胃癌綜合治療進(jìn)展1整理ppt目錄胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)胃癌的臨床病癥及體征胃癌的診斷和輔助檢查胃癌的治療：外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療胃癌術(shù)后早期腹腔化療晚期胃癌的分子靶向治療2整理ppt胃癌相關(guān)的危險(xiǎn)因數(shù)和保護(hù)因數(shù)環(huán)境因數(shù)：與經(jīng)濟(jì)地位有一定關(guān)系飲食因數(shù)：1〕鹽腌食品2〕蔬菜和水果3〕綠茶4〕吸煙飲酒微生物因素：HP遺傳因素：HNPCC，F(xiàn)AP，E-鈣粘蛋白種系突變肥胖3整理ppt2021全球癌癥新發(fā)及死亡病例數(shù)JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2021,61(2):69-90.45355545新發(fā)98.96萬(wàn)人死亡73.8萬(wàn)人胃癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤4整理ppt中國(guó)腫瘤,2012,21(1)我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率均第二5整理ppt(GLOBOCAN2002,2004)中國(guó)胃癌發(fā)病絕對(duì)數(shù)世界第一6整理ppt18%15%39%27%80.2%-93.7%65.7%23.1%-44.8%<5%Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胃癌各期占比分期5年生存率晚期胃癌占比高且生存率低臨床表現(xiàn)、體征臨床表現(xiàn)：胃癌缺少特異性臨床病癥，早期胃癌常無(wú)病癥。常見(jiàn)的病癥有：上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力等。進(jìn)展期胃癌：梗阻、上消化道出血、穿孔體征：早期或局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征，晚期患者可捫及上腹部包快，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，出現(xiàn)出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥也可出現(xiàn)相應(yīng)體征。8整理ppt胃癌的輔助檢查影像學(xué)檢查：CT、MRI、超聲、X線等，PET-CT和ECT不推薦常規(guī)使用。腹部CT平掃及增強(qiáng)可確定病灶范圍、侵潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腹腔或盆腔種植、臟器轉(zhuǎn)移及結(jié)液情況，是胃癌術(shù)前分期的常規(guī)檢查。MRI建議用于對(duì)CT造影劑過(guò)敏、腎功能不全或CT、B超檢查提示有轉(zhuǎn)移但不明確者。優(yōu)點(diǎn)是：組織分辨率高，可直接顯示胃壁粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。B超對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。PET-CT用于腫瘤定性診斷和確定轉(zhuǎn)移灶的特異性較高，對(duì)于常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶可作為輔助檢查。ECT對(duì)于疑心骨轉(zhuǎn)移的患者可考慮進(jìn)行骨掃描。9整理ppt胃癌輔助檢查

內(nèi)鏡檢查：胃鏡、超聲胃鏡和腹腔鏡。

胃鏡必須檢查手段，可確定腫瘤部位，獲取組織標(biāo)本以明確病理。

超聲胃鏡推薦用于術(shù)前分期，評(píng)價(jià)腫瘤侵潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；對(duì)施行在內(nèi)鏡下行粘膜切除、內(nèi)鏡下粘膜下層切除等微創(chuàng)手術(shù)必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查；可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查：強(qiáng)調(diào)糞便隱血實(shí)驗(yàn)，腫瘤標(biāo)記物。10整理ppt目錄胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)胃癌的臨床病癥及體征胃癌的診斷和輔助檢查胃癌的治療：外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療胃癌術(shù)后早期腹腔化療晚期胃癌的分子靶向治療11整理ppt胃癌的治療治療原那么：綜合治療的原那么根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，有方案、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段如手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，到達(dá)根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量為目的。早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助化療。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃癌采用以藥物為主的綜合治療，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予姑息手術(shù)、放療、介入、射頻等局部治療手段。12整理ppt胃癌的手術(shù)治療根治性手術(shù)：(標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)、非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)〕標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)是以治愈為目的的根本手術(shù)方式，包括至少2/3的胃切除并進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)是根據(jù)腫瘤特性來(lái)調(diào)整胃切除范圍和〔或〕淋巴結(jié)清掃范圍。早期胃癌的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)〔EMR〕、內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)〔ESD〕適用于Tis/T1a腹腔鏡手術(shù)主要用于符合內(nèi)鏡手術(shù)指證但無(wú)法進(jìn)行EMR或ESD的患者，也可考慮用于局部有治療指證的患者〔T1b〕。13整理ppt胃癌的手術(shù)治療流程胃癌M0M1cT1cT2/T3/T4acN0cT4bcN+胃聯(lián)合切除，D2cT1a(M)cT1b(SM)標(biāo)準(zhǔn)胃切除，D2內(nèi)科姑息治療分化型≤2cm,UL(-)分化型≤1.5cm內(nèi)鏡下切除胃切除，D1胃切除，D1+是是否否14整理ppt胃癌的手術(shù)治療胃癌姑息性手術(shù)：胃癌姑息性切除術(shù)〔穿孔、出血、梗阻并發(fā)癥〕、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。減瘤手術(shù)：希望通過(guò)減少腫瘤的體積來(lái)延長(zhǎng)生命或延遲癌癥相關(guān)病癥的發(fā)生。至今為止，還沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明胃癌減瘤手術(shù)的療效，因此只能作為臨床試驗(yàn)性治療?，F(xiàn)進(jìn)行中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)REGATTA15整理ppt目錄胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)胃癌的臨床病癥及體征胃癌的診斷和輔助檢查胃癌的治療：外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療胃癌術(shù)后早期腹腔化療晚期胃癌的分子靶向治療16整理ppt進(jìn)展期胃癌術(shù)后輔助放化療臨床試驗(yàn)病例數(shù)化療方案主要結(jié)論存在問(wèn)題INT-0116試驗(yàn)(2000年）281VS275Ib-Ⅳ（M0）

