提高高危用藥患者中心靜脈置管率主題選定：作為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，靜脈輸液既是一種常見的疾病治療手段，也是營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的工具，更是危重患者搶救的樞紐。靜脈輸液有多種方式，包括靜脈輸液港、中心靜脈輸液和經(jīng)外周靜脈輸液。經(jīng)外周輸液因其方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，是日常護(hù)理常用的手段。但是長(zhǎng)期輸注高滲性藥物、刺激性藥物、發(fā)泡性藥物容易造成靜脈炎、藥液外滲，嚴(yán)重者甚至引起敗血癥、死亡。因此，此類藥物我們歸類為靜脈高危用藥。某院神經(jīng)外科曾發(fā)生一個(gè)案例：一名住院患者由于持續(xù)經(jīng)外周靜脈注射尼莫地平，出現(xiàn)液體外滲、肢體腫脹明顯、局部出現(xiàn)張力性水泡等癥狀。雖然事后經(jīng)過對(duì)癥處理，該患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)，但這給患者帶來的痛苦與潛在的醫(yī)患糾紛是不可忽視的。此案例提示，經(jīng)外周輸注尼莫地平等高危用藥的風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，作為醫(yī)院需要規(guī)范高危用藥的靜脈通路選擇。腦外科患者往往具有腦水腫、腦出血等疾病特點(diǎn)，通常需要大劑量使用甘露醇、尼莫地平、氨基酸等高滲性、高濃度藥物，因此，建議使用中心靜脈置管輸液。護(hù)士要明確高危用藥范疇，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，醫(yī)護(hù)合作共同做好經(jīng)中心靜脈輸注高危用藥重要性的宣教，提高患者及家屬對(duì)中心靜脈置管的依從性?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院調(diào)查分析了20XX年7月85例高危用藥患者。其中，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherallyinsertedcentral簡(jiǎn)稱P1CC)輸液患者為19人，中心靜脈導(dǎo)管(Centralvenouscatheter簡(jiǎn)稱CVC)輸液人數(shù)為27人，高危用藥患者中心靜脈置管率為54.1%。依據(jù)靜脈輸液血管通路選擇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)高危用藥患者、顱腦損傷術(shù)后、腦出血等情況的患者，應(yīng)建議選擇中心靜脈置管。針對(duì)高危用藥患者中心靜脈置管率低的現(xiàn)狀，我們分析未經(jīng)中心靜脈置管輸液的原因，總結(jié)如下：①患者及家屬不知曉中心靜脈置管，責(zé)任護(hù)士宣教不到位；②患者及家屬認(rèn)為中心靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大；③費(fèi)用昂貴，自費(fèi)比例高；④中心靜脈置管穿刺禁忌證多，如D-二聚體高于正常值，體溫高為穿刺禁忌證。為此，我們對(duì)造成高危用藥患者中心靜脈置管率低的主要因素進(jìn)行了魚骨圖分析，并基于人、事、物三方面進(jìn)行原因分析(見圖)。PDCA循環(huán)：P根據(jù)護(hù)理部出臺(tái)的靜脈輸液血管通路選擇臨床路徑，我們自20XX年6月啟動(dòng)“提高高危用藥患者中心靜脈置管率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，咨詢靜脈輸液?？谱o(hù)士，針對(duì)圖所列影響因素制定相應(yīng)對(duì)策，列出質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。數(shù)據(jù)來源：科室統(tǒng)計(jì)高危用藥輸液血管通路的表單記錄。數(shù)據(jù)收集方法：由科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)負(fù)責(zé)人落實(shí)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本量大?。嚎剖宜懈呶Ｓ盟幓颊?。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)期限：20XX年7月至20XX年7月，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)。