外科病人的體液失調(diào)

1整理ppt第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的根本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。2整理ppt一、體液的根本情況1、體液的容量及其分布：容量：占體重的60％〔女性55-60％〕分布：40％-細(xì)胞內(nèi)液〔女性35-40％〕20％-細(xì)胞外液〔體內(nèi)環(huán)境〕15％-組織間液5％-血漿3整理ppt2、體液電解質(zhì)濃度細(xì)胞外液〔以血漿為代表〕Na離子135-145mmol/LK離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/LCa離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10mmol/LP離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇〔TL〕4.5-7.0g/L蛋白質(zhì)〔TR〕60-80g/L葡萄糖〔GS〕3.9-5.6mmol/L×4整理ppt3、體液的滲透壓由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑〔水〕進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。滲透壓為290-310mmol/L滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等，那么滲透壓相等。根據(jù)阿佛加德羅定律：任何一摩爾物質(zhì)具有相同的分子數(shù)6.02×1023個(gè)。相同摩爾濃度的溶液具有相同的顆粒數(shù)，具有相同的滲透壓。5整理ppt目前醫(yī)學(xué)上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，滲透壓相等。體液的滲透壓等于體液各種物質(zhì)的mmol/L相加，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓相等，即為290-310mmol/L。血漿滲透壓的簡(jiǎn)易測(cè)定方法：血漿滲透壓=〔Na++K+〕×2+葡萄糖+BUN6整理ppt4、體液的PH值：PH7.35-7.45當(dāng)[H+]=40nmol/L，PH值為7.47整理ppt二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓的調(diào)節(jié)。下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素〔ADH〕血容量維持和恢復(fù)---腎素---醛固酮〔ADS〕兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而到達(dá)維持體液平衡。8整理ppt三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)

1、

體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、

肺的調(diào)節(jié)目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過(guò)肺排出體外。當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少。9整理ppt

3、腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)固定〔非揮發(fā)性〕酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。酸堿調(diào)節(jié)：Na+-H+交換，排H+；HCO3-再吸收，NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+10整理ppt四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:

1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的根本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的根本要求。11整理ppt第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。12整理ppt一、水和鈉的代謝紊亂

等滲性缺水（急性、混合性）

低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性）

高滲性缺水

（原發(fā)性）病理改變水、電解質(zhì)按比例丟失，滲透壓不變，ADS不變，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)外液基本不變水丟失少于電解質(zhì)，滲透壓下降，血鈉下降，ADS下降，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞外水進(jìn)入胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹水丟失多于電解質(zhì)，滲透壓上升，血鈉增高，ADS上升，ADH上升，排鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)水流出胞外，細(xì)胞缺水13整理ppt

等滲性缺水

低滲性缺水

高滲性缺水病因體液在短期內(nèi)大量丟失；補(bǔ)液量不足體液持續(xù)、慢性丟失；補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉均不足攝入量不足；排水過(guò)多臨床表現(xiàn)缺水一般表現(xiàn)，口渴不明顯，血容量不足，容易發(fā)生休克，并易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。缺水一般表現(xiàn)不明顯，無(wú)口渴，神志淡漠，軟弱無(wú)力，起立性昏倒，早期血容量不足，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。缺水一般表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重口渴，燥動(dòng)不安，血容量不足早期不明顯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。14整理ppt

等滲性缺水

低滲性缺水

高滲性缺水臨床實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉135-150mmol/L，血液濃縮，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分為：1、輕度缺水（缺水量為體重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉小于135mmol/L，血液濃縮明顯，小便量少，比重低小于1.010，尿中低鈉或無(wú)鈉。按缺鈉程度可分為：1、輕度缺鈉（血鈉130-135，缺鈉0.5g每公斤體重）2、中度缺鈉（血鈉120-130，缺鈉0.5-0.75g/Kg）3、重度缺水（血鈉小于120，缺鈉0.75-1.2g/Kg）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉大于150mmol/L，血液濃縮，小便量少比重高大于1.030，尿中高鈉。按缺水程度可分為：1、輕度缺水（缺水量為體重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）15整理ppt