術(shù)后同步放化療

VS

單純手術(shù)5年無(wú)病生存期19月→30月(P＜0.001）總生存期27月→36月(P=0.005）這個(gè)臨床試驗(yàn)D2根治術(shù)僅占10%，90%為D0及D1術(shù)。對(duì)于已行D2根治術(shù)的患者術(shù)后行輔助放療是否獲益有待進(jìn)一步研究。ARTIST試驗(yàn)

2011.韓國(guó)D2根治術(shù)后XP輔助化療

±放療陰性結(jié)果：不能改善首要終點(diǎn)DFS亞組分析，可改善LN+的患者OhriN.IntJRadiatOncolBiolPhys,2021,86(2):330-5.OhriN,JClinOncol31,2021(suppl;abstr4093).

13Studies，入組跨度1965-2008Meta：ChemoRT/RT改善DFS、OS分層：RT改善LN清掃不徹底、未輔助化療患者的OSOSOSDFS2021Meta分析：輔助放療誰(shuí)會(huì)獲益？18整理ppt單藥化療方案：S-140-60mgBID(4w-2woff)聯(lián)合化療方案：S-140mg/m2BID(2w-1woff)+Oxaliplatin130mg/m2q3w放化療方案：S-140mgBID(2w-1woff-2w)+RT45Gy/5w→Restfor4w

胃/胃食管腺癌≥D2根治

N+Stage

II/IIIArmBArmCArmDArmA單藥化療方案x8周期單藥化療方案x1周期放化療方案單藥化療方案x6周期聯(lián)合化療方案x8周期聯(lián)合化療方案x2周期聯(lián)合化療方案x4周期放化療方案ARTIST-Ⅱ

PEP：DFS1000例2013.1-2016.1

KoreaClinicalTidentifier:NCT01761461DikkenJL.BMCCancer,2011,11:329.CRITICS

PEP：OS

788例

2006.12-2013.12

NetherlandsIb-IVa

GC(nodistantmetastases)AJCC6theditionOngingTrials：ARTIST-Ⅱ/CRITICS19整理ppt胃癌的放射治療指導(dǎo)原那么放療的主要方式：術(shù)前術(shù)后的輔助放〔化〕療、姑息性放療姑息性放療主要針對(duì)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等姑息減癥放療。術(shù)前放療主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期的胃癌，爭(zhēng)取行根治術(shù)。目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)以評(píng)估新輔助放化療的療效：在歐洲主要針對(duì)賁門癌和食管下段癌；在美國(guó)主要針對(duì)胃癌。美國(guó)II期試驗(yàn)報(bào)道了高組織學(xué)完全緩解率〔20%-30%〕，但至今還沒(méi)有實(shí)施隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證新輔助放化療的生存獲益。術(shù)后放療主要針對(duì)未行標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)且淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者、非根治性切除，有腫瘤殘存患者〔R1或R2切除〕。20整理ppt目錄胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)胃癌的臨床病癥及體征胃癌的診斷和輔助檢查胃癌的治療：外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療胃癌術(shù)后早期腹腔化療晚期胃癌的分子靶向治療21整理ppt胃癌的藥物治療化療方式：術(shù)前新輔助化療術(shù)后的輔助化療晚期胃癌的姑息化療胃癌標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)充分考慮患者病期、體力狀況、藥物的不良反響、患者的意愿，防止治療過(guò)度或治療缺乏。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量或方案。22整理ppt進(jìn)展期胃癌新輔助化療-理論依據(jù)可能降低分期，提高手術(shù)切除率早期殺滅遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶評(píng)估原發(fā)腫瘤對(duì)化療的反響，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的制定延遲手術(shù)—出現(xiàn)疾病進(jìn)展，失去根治手術(shù)的時(shí)機(jī)—使可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者免除手術(shù)治療23整理ppt新輔助化療臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么適用對(duì)象：T3-4/Nany/M0，無(wú)化療禁忌癥，PS0-2?；煼桨福哼x用晚期胃癌確實(shí)有效的方案，首選方案應(yīng)是經(jīng)III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)后，在有效性和平安性均勝出的聯(lián)合方案?；熤芷冢盒g(shù)前化療期限已6-8周為宜，2-4周期。給藥途徑：最常用的是全身給藥〔靜脈給藥、口服給藥〕，局部給藥〔介入給藥、腹腔給藥〕不能作為標(biāo)準(zhǔn)給藥途徑。24整理ppt新輔助化療方案選擇-高緩解率研究發(fā)表病例數(shù)緩解率SOX(G-SOX)KHiguchi,etal.2013ASCO-GI33855.7%SP(SPIRITS)WasaburoKoizumi,etal.LancetOncol2008;9:215–2130554%DS(START)YHKimetal.

