上消化道大出血

一、概述1.定義：上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。大量出血是指數小時內失血量超過1000ML或循環(huán)血量的20%。五說教學過程二、分類根據出血量分：1.急性大出血2.慢性顯性出血：嘔血和黑便，無循環(huán)障礙3.慢性隱性出血：肉眼無黑便，糞便隱血試驗陽性三、病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病上胃腸道疾病

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等。空腸疾?。何改c吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病。門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化：各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織病結節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。四、臨床表現

上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血胃癌引起的出血急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張

消化性潰瘍胃底食道靜脈曲張破裂出血1、嘔血、黑便：是上消化道出血的特征性表現，出血部位在幽門以下者，可進表現為黑便，幽門以上者，往往伴有嘔血。

2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血量和失血速度決定循環(huán)衰竭的程度

⑴起初表現:頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg進入休克狀態(tài)3、發(fā)熱發(fā)熱T<38.5℃，3～5d氮質血癥腸源性：尿素氮數小時↑，1～2天達高峰貧血早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內網織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)

1.出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現五、出血的評估出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫實驗室檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊檢查方法

1內鏡檢查：在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.

六、輔助檢查2.X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由于某些內鏡醫(yī)師經驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。3.選擇性動脈造影七、護理診斷P1體液不足：與活動性體液丟失、酸堿失衡、液體攝入不足等有關P2活動無耐力：與血容量減少有關P3排便異常：與消化道大量出血、進食減少等有關P4恐懼：與生命、健康受到威脅有關P5潛在并發(fā)癥：窒息八、護理目標1.病人無脫水征，生命體征復正常2.病人活動耐力逐漸恢復3.病人出血停止，大便排泄正常4.病人能描述疾病的癥狀和治療，心理負擔減輕5.病人不發(fā)生窒息護理措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質。限鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。3.口腔和皮膚護理心理護理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。關心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。

大量嘔血與便血的護理1.體位：側臥或仰臥，頭偏向一側保持呼吸道通暢2.及時幫助病人去除污物3.血、輸足量全血，保證輸液通暢。4.病情觀察：神志，生命體征，嘔血與便血情況、皮膚與甲床色澤、肢體溫度、失血性休克癥狀、尿量、生化指標等護理措施一般護理1.休息與體位：絕對臥床休息，注意保暖。平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。必要時給予吸氧。2.飲食：休克、急性大出血或伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者才可進溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。.應用止血藥物的護理1.凝血酶：促進纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，加速血液凝固作用，可采用口服、局部灌注或內鏡下局部噴灑的方法禁止肌注、皮下、靜脈用藥2.配制方法：口服時用不超過37度的溫開水，局部止血時用NACL溶液配制。降低門靜脈壓力的藥物1.血管加壓素：降低門靜脈壓力和血流量，禁用與冠心病，可誘發(fā)心肌梗死。不良反應：頭暈、胸部不適、惡心、面色蒼白、腹痛、腹瀉、滴注不宜過快，避免引起高血壓、心