等滲性缺水

低滲性缺水

高滲性缺水診斷要點(diǎn)有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺水程度補(bǔ)等滲液（等張液）1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺鈉程度或公式計(jì)算補(bǔ)高滲液（高張液）1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺水程度或公式計(jì)算補(bǔ)低滲液（低張液）16整理ppt

等滲性缺水

低滲性缺水高滲性缺水治療按程度的1％補(bǔ)充500ml/日或輕度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液體：生理鹽水林格氏液平衡液公式：缺鈉（mmol）=（血鈉正常值-血鈉測(cè)得值）×Kg×0.6程度：輕度：130-135mmol/l

補(bǔ)鈉0.5g/kg中度：120-130mmol/l

補(bǔ)鈉0.5-0.75g/kg重度：〈120mmol/l

補(bǔ)鈉0.75-1.25g/kg液體：生理鹽水、林格氏液、平衡液、5％NaCL（高滲）

按程度的1％補(bǔ)充500ml/Kg或輕度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液體：4.5％NaCL5％-10％GS17整理ppt說(shuō)明：1、輸液總量=生理需要量+已喪失量+繼續(xù)喪失量；〔1〕生理需要量是患者在安靜、休息狀態(tài)下必須的液體量；計(jì)算公式：生理需要量〔ml〕=〔〈10Kg×100〕+〔11-20Kg×50〕+〔〉21Kg×20〕兒童每100ml含NaCL3mmol〔相當(dāng)于生理鹽水20ml〕，含KCL2mmol〔相當(dāng)于10％KCL1.5ml〕成人含NaCL4.5g〔相當(dāng)于生理鹽水500ml〕，含KCL3g〔相當(dāng)于10％KCL30ml〕

18整理ppt〔2〕已喪失量是患者發(fā)病起至輸液前喪失的量，一般按脫水程度計(jì)算，也可按公式計(jì)算；〔3〕繼續(xù)喪失量是指患者已輸液治療后再喪失的量，按護(hù)理記錄中的引流物、嘔吐物等實(shí)際計(jì)算。2、輸液的原那么：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。四、水中毒19整理ppt二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，當(dāng)PH值〈7.35，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；當(dāng)PH值〉7.45，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。20整理ppt〔一〕低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：攝入缺乏、排出過(guò)多、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力、心臟受累、低鉀性堿中毒治療：1、補(bǔ)鉀，通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補(bǔ)鉀。21整理ppt2、靜脈補(bǔ)鉀的原那么：〔1〕量不宜過(guò)多，每日3-6gKCL；〔2〕濃度不宜過(guò)高，0.3％；〔3〕速度不宜過(guò)快，80滴/分，每小時(shí)不超過(guò)20mmol；〔4〕補(bǔ)鉀不宜過(guò)急，宜在3-5天內(nèi)分次補(bǔ)足；〔5〕無(wú)尿不補(bǔ)鉀。尿量大于40ml/h。22整理ppt〔二〕高鉀血癥血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L病因：攝入過(guò)多、腎排鉀功能減弱、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，可致心搏驟停。治療：停用含鉀的藥物及溶液、降低血鉀濃度、對(duì)抗心律失常。23整理ppt三、體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大局部〔99％〕以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1％。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這局部鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少。24整理ppt〔一〕低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)治療：糾正原發(fā)病，同時(shí)用10％葡萄糖酸鈣10-20ml或5％氯化鈣10ml靜注，以緩解病癥?！捕掣哜}血癥：高于2.75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。25整理ppt第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)26整理ppt

體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證。在物質(zhì)代謝過(guò)程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，那么平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過(guò)代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍。如HCO3-減少，引起PH增高，機(jī)體會(huì)增加排出CO2，使PCO2下降。

