第六章外科休克

二

休克的分類:低血容量性休克;感染性休克;心源性休克;神經(jīng)性休克;過(guò)敏性休克;病理生理：

（一）微循環(huán)的變化：

1、微循環(huán)收縮期：

休克的早期也叫代償期。由于循環(huán)血量減少。反射性引起交感—腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放以及腎素---血管緊張素分泌增加；心率加快心排出量增加。維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。

2.

微循環(huán)擴(kuò)張期：

休克失代償期:因動(dòng)、靜脈短路和直捷通道的開(kāi)放，細(xì)胞處于無(wú)氧代謝狀態(tài)。并因能量不足、乳酸類蓄積使組織胺、緩激肽釋放，使毛前括約肌舒張而后括約肌仍處于收縮狀。大量血液淤滯于毛細(xì)血管網(wǎng)，回心血量進(jìn)一步減少，休克加重。

3.

微循環(huán)衰竭期：

（DIC）彌漫性血管內(nèi)凝血期。酸性環(huán)境中的紅細(xì)胞、血小板成高凝狀態(tài)，極易形成微血栓引起彌漫性血管內(nèi)凝血。此時(shí)，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧和缺乏能量導(dǎo)致溶酶體破裂。使多器官功能受損。

.（二）代謝改變：

1、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒：（1）缺氧使血乳酸濃度升高和乳酸/丙酮酸比值增高?？煞从臣?xì)胞的缺氧狀況（2）PH小于7.2時(shí)，心血管對(duì)兒茶芬胺反映性降低，心跳緩慢排出量減少。

2、能量代謝障礙：

（1）機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)---腎上腺----下丘腦---垂體興奮，兒茶芬胺和腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，抑制蛋白合成并促進(jìn)分解，為機(jī)體提供能量

（2）在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，蛋白質(zhì)特別是具有特殊功能的酶類蛋白質(zhì)被消耗后，不能完成復(fù)雜的生理過(guò)程，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（3）在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)脂肪分解代謝明顯增加，是危重病人獲取能量主要來(lái)源。

(三)炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷：1、炎癥介質(zhì)釋放：

（1）創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過(guò)量的炎性介質(zhì)呈瀑布樣連鎖反應(yīng);如白介素、腫瘤壞死因子、干擾素、一氧化氮等?；钚源x產(chǎn)物可引起脂質(zhì)過(guò)氧化和細(xì)胞膜破壞。

（2）代酸和能量不足使細(xì)胞膜離子泵功能障礙如鈉、鉀、鈣泵失調(diào)。（3）線粒體、溶酶體破壞后可產(chǎn)生心肌抑制因子、緩激肽等毒性因子。（4）線粒體膜破壞后生成血栓素、白三烯等毒性物質(zhì)，使線粒體腫脹、線粒體脊消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。

（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害:

1、肺：由于缺氧，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少或部分肺泡萎陷、不張、水腫。嚴(yán)重者可致急性呼吸郡迫綜合征(ARDS)

2、腎：低血壓等使腎的入球動(dòng)脈痙攣血流量減少，濾過(guò)率下降而少尿。嚴(yán)重時(shí)可以因腎皮質(zhì)缺血壞死，引起急性腎功能衰竭。

3、腦：腦血流量下降致腦缺氧、缺血、酸中毒；引起腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓升高。病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷等。

4、心：因冠狀動(dòng)脈血流減少，致心肌缺血和酸中毒心肌受損、灶性壞死。

5、胃腸道：休克時(shí)腸系膜動(dòng)脈血流量可減少70%。由于胃、腸黏膜缺血性損傷，可引起應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染及腸免疫功能下降。

6、肝：缺血、缺氧破壞了肝的合成與代謝功能。被激活的Kupffer細(xì)胞可釋放炎癥介質(zhì),

解毒和代謝功能下降可致內(nèi)毒素血癥、代謝紊亂和酸中毒。

四、臨床表現(xiàn)：

1、代償期：表現(xiàn)為中樞興奮，精神煩躁不安，四肢發(fā)冷、皮膚蒼白、心率快脈壓小、呼吸加快、尿量減少等。（糾正休克的最佳時(shí)期）

2、抑制期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇和指端發(fā)紺，脈細(xì)速、血壓下降。皮膚、黏膜淤斑或消化道出血,提示DIC期。進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，吸氧后癥狀不改善，應(yīng)考慮ARDS.。

五、診斷：

1、有嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、重度感染、過(guò)敏以及心臟病史。2、臨床表現(xiàn)休克的癥狀及體癥。

3、收縮壓在90MMHg以下，尿少或無(wú)尿

六、休克的監(jiān)測(cè)：

（一）一般監(jiān)測(cè)：

1、精神狀態(tài)---是腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況的反映。

2、皮膚溫度、色澤----是體表灌流的表現(xiàn)。如四肢溫暖、干燥說(shuō)明休克有好轉(zhuǎn)

3、血壓-----是診、治休克的重要指標(biāo)之一，收縮壓小于90MMHg、脈壓小于20MMHg是休克的表現(xiàn)。血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的象征。