ESMO201263938.8%EOX(REAL-2)CunninghamD,etal.NEnglJMed.200824447.9%XP(ML17032)Y.-K.Kang,etal.AnnalsofOncol.200816046%IF(V306)M.Dank,etal.AnnalsofOncol.200817037%FLO(German)Al-BatranSE,etal.JClinOncol.200811234.8%41.3%（>65yr）DCF(V325)VanCutsemE,etal.JClinOncol.200622131.8%SummaryofPIIItrials

inAGC25整理ppt胃癌新輔助化療臨床試驗(yàn)病例數(shù)化療方案主要結(jié)論存在問(wèn)題MAGIC試驗(yàn)(2006.英國(guó)）250VS253

ECF×3↓S↓ECF×35年生存率延長(zhǎng)１3％(23%V36%)無(wú)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降34%（HR0.66，P＜0.001）死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25%（HR0.75，P=0.009）這個(gè)臨床試驗(yàn)中D2根治術(shù)的比例為41%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于亞洲標(biāo)準(zhǔn)治療組中僅４２％的患者完成３周期的輔助化療，且34%的患者術(shù)后未接受任何化療FFCD9703試驗(yàn)(2007.法國(guó)）113VS111

FP×2-3↓S↓FP×2-35年生存率延長(zhǎng)１４％

(2４%V3８%)無(wú)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降3５%（HR0.6５，P＝0.0２1）死亡風(fēng)險(xiǎn)下降３１%（HR0.69，Ｐ=０.02）食管胃結(jié)合部占75%(其中低位食管11%，胃食管交界部64%），胃腺癌25%。我國(guó)進(jìn)展期胃癌的特點(diǎn)我國(guó)疾病與醫(yī)療水平現(xiàn)狀：患者分期較晚，腫瘤負(fù)荷大手術(shù)與化療水平地區(qū)差異大適合我國(guó)現(xiàn)狀的新輔助治療模式緩解率高毒性管理相對(duì)簡(jiǎn)單27整理ppt進(jìn)行中的新輔助化療III期研究〔中國(guó)〕方案試驗(yàn)名稱病例數(shù)研究終點(diǎn)XELOX輔助SOX輔助SOX圍手術(shù)期;PhaseIIIStudytoComparePerioperativeChemotherapyofOxaliplatinCombinedWithS-1(SOX)VersusSOXorOxaliplatinWithCapecitabine(XELOX)asPost-operativeChemotherapyinLocallyAdvancedGastricAdenocarcinomaWithD2Dissection(RESOLVEtrial)1059DFSSOX輔助;SOX圍手術(shù)期SOXRegimenasNeoadjuvantChemotherapyforAJCCStageII-IIIGastricCancer(RESONANCEtrial)772DFSSOX圍手術(shù)期;mFOLFOX圍手術(shù)期S-1PlusOxaliplatinComparedWithFluorouracil,LeucovorinCalciumPlusOxaliplatinasPerioperativeChemotherapyforAdvancedGastricCarcinoma(FOCUStrial)583OS28整理ppt進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后輔助化療-理論依據(jù)行標(biāo)準(zhǔn)D2術(shù)后仍有50%以上患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)大根治并不能提高生存率。術(shù)前存在亞臨床微轉(zhuǎn)移灶，常規(guī)檢查方法難以發(fā)現(xiàn)和確定。各期患者淋巴管或血管中可能存在游離的癌細(xì)胞，可發(fā)生淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除后可能刺激殘留的微小病灶癌細(xì)胞生長(zhǎng)。手術(shù)過(guò)程中可能遺留癌細(xì)胞于腹腔內(nèi)或進(jìn)入血流中。29整理ppt胃癌根治術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療適應(yīng)證：〔1〕II-IV期無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌是輔助化療的絕對(duì)適應(yīng)證?！?〕對(duì)于I期患者，IA期胃癌根治術(shù)后不需進(jìn)行輔助化療；1B期胃癌患者如行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)，術(shù)后不需進(jìn)行輔助化療，除非具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素：腫瘤低分化、組織學(xué)分級(jí)高、淋巴管侵潤(rùn)、神經(jīng)系統(tǒng)侵潤(rùn)、年齡小于50歲或手術(shù)不標(biāo)準(zhǔn)〔D0/D1術(shù)式〕。一般來(lái)說(shuō)胃癌術(shù)后是否需要輔助化療主要根據(jù)胃癌臨床病理分期來(lái)決定，同時(shí)需參考患者的身體狀況、手術(shù)方式、合并癥、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素和個(gè)人意愿。30整理ppt胃癌輔助治療3個(gè)不同地區(qū)3種不同治療模式INT-0116

