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。1.膽石癥與膽道疾病急性胰腺炎可由膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等引起，其中膽石癥最為常見。2.大量飲酒與暴飲暴食乙醇中毒引起的急性胰腺炎在西方國家多見，其機制為：①酒精通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與膽囊收縮素分泌增加，從而促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，導致胰液排出受阻；③長期酗酒者胰液內蛋白含量增加，容易沉淀形成蛋白栓，導致胰液排出不暢。3.胰管阻塞

胰管結石或胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。4.內分泌與代謝障礙

任何原因引起的高鈣血癥和高脂血癥均可引起急性胰腺炎。此外，妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥等也可偶發(fā)。5.感染如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等。急性胰腺炎主要臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎起病急，常于飽餐、高脂肪餐或大量飲酒后發(fā)生。1.常見的癥狀為：①突然發(fā)生的中上腹疼痛：可為鈍痛、刀割樣痛、絞痛等，呈持續(xù)性伴有陣發(fā)性加劇，并且不能用一般的胃腸解痙藥物所緩解，可向腰背部呈帶狀放射；②惡心、嘔吐與腹脹，且嘔吐后腹痛并不減輕；③多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱；④低血壓或休克；⑤水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，患者多伴有不同程度的脫水、低血鉀和代謝性堿中毒。

急性胰腺炎主要臨床癥狀

2.常見的體征輕癥者腹部體征不明顯，可有腹脹、腸鳴音減弱，無肌緊張和反跳痛。重癥者，可見上腹壓痛、肌緊張、反跳痛和腸鳴音明顯減弱或消失、腹脹、腹水等。此外，實驗室檢測可見血、尿淀粉酶增高。慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）是由于各種不同原因，其中以膽道疾病和嗜酒為主要病因引起的慢性進行性炎癥反應，是胰腺分泌的多種消化酶對胰腺及其周圍組織“自身消化”的過程。慢性胰腺炎病因1.慢性酒精中毒本病在西方國家70%～80%與長期嗜酒有關，其中乙醇攝入量及時間與其發(fā)病率密切相關。我國近年來由酒精因素引起的慢性胰腺炎也呈上升趨勢，并成為主要因素之一。一項不同地區(qū)多家醫(yī)院的回顧性研究薈萃分析結果顯示35.9%與飲酒有關。2.膽道系統(tǒng)疾病在我國，膽道疾病的長期存在仍為本病的主要危險因素，二者并發(fā)的比例為33.9%。在各種膽道疾病中以膽囊結石最為多見