4、休克指數(shù)---常用脈率/收縮（MMHg）計(jì)算休克指數(shù)。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克；大于1.0—1.5提示有休克；大于2.0為嚴(yán)重休克。5、尿量----是反映腎血流量的重要指標(biāo)。如尿小于25MI/小時(shí)，說(shuō)明血容量不足。血壓正常尿少比重低，示急性腎衰。尿維持在30MI/小時(shí)以上休克已糾正。

(二）、特殊監(jiān)測(cè)：

1、中心靜脈壓（CVP)代表右心房?jī)?nèi)壓力，可反映血容量和右心功能。正常值5—10cmH2O;低于5cmH2O容量不足；高于15cmH2O心功不全；超過(guò)20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛細(xì)血管楔壓

:（PCWP)

用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):可反映肺靜脈、左心房、和左心室的功能狀態(tài)。PAP正常值（10—22mmHg);

PCWP正常值（6—15mmHg）；

PCWP低于正常說(shuō)明容量不足；高于正常反映左心房壓力增高如急性肺水腫等。

3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)（CI)

CO是心率和每博出量的乘積，成人正常值4----6L/min；單位體表面積的心排出量稱心臟指數(shù)，正常值2.5----3.5L/(min.m2）

4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常值（80-100mmHg）二氧化碳分壓（PaCO2)36----44mmHg。休克時(shí)肺換氣不足，PaCO2明顯升高。超過(guò)45----50mmHg提示肺泡通氣功能障礙。PaO2低于60mmHg，吸純氧無(wú)改善者是ARDS的先兆。

5、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：休克低灌注致無(wú)氧代謝和高乳酸血癥。正常值1---1.5mmoi/L6、DIC的檢測(cè)：（當(dāng)以下檢查中有三項(xiàng)異常并有休克、微血栓及出血傾向，應(yīng)考慮DIC）（1）血小板計(jì)數(shù)低于8x109/L；（2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L，并呈進(jìn)行性下降；（4）血涂片中紅細(xì)胞破碎率超過(guò)2%；（5）3P（血漿、魚(yú)精蛋白、副凝）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

七、休克的治療：（一）一般緊急治療：

1、積極治療引起休克的原發(fā)傷、病:如制動(dòng)、止血、保持呼吸道通暢等。2、頭和軀干抬高20----30度、下肢抬高15---20度的體位。3、及早建立靜脈通道、用藥物維持血壓。早期吸氧、注意保溫。（二）、補(bǔ)充血容量：

1應(yīng)連續(xù)檢測(cè)血壓、尿量、CVP、皮膚溫度以及末梢循環(huán)。

2、積極補(bǔ)充血容量，先晶體后膠體。必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。

3、可采用3%-----7.5%高滲鹽水溶液進(jìn)行休克復(fù)蘇治療。(新觀念有不同看法)

（三）、積極處理原發(fā)?。?/p>

應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)?。喝缈刂苾?nèi)出血、腸壞死切除、消化道穿孔修補(bǔ)和膿腫引流等；

（四）、糾正酸將堿平衡失調(diào)：

1、按寧酸毋堿的處理原則（酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白的分離增加向組織的釋氧，對(duì)復(fù)蘇有利。）早期不主張使用堿性藥物。

2、在改善組織灌注的前提下，適時(shí)而適量的給予堿性藥物。（五）、血管活性藥物的使用：

（在擴(kuò)容的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注如心、腦、腎以及腸道的血供）

1、血管收縮劑：（多巴胺、去甲腎上素、間羥胺等）2、血管擴(kuò)張劑

：（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654—2等）3、強(qiáng)心藥：（多巴酚丁胺、西地蘭等）

（六）、治療DIC改善微循環(huán)：

1、一旦診斷明確可以用肝素治療，一般1.0mg/Kg,每6小時(shí)一次（成人首次10000U（1mg相當(dāng)于125U左右）。2、抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基已酸等。3、抗血小板黏附和聚集的阿撕匹林、潘生丁、小分子右旋糖酐。

.（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：

1皮質(zhì)類固醇主要用于治療感染性休克:（1）阻斷a-受體興奮性，擴(kuò)張血管、降低外周阻力、改善微循環(huán);（2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體防止其破裂;（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量;（4）增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集;（5）促進(jìn)糖異生，將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒;

2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)治療：（1）、使用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)，減少組織分解代謝。（2）、聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺，保護(hù)腸黏膜。

3、其他類藥物：

（1）、鈣通道阻止劑：具有防止鈣離子內(nèi)流，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的作用。（2）、嗎啡類吉抗劑：可改善組織血流灌注和防止細(xì)胞功能失常。（3）、氧自由基清除劑如超氧化物歧化酶，可減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用。

（4）、調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素，以改善微循環(huán)（5）、應(yīng)用三磷酸腺苷—氯化鎂療法;具有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜鈉—鉀泵的作用，防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞功能的效果。第三節(jié)感染性休克

以G-桿菌感染為主并釋放大量?jī)?nèi)毒素如急性腹膜炎、膽道感染、腸絞窄、尿路感染等；內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體結(jié)合，引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎癥介質(zhì)釋放，致全身性炎癥反映綜合征(SIRS).。

1全身性炎癥反映綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫高于38度或低于36度；（2）心率高于90次/分；（3）呼吸高于20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2低于4.3KPa；（4）WBC高于12X109/L或低于4X109/L2感染性休克的臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力）暖休克（高動(dòng)力）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