糖尿病患者護理查房主講人：xxx主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)糖尿病的定義

糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變，無法治愈。糖尿病的類型1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。2型糖尿病胰島素是人體胰腺B細胞分泌的身體內唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進葡萄糖的吸收、轉化、利用發(fā)生了抵抗。臨床表現(xiàn)1．多飲、多尿、多食和消瘦嚴重高血糖時出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2．疲乏無力，肥胖多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。皮膚搔癢多飲多食多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢檢查血糖：是診斷糖尿病的唯一標準。明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者需要兩次異常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗。尿糖：常為陽性。血糖濃度超過腎糖閾時尿糖陽性。尿糖測定不作為診斷標準。尿酮體：酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。糖基化血紅蛋白（HbA1c）：葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產物。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標。檢查糖化血清蛋白：是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。血清胰島素和C肽水平：反映胰島β細胞的儲備功能。血脂：糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。免疫指標：胰島細胞抗體，胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標。尿白蛋白排泄量，放免或酶聯(lián)方法：可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。2010ADA糖尿病診斷標準糖化血紅蛋白A1c≥6.5%?？崭寡荈PG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內無熱量攝入?？诜悄土吭囼灂r2h血糖≥11.1mmol/l。在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l。在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1~3。糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。

糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。

糖尿病酮癥酸中毒主要癥狀糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥

心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。

糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。

糖尿病眼?。罕憩F(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴重者導致失明。

糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。神經病變：表現(xiàn)為肢端感覺異常、肢體疼痛等。

感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。治療目前尚無根治糖尿病的方法，但可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲食治療，運動治療和藥物治療。（一）一般治療1．教育教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點制定恰當?shù)闹委煼桨浮?．自我監(jiān)測血糖1型糖尿病進行強化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前）。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當減少。治療（二）藥物治療1．口服藥物治療磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應于基礎血糖正常的患者α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者治療（二）藥物治療2．胰島素治療1型糖尿病需要用胰島素治療。非強化治療者每天注射2～3次，強化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經常調整劑量。2型糖尿病口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應為低血糖。治療（三）運動治療增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質量。運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。（四）飲食治療飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。22病史簡介(Caseintroduction)2病史基本情況：姓名：蔡文斌性別：男科室：內分泌病區(qū)

住院號：3030779

民族：漢年齡：50歲入院時間：2016年2月16日床號：21出院日期：2016年2月22日病史陳述者：患者本人主訴：口干多飲多尿2月，加重1周現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，夜尿2-3次，無頭痛頭暈、咳嗽，無夜間呼吸困難，無心悸胸悶，無心前區(qū)疼痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無大小便失禁，無一過性意識不清。1周前，癥狀加重。2.15我院查空腹血糖15.6mmol/L,甘油三酯3.23mmol/L，總膽固醇5.82mmol/L，尿糖4+，糖化血紅蛋白11.1%。病程中患者有視物模糊、手足麻木，伴皮膚瘙癢，自覺雙下肢無力。發(fā)病來睡眠可，大便正常，小便多，夜尿2-3次，體重較前無明顯變化。2病史既往史：有甲肝病史。高血壓病史5年余，最高血壓160/100mmHg，口服纈沙坦治療，血壓控制可。高脂血癥5年。個人史、婚育史等病史無特殊2病史體格檢查：T36.5℃P80次/分R18次/分BP120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，雙眼視物模糊，對光反射遲鈍，心肺（-）心率80次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。?？茩z查：升高170cm,體重70Kg，BMI24.22，腰圍92cm,臀圍96cm,無脛前斑，左右刺痛正常，左右觸溫覺正常，雙側足背動脈搏動存在；雙足皮膚無干燥皸裂。2病史影像學檢查：彩超（肝/膽/胰/脾）：脂肪肝,脾大彩超（腎/輸尿管）：雙腎囊腫實驗室檢查：入院指末血糖：18.3mmol/L腎功能（2-17）:尿a1微球蛋白17.7mmol/L，尿乙酰葡萄糖甘酶56.9u/L,余正常。平均血紅蛋白濃度261g/L，糖化血紅蛋白10.9%D-二聚體0.18mg/L餐后120min血糖12。06mmol/L。肝腎功能電解質：谷氨酰胺轉肽酶118u/L肌酐57umol/L甘油三酯3.01mmol/L糖化白蛋白32.2%3輔助檢查診斷：1.2型糖尿病2.高血壓2級（很高危）3.混合性高脂血癥治療：完善相關檢查，如：頸部血管彩超心臟彩超四肢多普勒血流檢查等飲食管理改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、調節(jié)血脂皮下胰島素注射4診斷及治療22護理診斷與措施(NursingPrecautions)1護理診斷