術(shù)后放化療MAGIC

術(shù)前+術(shù)后

三藥聯(lián)合化療ACTS-GC術(shù)后S-1CLASSIC術(shù)后XELOX31整理pptS-1或XELOX輔助化療均顯著提高了

II/III期胃癌患者RFS/DFS和OSACTS-GCCLASSIC

S-1組手術(shù)組XELOX組手術(shù)組3年DFS/RFS72.2%HR0.62

(95%CI:0.50-0.77)59.6%74%HR0.56

(95%CI0·44–0·72)59%3年OS80.1%HR0.68

(95%CI:0.52-0.87)70.1%83%HR0.72

(95%CI0·52–1·00)78%5年DFS/RFS65.4%HR0.653

(95%CI:0.537-0.793)53.1%68%HR0.58

(95%CI0.47–0.72)53%5年OS71.7%HR0.669

(95%CI:0.540-0.828)61.1%78%HR0.66

(95%CI0.51–0.85)69%Bangetal.Lancet2021;379:315-21.2021WCGICA,Abstract#0-0007.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.SasakoMetal.JClinOncol.2021;29(33):4387-93.32整理ppt胃癌根治術(shù)后輔助化療指導(dǎo)意見(jiàn)S-1、XELOX輔助化療均能延遲復(fù)發(fā)，使患者生存獲益S-1不良事件發(fā)生率較低，更平安，易耐受輔助化療方案：根治術(shù)后輔助化療宜早開(kāi)始，一般術(shù)后3周左右，原那么上不超過(guò)1個(gè)月。時(shí)限不少于6個(gè)月，以6-12個(gè)月為宜，不建議超過(guò)12個(gè)月。本卷須知：確定化療方案應(yīng)個(gè)體化，注意平安性、有效性、依從性，可以配合心理治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)支持、中醫(yī)扶正治療聯(lián)合，不主張加用抗癌中藥。33整理ppt術(shù)后早期腹腔熱灌注化療術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)者占多數(shù)〔50%左右〕，特別是侵及漿膜及以外者。腹腔給藥腹腔藥物濃度是血中濃度的10-100倍，腹膜及腹腔內(nèi)臟藥物濃度是靜脈給藥濃度的2.5-8倍,腹腔液藥物峰值及藥時(shí)曲線下面積〔AUC〕均比血漿大。腹腔給藥后藥物由臟層腹膜吸收淋巴道與靜脈入門脈系統(tǒng)至肝臟，門脈高濃度藥物有利于預(yù)防和治療肝轉(zhuǎn)移。腹腔化療殺滅腹腔炎癥細(xì)胞與血小板，減少生長(zhǎng)因子釋放，阻斷對(duì)腫瘤細(xì)胞的增值促進(jìn)作用。加熱療，加溫至41-43℃可使癌細(xì)胞無(wú)氧酵解增加，ATP生成減少，PH值降低；干擾細(xì)胞代謝過(guò)程，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，增加通透性，加強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒作用。腹腔化療時(shí)血藥濃度低，腹腔以外的轉(zhuǎn)移灶作用小，需要與全身化療聯(lián)合應(yīng)用。34整理ppt晚期胃癌化療明確化療目的：改善病癥、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期35整理ppt晚期胃癌一線化療常用藥物研究證實(shí)治療晚期胃癌有效的藥物：

氟尿嘧啶類——5-FU、S-1、卡培他濱

鉑類——順鉑、奧沙利鉑

紫杉類——紫杉醇、多西紫杉醇

拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑——伊立替康

抗腫瘤抗生素——表柔比星

分子靶向藥物——曲妥珠單抗36整理ppt5-FU類藥物是胃癌治療的核心藥物氟脲嘧啶類：S-1、希羅達(dá)、5-FU順鉑〔SP〕奧沙利鉑〔SOX〕紫杉醇〔ST〕多西紫杉醇〔SD〕鉑類紫杉類CPT-11FOLFIRIIRIS37整理ppt1year近年來(lái)新化療藥物一線治療III期研究總結(jié)38整理ppt