在次月下旬完成上月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目啟動(dòng)后前三個(gè)月的數(shù)據(jù)需要護(hù)士長(zhǎng)加以驗(yàn)證。D輔導(dǎo)員：組織協(xié)調(diào)各成員，解答年輕護(hù)士的困惑，公正評(píng)價(jià)活動(dòng)過程并使其標(biāo)準(zhǔn)化。咨詢顧問：負(fù)責(zé)科內(nèi)靜脈輸液?？浦R(shí)的培訓(xùn)與考核。圖2PICC穿刺術(shù)流程改進(jìn)前后對(duì)比護(hù)士長(zhǎng)：參與中心靜脈輸液?？浦R(shí)及新技術(shù)的學(xué)習(xí)，組織患者及家屬參與相關(guān)知識(shí)小講座，邀請(qǐng)中心靜脈置管患者家屬與對(duì)中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)存在疑慮的患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面的交流。同時(shí)，聯(lián)系保障部門在病區(qū)走廊設(shè)立中心靜脈置管宣傳欄，發(fā)放PICC導(dǎo)管日常維護(hù)告知書，編寫P1CC風(fēng)險(xiǎn)告知書，列舉經(jīng)外周靜脈輸液高危用藥，制作成口袋小卡片，便于護(hù)士査看。此外，在信息技術(shù)部的支持下.改善HIS和電子病歷系統(tǒng)的功能，增加靜脈輸液?？茣?huì)診內(nèi)容，優(yōu)化P1CC穿刺會(huì)診流程（見圖2）。護(hù)士在護(hù)理電子會(huì)診單上正確填寫患者的相關(guān)信息、會(huì)診要求.收到信息的系統(tǒng)發(fā)送信息，?？谱o(hù)士就會(huì)上門穿刺，無須另行聯(lián)系。C持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)負(fù)責(zé)人統(tǒng)計(jì)每月高危用藥患者的中心靜脈置管率，對(duì)高危用藥患者未行中心靜脈穿刺的原因進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)影響因素變化調(diào)整改進(jìn)措施。以20XX年7月高危用藥患者未行中心靜脈穿刺的原因?yàn)槔孩僭蚍治?0XX年7月高危用藥患者共81人，其中PICC置管人數(shù)為18人，CVC置管人數(shù)為41人，高危用藥患者中的置管率為72.8%0高危用藥患者未行中心靜脈置管的原因由主到次為：費(fèi)用高（36.3%）;舒適度降低（27.3%）；客觀原因（包括D-二聚體高、體溫高無法穿刺）（18.2%）;對(duì)中心靜脈置管不知曉（9.1%）；風(fēng)險(xiǎn)大（9.1%）。通過干預(yù)，“宣教不到位”和“風(fēng)險(xiǎn)大”這兩個(gè)主要因素所占比例大大降低，而“費(fèi)用高”成為主導(dǎo)因素。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，患者住院后對(duì)舒適度的要求提高，中心靜脈置管后舒適度改變及活動(dòng)不便也已成為患者考慮的主要因素之一。②影響因素發(fā)生變化的原因a.醫(yī)保政策PICC置管普及之初，相關(guān)政策不完善。農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)患者報(bào)銷比例為20%，自付比例高，費(fèi)用昂貴。隨著醫(yī)療體制改革，新農(nóng)合報(bào)銷比例上升至40%，患者、家屬的經(jīng)濟(jì)壓力在一定程度上得到了緩解，但對(duì)自費(fèi)患者來說仍是不小的負(fù)擔(dān)，尤其后期維護(hù)是一筆不小的支出。b.穿刺技術(shù)影響2()11年7月至12月，該科368位中心靜脈置管患者中，發(fā)生導(dǎo)管斷裂1例，肝素帽脫落3例，反復(fù)穿刺4例，穿刺側(cè)血栓形成3例，損傷神經(jīng)1例，穿刺點(diǎn)反復(fù)出血3例，導(dǎo)管感染2例，穿刺位置過深8例。隨著超聲引導(dǎo)PICC穿刺技術(shù)的開展，直視血管解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，全程可見，降低了穿刺風(fēng)險(xiǎn)，減少了穿刺并發(fā)癥，提高了病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、惡性腫瘤患者對(duì)PICC穿刺的接納程度。