焦慮與治療對機體的影響和

死亡的威脅有關氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關感染與長期臥床、使用呼吸機有關、無菌操作不當、交叉感染有關清理呼吸道無效與呼吸肌衰竭、氣道分泌物過多、不能有效咳痰、痰液粘稠有關

潛在并發(fā)癥水電解質紊亂、MODS、誤吸、與呼吸機相關胃脹氣等營養(yǎng)失調腸內營養(yǎng)液的攝入不足以滿足機體需要存在問題患者體重恢復正常水平并保持穩(wěn)定，血糖控制良好。使患者了解自己的血糖情況，有意識的控制自己的飲食，運動，藥物或者胰島素的注射，主動定時復查盡可能不發(fā)生感染或發(fā)生感染時能及時發(fā)現(xiàn)和處理。未發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)和處理，學會足部護理的方法，保持皮膚完整性2護理目標與營養(yǎng)師一起根據(jù)端正人的理想體重及工作性質，參照原來的生活習慣等因素，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進餐。孕婦、乳母及伴有肺結核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白質的含量，達1.5g/kg·d左右，兒童糖尿病病人2-4g/kg·d蛋白質，每日總熱量也應相應增加。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。如果發(fā)生低血糖應立即采取措施，并通知醫(yī)生。3護理措施營養(yǎng)失調1）酮癥酸中毒的護理護士應準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。2）低血糖護理當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：有條件應先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖3護理措施并發(fā)癥的護理嚴格執(zhí)行無菌技術操作。定期為病房進行空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內用物及地面。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。指導病員足部保健，如穿寬松棉線襪子，溫水洗腳，穿軟底鞋，注意觀察足部皮膚顏色，溫度和濕度變化。

趾甲前端應剪平銼光，防止其向內生長。穿清潔、干燥、無補丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。保持口腔衛(wèi)生，按時刷牙。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。3護理措施感染的護理向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。介紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監(jiān)測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。向Ⅱ型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。指導使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據(jù)尿糖計算和調整胰島素的劑量。指導病人怎樣預防和緊急處理低血糖。3護理措施知識缺乏評估患者焦慮的原因、程度向患者做好健康教育，配合治療及護理的必要性等。多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。3護理措施心理護理胰島素需置于冰箱內（約5攝氏度）存放，避免受熱、光照和凍結，初次使用遵醫(yī)囑，應從小劑量開始，注射后應按時按量進食，嚴格按說明操作。注射部位選擇與交替：取皮膚松軟部位注射，如上臂外側、臀部、大腿前及外側、腹部（避開臍部及膀胱）均可，低血糖反應：表現(xiàn)為疲乏，強烈饑餓感、頭暈等，嚴重者可引起昏迷甚至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應，除立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注50％葡萄糖40ml，待患者清醒后再讓其進食，以防止再昏迷。4應用胰島素的護理44健康宣教(Healtheducation)生活有規(guī)律，身體情況許可，可進行適當?shù)倪\動，以促進碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量；

注意個人衛(wèi)生，預防感染，糖尿病常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發(fā)癢，也易合并皮膚感染，應定時給予擦身或沐浴，以保持皮膚清潔；應避免襪緊、鞋硬，發(fā)生皮膚破損而致感染。1生活指導合理平衡各營養(yǎng)素的比例：碳水化合物占

50%-65%

，脂肪

20%-35%

，蛋白質

15%-20%

。

定時定量進餐，飲食以清淡為主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物。

蛋白質適量攝入，限制脂肪、膽固醇攝入，增加膳食纖維攝入

；減少酒的攝入，注意維生素、礦物質的供給。2飲食指導運動鍛煉應為低、中等強度的有氧運動，如步行、慢跑、游泳、打太極拳、跳繩等；運動頻度為每周鍛煉3-4次為最適宜，通常于餐后1-3小時之間活動為佳；了解你運動前、中、后的血糖變化，血糖高于14mmol/L，不要運動；隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物，如軟飲料、葡萄干，以備出現(xiàn)低血糖情況下食用鍛煉前多飲水，如果進行激烈長時間運動，應監(jiān)測血糖并注意調整胰島素和口服降糖藥用量運動減體重亦應緩慢進行，每周減重400g為宜。3運動指導幫助患者掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

