《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)用主編謝幸/孔北華/段濤第8章異位妊娠授課人：XXXX凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)異位妊娠異位妊娠的發(fā)生部位1.輸卵管壺腹部妊娠2.輸卵管峽部妊娠3.輸卵管傘部妊娠4.輸卵管間質(zhì)部妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠7.卵巢妊娠8.宮頸妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床是常見(jiàn)的急腹癥發(fā)病率：約2～3%

95％為輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見(jiàn)一、輸卵管妊娠輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其它：腫瘤壓迫輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥【病因】（1）輸卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峽部多見(jiàn)（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)：妊娠8～12周壺腹部妊娠多見(jiàn)（3）陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、血腫機(jī)化、組織粘連【病理】輸卵管妊娠破裂示意圖輸卵管妊娠流產(chǎn)示意圖1.輸卵管的特點(diǎn)（4）輸卵管妊娠胚胎停育并吸收（5）繼發(fā)腹腔妊娠繼發(fā)腹腔妊娠示意圖2.子宮的變化：增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)A-S反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增生及分泌反應(yīng)子宮內(nèi)膜病理切片1.癥狀：異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)、腹痛、陰道流血其他癥狀：暈厥、休克、腹部包塊2.體征：一般情況：貧血貌、休克征腹部檢查：壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音盆腔檢查：宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰后穹隆飽滿(mǎn)子宮漂浮感【臨床表現(xiàn)】宮內(nèi)假孕囊子宮外見(jiàn)混合包塊宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊盆腔游離積液子宮外見(jiàn)胎心搏動(dòng)1.超聲檢查典型異位妊娠非典型異位妊娠【診斷】2.hCG測(cè)定3.血清孕酮測(cè)定

血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠血β-hCG≥3500U/L，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，考慮異位妊娠血清孕酮測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)異位妊娠意義不大4.腹腔鏡檢查：

子宮輸卵管妊娠3%～4%的患者因妊娠囊過(guò)小而被漏診更多作為治療手段腹腔鏡檢查5.陰道后穹窿穿刺

穿刺部位：直腸子宮陷凹腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色

不凝血液（將標(biāo)本靜置10分鐘）

陰道后穹窿穿刺6.診斷性刮宮（子宮內(nèi)膜活檢）

刮出物見(jiàn)絨毛：宮內(nèi)妊娠刮出物未見(jiàn)絨毛：有助診斷異位妊娠診斷性刮宮與以下疾病鑒別：流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)【鑒別診斷】鑒別要點(diǎn)：癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克體征：體溫、盆腔檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、β-hCG、B超陰道后穹隆穿刺1.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征（2）手術(shù)類(lèi)型：保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管）根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）（3）手術(shù)方式：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（主要方法）、經(jīng)腹手術(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者異位妊娠有進(jìn)展者（β-hCG>3000U/L、有胎心）隨診不可靠者藥物治療禁忌證、或無(wú)效者

續(xù)性異位妊娠者【治療】保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管）適應(yīng)證：適用于有生育要求婦女方法：傘部妊娠：擠出妊娠產(chǎn)物壺腹部妊娠：切開(kāi)取胚后縫合峽部妊娠：切除患處后斷端吻合注意持續(xù)性異位妊娠根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）適應(yīng)證：適用于無(wú)生育要求者內(nèi)出血并發(fā)休克者輸卵管間質(zhì)部妊娠者2.藥物治療適應(yīng)證：（1）無(wú)藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG<2000U/L

（5）無(wú)明顯內(nèi)出血治療方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治療0.4mg/（kg·d），肌內(nèi)注射，5日

或50mg/m2，肌內(nèi)注射，1日（2）甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)3.期待治療適應(yīng)證：（1）病情穩(wěn)定（2）血β-hCG水平較低（＜1500U/L）（3）血β-hCG呈下降趨勢(shì)卵巢妊娠：發(fā)病率為1/7000～1/50000腹腔妊娠：發(fā)病率約1/10000～1/25000宮頸妊娠：發(fā)病率約1/8600～1/12400二、其他部位妊娠1.卵巢妊娠臨床表現(xiàn)類(lèi)似輸卵