20XX年1月至6月，394例使用中心靜脈置管患者，僅發(fā)生穿刺側(cè)血栓形成1例.穿刺點(diǎn)反復(fù)出血2例.導(dǎo)管感染1例，穿刺并發(fā)癥大大降低。e.護(hù)士年資分布該科20XX年8月至20XX年8月，恰逢工作5~6年護(hù)士生育高峰，使得臨床護(hù)士以工作1~3年的護(hù)士為主。20XX年1月以后高年資護(hù)士重返工作崗位，人力資源配備以工作5年以上護(hù)士為主。護(hù)士臨床照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、溝通能力、責(zé)任感整體上升，有主動(dòng)選擇輸液工具的意識(shí)，重視對(duì)高危用藥患者的健康宣教，極大地提高了，患者中心靜脈置管的依從性。d.跨部門合作提交對(duì)中心靜脈穿刺有需求的病種，在麻醉科備案。手術(shù)日責(zé)任護(hù)士需評(píng)估患者有無術(shù)中穿刺中心靜脈的必要性，有此需求者即在手術(shù)交接單上填寫“請(qǐng)協(xié)助穿CVC”，醫(yī)護(hù)共同合作提高術(shù)中中心靜脈穿刺置管率。e.疾病種類改變根據(jù)疾病亞?？频拈_展，神經(jīng)外科二病區(qū)自20XX年10月從腦外傷病區(qū)逐步轉(zhuǎn)向以收治腦腫瘤及腦血管疾病為主的?？撇》浚▓D5）。分析中發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者術(shù)前一般不需要靜脈輸液，待術(shù)日短，往往選擇術(shù)中中心靜脈置管。行介入治療的腦血管病患者因治療中未行中心靜脈置管，治療后往往以“不舒適、怕痛、活動(dòng)不便、快出院了”為由拒絕中心靜脈置管，對(duì)這類人群需加強(qiáng)關(guān)注。③質(zhì)量改進(jìn)成效經(jīng)過綜合干預(yù)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，我們“提高高危用藥患者中心靜脈置管率”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目獲得顯著成效，指標(biāo)控制在目標(biāo)值（＞70%）以上，高于多家三甲醫(yī)院使用發(fā)泡性、刺激性藥物患者中心靜脈輸液率的平均水平。其中20XX年12月，高危用藥患者的中心靜脈置管率高達(dá)80%。20XX年7月至20XX年7月，我們對(duì)高危用藥患者中心靜脈置管率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果如圖所示：如上圖所示，實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，成果趨于穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生參與宣教的效果優(yōu)于護(hù)士。由此可增加醫(yī)護(hù)合作，引導(dǎo)醫(yī)生在患者宣教過程中占主導(dǎo)地位，告知正確選擇輸液血管通路的重要性。但是護(hù)士的自身知識(shí)及宣教的主動(dòng)性仍是不可或缺的重要因素。自從開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以來，提高了高危用藥患者中心靜脈置管率，降低了輸液并發(fā)癥，患者及護(hù)士滿意度得到提高。對(duì)此，各部門給予了充分的支持與肯定。20XX年1月，護(hù)理部修訂《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐指南》，明確不同藥物對(duì)靜脈的影響，完善不同疾病、不同藥物對(duì)靜脈輸液血管通道選擇的臨床護(hù)理路徑，并指出高危用藥＞3天必須使用PICC或CVC，此外還規(guī)范了導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)。靜脈輸液?？谱o(hù)士需每月抽查病區(qū)靜脈輸液不合格率。病區(qū)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)負(fù)責(zé)人應(yīng)持續(xù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，堅(jiān)持“多管齊下”的綜合干預(yù)（培訓(xùn)教育、信息化手段、流程管理、表單管理、績(jī)效管理和不良事件管理）。進(jìn)一步的改善空間主要在于：1.目前預(yù)約CVC穿刺流程煩瑣，需醫(yī)生陪同前往麻