幫助患者學會血糖監(jiān)測的方法及頻次。

掌握飲食治療的具體措施。

指導患者觀察藥物療效、副作用及掌握其處理方法。

幫助患者學會胰島素注射技術，掌握用藥方案，及常見反應。

預防和識別低血糖反應和酮癥酸中毒的方法及低血糖反應的處理。注意皮膚清潔，預防感染，有炎癥、癰和創(chuàng)傷時要及時治療。

避免精神創(chuàng)傷及過度勞累。定期門診復查，平時外出時注意隨帶糖尿病治療情況卡。4出院指導神經內科癥狀性癲癇患者的護理查房主講人：XXX1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要藥物3健康教育(HealthEducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)1概述癲癇（epilepsy）即俗稱的“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。1概述癥狀性癲癇綜合征：是各種明確或可能的中樞神經系統(tǒng)病變影響結構或功能等，如染色體異常、局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些系統(tǒng)性疾病所致。1概述癥狀性癲癇也叫有明確病因和腦器質性病變的癲癇。這類癲癇是指根據(jù)病史或檢查，癲癇發(fā)作有明確的病因可尋，有限局性或彌散性中樞神經系統(tǒng)病變、相當一部分病人有神經影像學方面的異常所見或有相應的神經系統(tǒng)陽性體征，部分病人還有智力智能的障礙。癲癇病因復雜多樣，包括遺傳因素、腦部疾病、全身或系統(tǒng)性疾病等。遺傳因素遺傳因素是導致癲癇尤其是特發(fā)性癲癇的重要原因。分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，一部分遺傳性癲癇的分子機制為離子通道或相關分子的結構或功能改變。2癲癇的病因腦部疾病先天性腦發(fā)育異常：大腦灰質異位癥、腦穿通畸形、結節(jié)性硬化、腦面血管瘤病等顱腦腫瘤：原發(fā)性或轉移性腫瘤顱內感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲病、腦弓形蟲病等顱腦外傷：產傷、顱內血腫、腦挫裂傷及各種顱腦復合傷等腦血管?。耗X出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死和腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等變性疾病：阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、皮克病等2癲癇的病因全身或系統(tǒng)性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺復蘇后等；代謝性疾病：低血糖、低血鈣、苯丙酮尿癥、尿毒癥等；內分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p退、胰島素瘤等；心血管疾?。喊?斯綜合征、高血壓腦病等；中毒性疾?。河袡C磷中毒、某些重金屬中毒等；其他：如血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、子癇等。2癲癇的病因1.離子通道功能異常目前認為很多人類特發(fā)性癲癇是離子通道病，即有缺陷的基因編碼有缺陷的離子通道蛋白而發(fā)病，其中鈉離子、鉀離子、鈣離子通道與癲癇相關性的研究較為明確。3發(fā)病機制2.神經遞質異常癲癇性放電與神經遞質關系極為密切，正常情況下興奮性與抑制性神經遞質保持平衡狀態(tài)，神經元膜穩(wěn)定。當興奮性神經遞質過多或抑制性遞質過少，都能使興奮與抑制間失衡，使膜不穩(wěn)定并產生癲癇性放電。3發(fā)病機制3.神經膠質細胞異常神經膠質細胞對維持神經元的生存環(huán)境起著重要的作用。當星形膠質細胞對谷氨酸或γ氨基丁酸的攝取能力發(fā)生改變時可導致癲癇發(fā)作。3發(fā)病機制疾病癥狀由于異常放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)復雜多樣。全面強直-陣攣性發(fā)作：以突發(fā)意識喪失和全身強直和抽搐為特征，一次發(fā)作持續(xù)時間一般小于5分鐘，常伴有舌咬傷、尿失禁等，并容易造成窒息等傷害。4臨床表現(xiàn)失神發(fā)作：典型失神表現(xiàn)為突然發(fā)生，動作中止，凝視，叫之不應，可有眨眼，但基本不伴有或伴有輕微的運動癥狀，結束突然。通常持續(xù)5-20秒。強直發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性全身或者雙側肌肉的強烈持續(xù)的收縮，肌肉僵直，使肢體和軀體固定在一定的緊張姿勢，常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，但是一般不超過1分鐘。4臨床表現(xiàn)肌陣攣發(fā)作：是肌肉突發(fā)快速短促的收縮，表現(xiàn)為類似于軀體或者肢體電擊樣抖動，有時可連續(xù)數(shù)次，多出現(xiàn)于覺醒后。可為全身動作，也可以為局部的動作。痙攣：指嬰兒痙攣，表現(xiàn)為突然、短暫的軀干肌和雙側肢體的強直性屈性或者伸性收縮，多表現(xiàn)為發(fā)作性點頭，偶有發(fā)作性后仰。其肌肉收縮的整個過程大約1～3秒，常成簇發(fā)作。4臨床表現(xiàn)失張力發(fā)作：是由于雙側部分或者全身肌肉張力突然喪失，導致不能維持原有的姿勢，出現(xiàn)猝倒、肢體下墜等表現(xiàn)，發(fā)作時間相對短，持續(xù)數(shù)秒至10余秒多見，發(fā)作持續(xù)時間短者多不伴有明顯的意識障礙。單純部分性發(fā)作：發(fā)作時意識清楚，持續(xù)時間數(shù)秒至20余秒，很少超過1分鐘。表現(xiàn)為運動性、感覺性、自主神經性和精神性。4臨床表現(xiàn)復雜部分性發(fā)作：發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙。表現(xiàn)為突然動作停止，兩眼發(fā)直，叫之不應，不跌倒，面色無改變。繼發(fā)全面性發(fā)作：簡單或復雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，最常見繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作。4臨床表現(xiàn)確定是否為癲癇詳細詢問患者本人及其親屬或同事等目擊者,盡可能獲取詳細而完整的發(fā)作史，是準確診斷癲癇的關鍵。腦電圖檢查是診斷癲癇發(fā)作和癲癇的最重要的手段，并且有助于癲癇發(fā)作和癲癇的分類。5診斷2．癲癇發(fā)作的類型主要依據(jù)詳細的病史資料、規(guī)范化的腦電圖檢查，必要時行錄像腦電圖檢測等進行判斷。3．癲癇的病因如頭顱磁共振（MRI）、CT、血糖、血鈣、腦脊液檢查等，以進一步查明病因。5診斷目前癲癇的治療包括藥物治療、手術治療、神經調控治療等。目前對于癲癇的治療主要以藥物治療為主。癲癇患者經過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%的患者可以得到控制，其中50%～60%的患者經過2～5年的治療是可以痊愈的。因此，合理、正規(guī)的抗癲癇藥物治療是關鍵。6治療22病史簡介(Caseintroduction)1基本情況基本情況：姓名：姚愛珍性別：女科室：神經內科

