小兒危重癥的評估與早期識別

1整理ppt起病急，變化快，病死率高。無明確的主訴，檢查不配合。需要仔細觀察檢查分析得到結(jié)論。兒科病人特點2整理ppt評估目的護理要求將所有觀察指標(biāo)綜合起來，結(jié)合病情做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷及救治依據(jù)敏銳、細致、系統(tǒng)、連貫、動態(tài)、全面、綜合分析、判斷，有所側(cè)重等特點危重患兒評估目的3整理ppt

護理評估概念

護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正常或異常征象提出問題。細致的觀察系統(tǒng)的檢查4整理ppt護理評估的重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情開展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察5整理ppt及時識別病情的重要性0302

040506

01早期治療為診斷和治療贏得時間預(yù)防病情進一步惡化早期進行較容易的處理降低死亡率降低護理工作量6整理ppt護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急7整理ppt護理評估的方法直接評估護理評估間接評估8整理ppt護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料9整理ppt危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓心臟雜音肺泡呼吸音腸鳴音指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化足背動脈搏動肢體溫度語音震顫痰液震動位置等?；純翰贿m感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關(guān)因素等。10整理ppt循環(huán)系統(tǒng)危重患兒評分檢驗結(jié)果呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)點擊輸入標(biāo)題信息危重患兒評估內(nèi)容11整理ppt循環(huán)系統(tǒng)評估血壓心律心率尿量皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容中心靜脈壓12整理ppt年齡心率新生兒120-140次/分<1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分各年齡小兒心率參考值

嬰幼兒每分鐘小于60次或大于200次，兒童每分鐘小于50次或大于180次屬于臟器功能衰竭的一個評價指標(biāo)。13整理ppt循環(huán)系統(tǒng)評估—心率進食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發(fā)熱、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、腦疝前期等因素有關(guān)。

14整理ppt脈搏和心率、心律的監(jiān)測與觀察脈率異常速脈：見于發(fā)熱、大出血等患者。緩脈：見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等患者。脈律異常間歇脈：在正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇。如每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為二聯(lián)律。如每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，快慢不一，強弱不等，極不規(guī)那么。見于心房纖顫患者。脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘。15整理ppt年齡收縮壓舒張壓新生兒60~70mmHg收縮壓×2/31歲70~80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓各年齡小兒血壓參考值16整理ppt

循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓中心靜脈壓指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。正常值為6~12cmH2O主要決定因素：有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能等17整理ppt循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP↓CVP↓

有效循環(huán)血量不足補充血容量BP↑CVP↑

外周阻力過大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥BP正常CVP↑

容量負荷過重或右心衰竭使用強心藥與利尿劑BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強心藥，升壓藥、輸血BP↓CVP進行性↑

心臟壓塞或嚴重心功能不全使用強心藥，手術(shù)18整理ppt循環(huán)系統(tǒng)評估---皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC19整理ppt循環(huán)系統(tǒng)評估—尿量尿量：是反映病人重要臟器血液灌注的指標(biāo)。正常尿量：新生兒：每小時1-3ml/kg嬰兒：400-500ml/d幼兒：500-600ml/d學(xué)齡前：600-800ml/d學(xué)齡期：800-1400ml/d假設(shè)新生兒尿量每小時＜1.0ml/kg為少尿，每小時＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

20整理ppt呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC呼吸節(jié)律、頻率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困難程度和性質(zhì)，以及體位改變對呼吸的影響，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制21整理ppt皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所嬰兒每分鐘呼吸頻率小于15次或大于90次，兒童小于每分鐘10次或大于每分鐘70次，以上情況，屬于臟器衰竭的表現(xiàn)。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC年齡呼吸頻率新生兒40~50次/分1歲30~40次/分1~3歲25~30次/分4~7歲20~25次/分8~14歲18~20次/分

各年齡小兒呼吸參考值22整理ppt呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC沖動、哭鬧、活動的時候呼吸會增快，安靜時呼吸增快與發(fā)熱、貧血、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病有關(guān)。23整理ppt

呼吸的監(jiān)測與觀察頻率異常呼吸增快：每分鐘超過24次。見于高熱、缺氧等患者。呼吸減慢：每分鐘少于10次。見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。節(jié)律異常潮式呼吸〔陳-施呼吸〕：是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒等。間斷呼吸〔畢奧呼吸〕：是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞衰竭患者。深度異常深度呼吸〔庫斯莫呼吸〕：多見于代謝性酸中毒患者。浮淺呼吸：淺表不規(guī)那么的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死患者。24整理ppt呼吸的監(jiān)測與觀察異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有梗阻者，呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。緊促式呼吸：呼吸運動淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折、疼痛。深淺不規(guī)那么呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭，腦膜炎。點頭式呼吸：吸氣時，下頦向上移動，而在呼氣時下頦重返原位，見于病情危重。陳施式呼吸：潮式呼吸見于左心衰，顱壓增高，中毒庫式呼吸：酸中毒、過度通氣25整理ppt呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于上呼吸道梗阻時氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇?、受壓〔甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動脈瘤壓迫〕吸氣時間延長，出現(xiàn)三凹征。呼吸的監(jiān)測與觀察26整理ppt呼吸困難呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道梗阻時。呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音，多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性毛細支氣管炎、混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸快而表淺。多見于肺部感染。呼吸的監(jiān)測與觀察27整理ppt顱內(nèi)壓瞳孔意識點擊輸入標(biāo)題信息神經(jīng)系統(tǒng)評估28整理ppt格拉斯哥昏迷評分表〔Glasgow〕正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。

