第十九章抗心律失常藥所導(dǎo)致的心動頻率和節(jié)律的紊亂。緩慢型竇性心動過緩傳導(dǎo)阻滯快速型心動過速過早搏動撲動或顫抖異丙腎上腺素阿托品心律失常是由于沖動起源和沖動傳導(dǎo)異常內(nèi)向電流外向電流Na+電流Ca2+電流瞬時外向鉀電流

(Ito)延遲整流鉀電流〔IK〕內(nèi)向整流鉀電流起搏電流Na+Ca2+交換0相：INa2相：ICa1相：Ito3相：IKs、Ikr、Ikur二、心肌細(xì)胞的分類：根據(jù)其動作電位的特征0相電流速度振幅快反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、希-浦Na+快大慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)、房室結(jié)Ca++慢小快反響細(xì)胞慢反響電活動缺血缺氧三、藥物、靜息膜電位對動作電位的影響〔一〕傳導(dǎo)速度受刺激能夠再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布動作電位的時間，稱為ERP

。反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間?！捕秤行Р粦?yīng)期〔ERP〕：從0相到細(xì)胞接100可開放的鈉通道比例τrecovery：從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制一、折返:指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)行通路折回原處，再次興奮原先已興奮過的心肌。是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一?！惨弧彻δ苄哉鄯担?.單向傳導(dǎo)阻滯2.鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起的折返A(chǔ)BCAAABBBCCC折返形成機(jī)制機(jī)制：1.存在解剖學(xué)環(huán)路〔在竇房結(jié)附近的心

〔二〕解剖性折返：發(fā)生在心臟內(nèi)兩點(diǎn)間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生理特征。房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)行通路，形成房顫、房撲〕2.環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致3.環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位

四、基因缺陷五、心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說

三、后除極：是心肌細(xì)胞在一個動作電位中繼

原因：1.交感神經(jīng)活性增高

二、自律性增高2.低血鉀3.心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張0相除極后所發(fā)生的除極。正常動作電位自律性增高APD提高4相斜率降低閾電位減小最大舒張電位縮短APD自律性增高的四種方式4相交感活性AdcAMP竇房結(jié)細(xì)胞動作電位時程中的參與電流發(fā)生時間發(fā)生原因早后除極EAD2、3復(fù)極相中APD(藥物)、低血鉀遲后除極DAD復(fù)極后的4相胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，如強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣平臺期早后除極鈣超負(fù)荷，可誘發(fā)短暫鈉/鈣交換遲后除極觸發(fā)活動：由后除極引起的異常沖動的發(fā)放。第三節(jié)抗心律失常藥的根本作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的根本作用機(jī)制〔一〕降低自律性1.降低4相斜率2.閾電位上移3.增加靜息膜電位絕對值4.延長APD正常動作電位藥物作用APDb-R(-)鈉、鈣阻滯藥腺苷、AchKATP鉀通道阻滯藥+降低自律性的四種方式〔二〕減少后除極〔三〕消除折返1.改變傳導(dǎo)性2.延長ERP：絕對延長ERP、相對延長ERP、促使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一。減慢傳導(dǎo)速度：單向傳導(dǎo)阻滯

加快傳導(dǎo)速度：消除單向傳導(dǎo)阻滯雙向傳導(dǎo)阻滯IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓二、抗心律失常藥的分類I類：鈉通道阻滯藥Ib類利多卡因、苯妥英鈉Ic類普羅帕酮II類：β腎上腺素拮抗藥普萘洛爾〔復(fù)活時間常數(shù)〕第四節(jié)常用抗心律失常藥一、I類鈉通道阻滯藥〔一〕Ia類奎尼丁〔quinidine〕1.體內(nèi)過程吸收、分布：P.O，F(xiàn)=70-80%，血漿蛋白結(jié)合率=80%，主要分布在組織〔心肌〕中。消除：肝〔羥化物：具有藥理活性〕、腎2.藥理作用對心肌電生理的作用：低濃度時阻滯INa降低異位起搏細(xì)胞的自律性減慢傳導(dǎo)速度延長APD；絕對延長ERP〔激活態(tài)〕、Ikr，較高濃度時可阻滯Iks、Ik1、Ito、ICa(L)?？鼓憠A作用〔低濃度〕延長心房ERP加快房室結(jié)傳導(dǎo)α受體阻斷作用、抑制Ca2+內(nèi)流〔高濃度〕3.臨床應(yīng)用:廣譜4.不良反響胃腸道反響、金雞納反響、過敏反響心臟毒性：見于大劑量或中毒劑量，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速α阻斷作用血壓〔二〕Ib類利多卡因〔lidocaine〕1.體內(nèi)過程：靜脈注射，分布廣泛，在心肌中濃度較高；肝、腎。2.藥理作用：降低自律性縮短APD，相對延長ERP改變傳導(dǎo)速度：高鉀—減慢；低鉀—加快活和失活態(tài)〕，促進(jìn)鉀外流。