職業(yè)：農民民族：漢年齡：55歲入院時間：2016年6月7日婚姻：已婚病史陳述者：家屬可靠程度：可靠主訴：反復發(fā)作四肢抽搐、意識不清1年，再發(fā)半天。現(xiàn)病史：患者在無明顯誘因下出現(xiàn)四肢抽搐、意識不清，每次約5分鐘，發(fā)作時四肢強直陣攣、雙眼上翻、口吐白沫、唇甲面紫紺伴尿失禁，間歇數(shù)分鐘至十幾分鐘再次發(fā)作肢體抽搐，間歇期神志仍不清，共發(fā)作10余次?；颊咭荒昵俺霈F(xiàn)反復四肢抽搐、神志不清，發(fā)作時牙關緊閉，四肢強直陣攣，抽搐3-5分鐘后停止，漸神志轉清，四肢活動正常，每年發(fā)作2-3次，一直服用抗癲癇藥（丙戊酸鈉緩釋片）治療。既往史：既往2次腦出血病史，有腦梗死病史，后生活不能自理，智能減退，有高血壓病史，服藥治療。余病史無特殊。2病史查體T:36.5℃P86次/分R20次/分BP150/80mmHg患者呼吸音粗，未及干濕羅音，心率90次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，神經系統(tǒng)：神志模糊，雙側瞳孔直徑4.0mm,雙眼無凝視，光反射存在，雙側鼻唇溝對稱，四肢肌張力低，雙側病理征陽性，頸軟，余查體不合作。2病史血常規(guī)：中性粒細胞比率：89.8%，中性粒細胞數(shù)：8.9x10^9/L血生化：甘油三酯6.53mmol/L低密度脂蛋白：4.13mmol/L，鉀3.46mmol/L。3輔助檢查頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)陳舊性出血，顱內多發(fā)性脫髓鞘，雙側基底節(jié)區(qū)及腦干腔梗。入院診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)，癥狀性癲癇腦出血后遺癥高血壓1級很高危4入院診斷診療計劃：完善各項輔助檢查保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰積極抗癲癇治療脫水，腦保護療法，預防電解質紊亂必要時抗感染治療，對癥治療33護理問題與措施(NursingPrecautions)護理問題1護理問題軀體活動障礙有受傷的危險：與癲癇發(fā)作時意識喪失等有關有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失、喉痙攣等有關營養(yǎng)失調有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關吞咽障礙：與癲癇發(fā)作有關。知識缺乏護理措施：生活護理：保持床單位整潔，做好口腔清潔、鼻飼，床上擦浴等生活護理；心理護理：給病人及家屬提供有關疾病、治療及預后的可靠信息，關心尊重病人，多與家屬交談，指導克服焦躁、悲觀情緒；康復干預：指導家屬做肢體康復訓練，保持肢體功能位。2護理措施軀體活動障