29整理ppt瞳孔瞳孔縮小：瞳孔直徑<2mm。<1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪趩岱取捅韧最?、氯丙嗪、有機磷藥物中毒等。單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔散大：瞳孔直徑>５mm。雙側(cè)瞳孔散大：顱腦損傷瀕死狀態(tài)，顛茄類藥物中毒〔阿托品〕、一氧化碳、二氧化碳中毒等。單那么瞳孔散大、固定：提示顱內(nèi)病變〔腦腫瘤、顱內(nèi)出血〕。兩側(cè)瞳孔大小不等：兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反響消失：常見于危重或深昏迷患者

30整理ppt顱內(nèi)壓增高的觀察正常范圍：70—180mmH2o可疑高壓：180—200mmH2o顱高壓：〉200mmH2o臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐：噴射性視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝

31整理ppt檢驗結(jié)果評估

評估內(nèi)容血糖電解質(zhì)血生化血氣分析32整理ppt檢驗結(jié)果評估—血糖血糖監(jiān)測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.9~6.1mmol/L常見于營養(yǎng)不良敗血癥先心患兒常見于糖尿病應(yīng)激狀態(tài)33整理ppt

檢驗結(jié)果評估—電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L。高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L。34整理ppt檢驗結(jié)果評估-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負對數(shù)，正常人動脈血PH值為7.35~7.45。平均7.40，PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。35整理ppt動脈血CO2分壓PaCO2反映血液中CO2濃度，是酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)，是由肺部調(diào)節(jié)的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通氣缺乏，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡過度換氣，CO2呼出過多，見于呼吸性堿中毒。PaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡檢驗結(jié)果評估--血氣分析36整理ppt動脈血氧分壓：是指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力，正常值80~100mmHg輕度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg)重度:PaO2<5.3KPa(40mmHg)PaO2<8.0KPa時可稱之為呼吸衰竭檢驗結(jié)果評估--血氣分析37整理ppt碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是由腎臟調(diào)節(jié)，HCO3-的改變產(chǎn)生代謝性酸堿失衡。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影響，正常值22~27mmol/L檢驗結(jié)果評估--血氣分析38整理ppt跌倒風(fēng)險評分壓瘡評分誤吸/窒息風(fēng)險疼痛評分鎮(zhèn)靜評分(RASS)危重患兒評分點擊輸入標(biāo)題信息Glasgow評分39整理ppt兒科常見急危重癥的早期識別一、休克的識別看：意識：煩躁、萎靡、冷淡—模糊、驚厥、昏迷膚色：發(fā)白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)紺摸：肢體溫度：發(fā)涼、厥冷脈搏:細數(shù)、細弱CRT:延長聽：心率：增快測：血壓和脈壓：脈壓變小、血壓下降尿量：<1ml/kg.h40整理ppt二、小兒呼吸心跳驟停的識別

突發(fā)面色青紫或蒼白，意識喪失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年長兒心率<30次/分，新生兒小于80次/分，脈搏消失，血壓測不出。三、重癥肺炎合并心力衰竭的識別呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。煩躁突然不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴大等。

肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。41整理ppt四、消化道出血的識別病人出現(xiàn)精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、嘔血和便血，皮膚蒼白、四肢冰冷、自述口渴等。五、小兒哮喘加重的識別呼吸困難加重、呼吸明顯增快，紫紺，大汗淋漓，呼氣性呼吸困難煩躁不安，有恐懼感面色蒼白或發(fā)紺、語句不連貫42整理ppt六、小兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的識別“三多〞加重、食欲不振、惡心嘔吐，時有腹痛。呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)。體征：由于失水可見皮膚粘膜枯燥、舌唇櫻桃紅色而干。嚴重者血壓下降、四肢厥冷，反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高或呈低溫。七、腎衰患兒的早期識別發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿43整理ppt八、小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的識別心率過快、過慢。心悸、乏力、頭昏。嚴重的可發(fā)生暈厥、休克、心力衰竭，嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等九、重癥病毒性腦炎的識別精神出現(xiàn)異常，過度興奮或精神萎靡；頻繁抽搐。如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)那么、兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，44整理ppt

小兒急腹癥的識別

一、闌尾炎患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐〔初為反射性嘔吐，后為膽汁性〕、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示：白細胞升高，中性85%以上，C反響蛋白明顯升高。二、急性腸套疊患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，此后有膽汁；晚期為糞渣。血便：起病6—8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。45整理ppt三、小兒腸梗阻①腹痛：起病急，開始輕，漸加重陣發(fā)性，假設(shè)為絞窄性腸梗阻，腹痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。②嘔吐：胃內(nèi)容物——膽汁——糞渣。③腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，地位梗阻，腹脹明顯。④肛門停止排氣排便。⑤腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活潑、亢進，甚至氣過水音，早期無腹肌緊張，無固定壓痛，有血運障礙后可有腹肌緊張、壓痛等。46整理ppt全面、整體的護理觀察與評估從頭到腳的觀察專科疾病觀察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運作情況液體管理47整理ppt危重患兒護理特點病情重病情復(fù)雜多變疾病種