工傷事故賠償協(xié)議書范本_第1頁
工傷事故賠償協(xié)議書范本_第2頁
工傷事故賠償協(xié)議書范本_第3頁
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文檔簡介

第頁共頁工傷事故賠償協(xié)議書范本甲方：（用人單位名稱）乙方：（勞動者姓名）丙方：（勞動監(jiān)察部門名稱）鑒于乙方在甲方公司內(nèi)發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方的權(quán)益及糾紛，經(jīng)甲方、乙方與丙方三方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議。一、事故經(jīng)過1.事故發(fā)生時間：（填寫具體的日期和時間）2.事故發(fā)生地點：（填寫具體的地點）3.事故原因：（簡要描述事故發(fā)生的原因）4.事故性質(zhì)：（描述事故性質(zhì)，如工傷、職業(yè)病等）二、責任認定根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲方、乙方與丙方協(xié)商一致，就該工傷事故的責任認定如下：1.甲方在事故中承擔主要責任。甲方未能提供安全的工作環(huán)境和必要的防護設(shè)施，導(dǎo)致乙方發(fā)生工傷事故。2.乙方無過錯。乙方嚴格按照安全操作規(guī)范進行工作，并未造成事故的發(fā)生。三、賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費用甲方同意承擔乙方因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括但不限于門診治療、住院治療、手術(shù)費、藥品費等實際發(fā)生的醫(yī)療費用。乙方應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療費用的有效發(fā)票和收據(jù)，甲方按照國家醫(yī)療費用支付標準予以支付。2.工傷津貼甲方同意按照國家規(guī)定的工傷津貼標準支付乙方的工傷津貼，期限為乙方傷病期間。工傷津貼按月支付，不得少于國家規(guī)定的最低工資標準。3.一次性傷殘補助金根據(jù)乙方的殘疾程度，甲方同意一次性支付相應(yīng)的傷殘補助金。乙方的傷殘程度由當?shù)貏趧颖O(jiān)察部門鑒定。四、協(xié)議的履行1.甲方承諾根據(jù)本協(xié)議的約定及時支付乙方的各項賠償款項。2.乙方承諾提供真實的醫(yī)療費用相關(guān)憑證，并協(xié)助勞動監(jiān)察部門進行傷殘鑒定工作。五、爭議解決本協(xié)議如產(chǎn)生任何爭議，甲方、乙方同意先友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能達成一致，任何一方可向勞動監(jiān)察部門申請調(diào)解或提起勞動爭議仲裁。六、其他約定（可根據(jù)具體情況補充其他約定，如協(xié)議的生效時間、解除的條件等）本協(xié)議一式三份，甲方、乙方和丙方各持一份，具有同等法律效力。甲方

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