心力衰竭六安1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類(lèi)型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和求心衰的定義心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。

內(nèi)科學(xué)第八版

心衰的分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心衰按機(jī)理分收縮性和舒張性流行病學(xué)我國(guó)2003年抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%，發(fā)達(dá)國(guó)家為1～2%，隨年齡增加心衰患病率增加，70歲以上人群患病率達(dá)10%以上。心衰患者4年死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率達(dá)50%冠心病、高血壓為慢性心衰的最主要原因。2005年對(duì)我國(guó)17個(gè)地區(qū)的慢性心衰病因調(diào)查，冠心病占57.1%，高血壓占30.4%CHF的病因和發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）1.初始的心肌損傷缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗死。心肌炎和心肌病

心肌代障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔〖卓夯蚣诇p心臟病。2.心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活可引起心肌重塑3.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）

二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP）C利鈉肽(CNP）評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）4.細(xì)胞因子三、舒張功能不全

1.主動(dòng)舒張功能障礙

2.被動(dòng)舒張功能障礙：心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心室重構(gòu)、順應(yīng)性

心室重構(gòu):是指心室由于心肌損傷或負(fù)荷增加所產(chǎn)生的大小、形狀、室壁厚度和組織結(jié)構(gòu)等一系列變化，是病變修復(fù)和心室整體代償繼發(fā)的病理生理反應(yīng)過(guò)程。順應(yīng)性：心室順應(yīng)性是指單位壓力變化下所能引起的容積改變.C=dv/dp。順應(yīng)性的倒數(shù)為心室僵硬度

心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心衰的類(lèi)型

左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心衰的分期1994A期：前心衰階段，有心衰高危因素（如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等），但尚無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀。

。B期：前臨床心衰階段，已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚LVEF降低，但無(wú)心衰癥狀。C期：臨床心衰階段，器質(zhì)性心臟病，既往或目前有

心力衰竭癥狀。D期：難治性終末期心衰階段，需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰心衰的分級(jí)（NYHA）1928年Ⅰ級(jí)：患者雖患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休 息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲 乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一

般活動(dòng)即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)主觀分級(jí)客觀分期I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘的步行距離：

≤150m為重度心功能不全

150～450m為中度心功能不全

>450m為輕度心功能不全臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)?/p>

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：收縮功能：LVEF≤40%，E∕A≥1.2,左室舒張末期容積增大舒張功能:LVEF≥45%,E∕A≤1.2,左室舒張末期容積不大,左室舒張末壓升高。右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類(lèi)型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA1928）客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素

治療Guidelinedirectedmedical

therapy

指南指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)治療

適度抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，減緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的生物學(xué)治療模式治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重

治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水治療進(jìn)展：利尿劑、ACEI（ARB

）、

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)地高辛三腔起搏器、心臟移植1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25mg，1次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，2次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類(lèi)ACEI注意事項(xiàng)：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷非腎素酶(－)ARB機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類(lèi)似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARB可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見(jiàn)副作用：低血壓、高鉀、BUN

3.醛固酮受體拮抗劑(MRA)

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日4.-阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（α

、β受體阻滯劑）5.強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性，促進(jìn)Ca通道膜蛋白磷酸化，Ca通道激活使Ca內(nèi)流增加,心肌收縮力增強(qiáng)，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。米力農(nóng)用量為：50ug∕kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75ug∕(kg.min)靜脈滴注維持正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類(lèi)藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、

受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺

1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類(lèi)型：擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可使用ARB和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類(lèi)、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類(lèi)均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》

慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心力衰竭分期治療：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂

等因素B期：除A期中的措施外有適應(yīng)癥者使用ACEI

或β受體阻滯C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療按NYHA心功能分級(jí)Ⅰ控制危險(xiǎn)因素：ACEIⅡACEI利尿劑

-B用或不用地高辛ⅢACEI利尿劑

-B地高辛ⅣACEI利尿劑地高辛醛固酮受體拮抗劑病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用

-B舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、

-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑預(yù)防心律失常和猝死1.藥物

-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無(wú)效或因其毒性作用停用、為減少I(mǎi)CD放電時(shí)才考慮應(yīng)用2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級(jí)預(yù)防（有過(guò)室性快速心律失常或不明原因暈厥的低EF慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級(jí)預(yù)防（無(wú)自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過(guò)1年的患者預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療(CRT)——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms，LVET<35%,竇