對心肌電生理的影響：輕度阻滯INa(激

3.臨床應(yīng)用：窄譜。室性心律失常，如急性心

或受損而發(fā)生局部除極的心肌組織，對鈉通道〔失活態(tài)〕阻滯作用強(qiáng)，而增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)速度的作用。

對正常心肌組織的電生理影響小，而對缺血特點(diǎn)：

對心室肌和浦氏纖維選擇性高不提倡心梗后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因有可能增加患者的死亡率急性心梗的患者，血漿α1酸性糖蛋白濃度增高，與利多卡因的結(jié)合增多，故使用時應(yīng)提高靜點(diǎn)速度，以提高血藥濃度CHF的患者，利多卡因的分布容積和血漿清除率下降，使用時應(yīng)減少利多卡因的劑量肝功能不良者；同時使用可降低肝血流量的藥物如維拉帕米與西咪替丁〔肝藥酶抑制劑〕時，應(yīng)減少利多卡因的劑量本卷須知:4.不良反響CNS：嗜睡、眩暈或沖動不安、感覺異常，心臟毒性：竇性心動過緩、房室阻滯、低甚至驚厥、呼吸抑制。血壓。美西律〔mexiletine〕作為利多卡因的口服替代品，可用于病情不嚴(yán)重時。

中毒所導(dǎo)致的遲后除極,特別是對強(qiáng)心苷中毒后的室性心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷〔三〕Ic類：普羅帕酮(propafenone)明顯阻滯INa通道、弱的b受體阻斷作用和微弱的鈣通道阻滯作用。苯妥英鈉〔phenytoin〕抑制失活態(tài)的鈉通道二、II類β腎上腺素受體拮抗藥普萘洛爾〔propranolol〕1.體內(nèi)過程：口服、F=30%。個體差異大；肝〔T1/2=3-4h〕、腎。2.藥理作用：阻斷心臟上β1受體，抑制交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的If、INa、ICa(L)的增加。

降低自律性：竇房結(jié)、心房、浦氏纖維，尤其在運(yùn)動和情緒沖動時作用明顯

減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)

明顯延長房室結(jié)ERP3.臨床應(yīng)用：室上性、室性心動過速，尤其是交感神經(jīng)興奮性過高引起的竇性心動過速。阿替洛爾〔atenolol〕：對伴有心肌梗死的患者使用后，還可縮小梗死面積，降低死亡率。長效、對β1具有選擇性，可用于伴有糖尿病哮喘的心律失常的患者。三、III類延長APD藥1.體內(nèi)過程：口服、靜注，F(xiàn)=40%，分布廣泛；肝，T1/2=40d，經(jīng)膽汁排出。特點(diǎn)：起效慢、作用持久2.藥理作用：對心肌電生理的作用：阻滯INa、ICa(L)、Ik、Ik1、Ito。部位在竇房結(jié)、房室結(jié)、浦氏纖維。非竟?fàn)幮詀、b受體阻斷作用：心肌抑制、血管擴(kuò)張，對缺血心肌具有保護(hù)作用?？辜谞钕僮饔茫河捎趦烧呋瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相似，可拮抗T3、T4與甲狀腺素受體的結(jié)合。3.臨床應(yīng)用：廣譜4.不良反響胃腸道反響角膜褐色微粒沉著心臟毒性:竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、立即停藥，并用GcS治療。肝肺損害：肝炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化影響甲狀腺功能光敏感反響：面部色素沉著Q-T間期延長四、IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米〔verapamil〕1.體內(nèi)過程：口服、F=10-30%；肝〔代謝產(chǎn)物具有活性〕、腎。T1/2=3-7h延長竇房結(jié)、房室結(jié)APD、ERP，大劑量減慢傳導(dǎo)速度：取消折返降低自律性；取消后除極、觸發(fā)活動2.藥理作用：阻滯ICa(L)、Ikr可延長浦氏纖維APD、ERP。3.臨床應(yīng)用：室上性心律失常，對房室結(jié)折返導(dǎo)致的陣發(fā)性室上性心動過速為首選藥。對缺血或洋地黃中毒引起的室性早搏有效。五、腺苷〔adenosine〕1.藥理作用：阻滯ICa(L)[減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)ERP，減少遲后除極]；沖動腺苷受體[激活K(Ach),降低房室結(jié)自律性]。擴(kuò)張血管；抑制缺血區(qū)鈣內(nèi)流、防止鈣超負(fù)荷，增加能量產(chǎn)生。迅速終止折返性室上性心律失常(伴或不伴預(yù)激綜合征〕；對非房室結(jié)或竇房結(jié)折返性心律失常〔如房撲、房顫、房速、室速〕，腺苷不能使其終止。注意：快速靜注