27整理ppt體液PH值的計(jì)算方法〔Hendreson-Hasselbach方程式〕任何一種溶液都有其PH，通過(guò)物質(zhì)作用定律：物質(zhì)反響速度與反響物的濃度的乘積成正比。例：HA-----H++A-K1[HA]-----K2[H+][A-][H+]=K1[HA]/K2[A-]K1/K2=K〔電離常數(shù)〕[H+]=K[HA]/[A-]兩邊都取-log-log[H+]=-logK-log[HA]/[A-]PH=PK+log[HA]/[A-]28整理ppt

將方程式代入到體液中計(jì)算體液的PHH2CO3-----H++HCO3-PH=PK+log[HCO3-]/[H2CO3]PK=6.1[HCO3-]=24mmol/l[H2CO3]=1.2mmol/lPH=6.1+log24/1.2=7.429整理pptH2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血?dú)夥治隹芍苯訙y(cè)出PCO2〔二氧化碳分壓〕，正常值為35-45mmHg，而CO2溶解系數(shù)為0.03。PCO2×0.03=H2CO3PH=6.1+log[HCO3-]/PCO2×0.03從公式上可見(jiàn)，PH、HCO3-和PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡失調(diào)三大根本要素，而決定PH的只有HCO3-和PCO2的改變。30整理ppt臨床上將HCO3-增多或減少造成PH改變，稱為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO2增多或減少造成PH改變，稱為呼吸性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒代謝性堿中毒↓HCO3-↑-------------------------↑PCO2×0.03↓呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒以上4種根本酸堿平衡失調(diào)，稱為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)。

31整理ppt

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒病理HCO3-↓

，PH<7.35，代償PCO2↓，HCO3-↓1mmol/l,PCO2↓1-1.3mmHg，下降極限15mmHg.腎排H+，保HCO3-

。HCO3-↑

，PH>7.45，代償PCO2↑，HCO3-↑

1mmol/l,PCO2↑0.5-1mmHg，下降極限56mmHg.腎排HCO3-

，保H+

。病因HCO3-丟失過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多腎功能不全排H+障礙酸性物質(zhì)排出過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀、利尿藥物32整理ppt

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒臨床大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不敏感呼吸淺而慢精神狀態(tài)低鉀、低鈣、低氯血癥診斷有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降，BE↓〈-3，TCO2小于50Vol%(22mmol/l)有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，BE↑〉3，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)33整理ppt

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒治療1、病因治療2、補(bǔ)充血容量糾正休克3、當(dāng)HCO3-小于16mmol/l應(yīng)使用堿性物質(zhì)：HCO3-需要量=[HCO3-正常值-HCO3-測(cè)量值]×公斤體重×0.45％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值-CO2CP測(cè)量值）/2.24×公斤體重×0.51、病因治療2、補(bǔ)充生理鹽水補(bǔ)充Cl-3、使用酸性物質(zhì)，鹽酸精氨酸，補(bǔ)充Cl-

、H+

4、補(bǔ)鉀5、嚴(yán)重堿中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考慮補(bǔ)HCl：HCl需要量=[HCO3-測(cè)量值-HCO3-正常值]×公斤體重×0.2

34整理ppt

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒病理排功能障礙，血PCO2↑，PH下降，稱為高碳酸血癥。代償：急性PCO2↑1mmHg,HCO3-↑0.1mmol/l,極限為18mmol/l慢性PCO2↑1mmHg，HCO3-↑0.3mmol/l極限為40mmol/l由于通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多，PCO2下降，PH上升，稱為低碳酸血癥、代償：PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,極限為18mmol/l病因急性：呼衰、氣管阻塞氣胸、麻醉意外慢性：肺功能障礙、肺器質(zhì)性病變損傷、發(fā)熱、疼痛、腦外傷等35整理ppt

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒臨床胸悶、呼吸困難、燥動(dòng)不安、缺氧（血壓下降、昏迷、腦水腫）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau陽(yáng)性低鉀、低鈣表現(xiàn)診斷治療有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg

病因治療改善通氣功能有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg病因治療盡